個(gè)人自愿賠償協(xié)議書（精選3篇）

個(gè)人自愿賠償協(xié)議書 篇1

　　經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)______與________就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方愿一次性賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、精神撫慰金等合計(jì)______元。

　　二、付款時(shí)間及辦法：

　　三、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方內(nèi)部自行安排分配和處理處分，其分配處理處分的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

　　四、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補(bǔ)償費(fèi)用要求。

　　五、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利和義務(wù)。以后因此次賠償事故的結(jié)果和因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

　　六、本協(xié)議簽訂后，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得以任何理由糾纏。如違約的，除由違約方賠償另一方因此造成的損失外，還應(yīng)承擔(dān)違約金______元。

　　七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平合理。

　　八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的法律后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)算完全滿意。

　　九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議。

　　十、本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力，經(jīng)雙方簽字后生效。

　　十一、協(xié)議附件

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　見證人：____________

　　_____年______月______日

個(gè)人自愿賠償協(xié)議書 篇2

　　甲方：________________有限公司

　　委托代理人：_____________

　　乙方：_________________、，系死亡人_______________之父母。

　　乙方_______________供養(yǎng)的全體親屬處理_______________死亡的相關(guān)善后事宜。

　　甲方單位職工_______________年______月______日參加工作，于_________年______月______日______點(diǎn)下班后在宿舍內(nèi)休息因患有_____________疾病，起床后感覺眩暈隨經(jīng)同公司工友送往衡水市第五人民醫(yī)院救治，因病情嚴(yán)重后轉(zhuǎn)到衡水市哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院住院治療，經(jīng)搶救無效死亡。基于上述事實(shí)及相關(guān)的法律規(guī)定，甲、乙雙方自愿放棄工傷認(rèn)定申請(qǐng)，已共同確定_______________為非工傷死亡。_______________于_____________年__________月__________日出生，供養(yǎng)親屬情況：________________

　　父親：________________姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址

　　母親：________________姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址

　　為妥善處理_______________死亡的善后事宜，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)法實(shí)施條例》非因工死亡職工的喪葬補(bǔ)助金為本企業(yè)職工2個(gè)月的平均工資________元、供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金供養(yǎng)人為____人的為本企業(yè)職工____個(gè)月的平均工資_____元。

　　二、甲方以人道主義精神發(fā)展為本，________市第五人民醫(yī)院、______________醫(yī)院關(guān)于_______________的住院救護(hù)費(fèi)______元，停尸費(fèi)_____元由甲方承擔(dān)。除法律規(guī)定之外，甲方另外再一次性補(bǔ)償乙方死亡補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、六個(gè)月的平均工資等費(fèi)用共計(jì)______元整。

　　三、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，本合同自簽訂之日起甲方已履行了補(bǔ)償給付義務(wù)。

　　四、乙方自愿放棄就甲方補(bǔ)償后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。

　　五、乙方補(bǔ)償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬人數(shù)及合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。

　　六、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。

　　七、本協(xié)議的最終解釋權(quán)歸甲方。

　　八、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。

　　甲方：________________(蓋印)

　　委托代理人：________________

　　乙方：________________

　　簽訂時(shí)間：________________

個(gè)人自愿賠償協(xié)議書 篇3

　　賠償請(qǐng)求人_______________ (姓名、住址等基本情況)。

　　(如是法人或其他組織的，應(yīng)寫明賠償請(qǐng)求人名稱、地址;法定代表人的姓名、職務(wù);委托代理人的姓名、地址)

　　賠償義務(wù)機(jī)關(guān)______________(名稱)。

　　法定代表人______________(姓名、職務(wù))。

　　委托代理人______________(姓名、住址等基本情況)。

　　復(fù)議機(jī)關(guān)______________(名稱)。

　　法定代表人______________(姓名、職務(wù))。

　　委托代理人______________(姓名、住址等基本情況)。

　　賠償請(qǐng)求人______________(姓名或我稱)于______________年______________月______________日以______________(申請(qǐng)賠償?shù)陌赣?為由，要求______________(賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱______________(申請(qǐng)賠償?shù)木唧w要求)。______________(賠償義務(wù)機(jī)關(guān)賠償與否，以及賠償情況，復(fù)議機(jī)關(guān)及復(fù)議決定情況)。______________(賠償請(qǐng)求人不服賠償義務(wù)機(jī)關(guān)或者復(fù)議機(jī)關(guān)決定的理由，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)或復(fù)議機(jī)關(guān)逾期未作決定亦應(yīng)寫明，要求本院賠償委員會(huì)作出決定的事項(xiàng)及理由)。

　　賠償委員會(huì)經(jīng)審理查明：______________(敘述賠償義務(wù)機(jī)關(guān)、復(fù)議機(jī)關(guān)確認(rèn)的侵權(quán)事實(shí)，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)和復(fù)議機(jī)關(guān)決定情況、復(fù)議情況，賠償委員會(huì)審查認(rèn)定的事實(shí)及依據(jù))。

　　本院賠償委員會(huì)認(rèn)業(yè)，______________(決定賠償、不予賠償、或者維持原決定、撤銷原決定、變更原決定的理由)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第______________條之規(guī)定，決定如下：

　　(根據(jù)不同情況分別適用以下決定主文)

　　(一)賠償義務(wù)機(jī)關(guān)沒有作出決定的，賠償委員會(huì)經(jīng)審理決定賠償主文

　　______________(寫明賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱、賠償請(qǐng)求人姓名或名稱、賠償方式及賠償數(shù)額)。

　　(二)賠償義務(wù)機(jī)關(guān)沒有作出決定的，賠償委員會(huì)經(jīng)審理決定不予賠償主文

　　對(duì)賠償請(qǐng)求人______________(姓名或名稱)關(guān)于______________(申請(qǐng)的事項(xiàng))的申請(qǐng)予以駁回，不予賠償。

　　(三)維持原復(fù)議決定主文

　　維持______________(賠償義務(wù)機(jī)關(guān)或者復(fù)議機(jī)關(guān)名稱______________(決定的時(shí)間及文號(hào))的決定。

　　(四)撤銷復(fù)議機(jī)關(guān)(賠償義務(wù)機(jī)關(guān))決定，重新作出決定的主文

　　一、撤銷______________賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱______________(決定的時(shí)間及文號(hào))決定和______________(復(fù)議機(jī)關(guān)名稱______________(決定的時(shí)間及文號(hào))的決定。

　　二、______________(寫明賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱、賠償請(qǐng)求人姓名或名稱、賠償方式及賠償數(shù)額)。

　　(五)變更復(fù)議機(jī)關(guān)(賠償義務(wù)機(jī)關(guān))決定的主文

　　一、撤銷______________指出撤銷的原決定的款項(xiàng)或主要內(nèi)容)

　　二、維持______________寫明維持的原決定的款項(xiàng)或主要內(nèi)容)

　　三、______________(寫明變更的款項(xiàng)和內(nèi)容、重新決定賠償?shù)馁r償方式及賠償數(shù)額。賠償義務(wù)機(jī)關(guān)、復(fù)議機(jī)關(guān)已決定賠償并已支取的部分應(yīng)寫明予以扣除)。

　　本決定自收到之日起十五日內(nèi)履行完畢。

　　本決定為發(fā)生法律效力的決定。

　　______________年______________月______________日

　　(院印)