增加注冊(cè)資本補(bǔ)充協(xié)議（精選3篇）
增加注冊(cè)資本補(bǔ)充協(xié)議 篇1
甲方：_________________有限公司(“_________________”或“_________________公司”) 注冊(cè)號(hào)：_________________
乙方(“實(shí)際控制人”)：_________________ 身份證號(hào)碼：_________________
丙方(“增資方”)：_________________ 注冊(cè)號(hào)：_________________
(乙方在本補(bǔ)充協(xié)議中稱(chēng)“實(shí)際控制人”;以上甲方、乙方和丙方在本補(bǔ)充協(xié)議中合稱(chēng)為“各方”;其中每一方或任何一方則稱(chēng)為“一方”，視文義要求而定)
鑒于：
甲方、乙方、丙方及其他公司股東已于_________________年_________________ 月_________________ 日簽署《增資協(xié)議》，約定由丙方以現(xiàn)金 _________________萬(wàn)元人民幣(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“投資金額”)認(rèn)繳公司增資額 元，占_________________增資后注冊(cè)資本 _________________元的_________________ %，其中溢價(jià)部分共計(jì) _________________元計(jì)入公司資本公積(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“本次增資”)。
基于此，為進(jìn)一步明確在本次增資中的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，各方依照中華人民共和國(guó)法律、法規(guī)以及風(fēng)險(xiǎn)投資方面的國(guó)際慣例，本著平等互利、誠(chéng)實(shí)信用的原則，通過(guò)充分協(xié)商達(dá)成本補(bǔ)充協(xié)議，供各方共同遵守：
一、 公司估值、業(yè)績(jī)承諾、現(xiàn)金補(bǔ)償
(二)業(yè)績(jī)承諾
公司及實(shí)際控制人共同承諾：公司_________________年經(jīng)具有證券從業(yè)資格會(huì)計(jì)師事務(wù)所審計(jì)的稅后凈利潤(rùn)(扣除非經(jīng)常性損益)(“_________________年實(shí)際凈利潤(rùn)”)不低于人民幣_(tái)________________萬(wàn)元。
(三)現(xiàn)金補(bǔ)償
若公司_________________年實(shí)際凈利潤(rùn)低于_________________年預(yù)測(cè)稅后凈利潤(rùn)(扣除非經(jīng)常性損益)的_________________%，則丙方有權(quán)按照下述公式要求實(shí)際控制人補(bǔ)償：
補(bǔ)償金額=( _________________萬(wàn)元-_________________年實(shí)際凈利潤(rùn))______ %
二、 股權(quán)回購(gòu)
出現(xiàn)以下情形之一的，丙方有權(quán)要求公司實(shí)際控制人回購(gòu)其持有的公司全部股權(quán)(股份)，回購(gòu)利率按照_________________%的年利率計(jì)算，即回購(gòu)金額為丙方投資金額，丙方投資金額______%投資年限-丙方歷年收到的現(xiàn)金股利(如有)-丙方已經(jīng)獲得的現(xiàn)金補(bǔ)償(如有)：
1)_________________年_________________月_________________日前，公司未在董事會(huì)認(rèn)可的證券交易所上市;
2)公司存在影響改制或上市的實(shí)質(zhì)性障礙;
3)公司、實(shí)際控制人及經(jīng)營(yíng)管理層出現(xiàn)違約行為并致使丙方投資權(quán)益遭受重大損失或可能遭受重大損失。
三、 共同出售權(quán)
若實(shí)際控制人擬將其所持公司股權(quán)(股份)轉(zhuǎn)讓給第三方時(shí)，應(yīng)提前通知丙方，丙方有權(quán)按照實(shí)際控制人及丙方屆時(shí)的各自持股比例共同向第三方出售股權(quán)(股份)。若丙方要求共同出售的，則實(shí)際控制人承諾促成第三方受讓丙方所持部分公司股權(quán)(股份)。
四、 公司治理
公司實(shí)行董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的總經(jīng)理負(fù)責(zé)制。公司應(yīng)與其高級(jí)管理人員，包括公司總經(jīng)理、副總經(jīng)理、財(cái)務(wù)總監(jiān)、董事會(huì)秘書(shū)簽訂相關(guān)協(xié)議，確保該等高級(jí)管理人員在公司完成股票首次公開(kāi)發(fā)行并上市之前不可主動(dòng)離職。
五、 反稀釋條款
(一)在公司完成股票首次公開(kāi)發(fā)行并上市之前，公司如果增加注冊(cè)資本(資本公積轉(zhuǎn)增股本除外)、實(shí)際控制人轉(zhuǎn)讓現(xiàn)有股權(quán)/股份或者引入新的投資者，則實(shí)際控制人承諾每股價(jià)格及PE 倍數(shù)不低于本次增資丙方支付的每股價(jià)格及PE 倍數(shù)，否則實(shí)際控制人應(yīng)以現(xiàn)金方式向丙方補(bǔ)償差額部分。
(二)在如下情形下，公司的增資或股東轉(zhuǎn)讓股權(quán)不受前款的限制：
1、公司實(shí)施員工股權(quán)激勵(lì)計(jì)劃，吸收公司員工成為股東;
2、公司自然人股東將股權(quán)/股份轉(zhuǎn)讓給配偶、父母、子女、孫子女、外孫子女、兄弟姐妹以及對(duì)轉(zhuǎn)讓人承擔(dān)直接撫養(yǎng)或者贍養(yǎng)義務(wù)的撫養(yǎng)人或者贍養(yǎng)人的。
(三)在公司完成股票首次公開(kāi)發(fā)行并上市之前，若公司在未來(lái)融資中給予因增資引進(jìn)的新投資人更優(yōu)于丙方享有的權(quán)利，則該更優(yōu)權(quán)利自動(dòng)適用于丙方。 (四)在公司完成股票首次公開(kāi)發(fā)行并上市之前，實(shí)際控制人出售現(xiàn)有股權(quán)/股份，同等價(jià)格和條件下丙方有優(yōu)先購(gòu)買(mǎi)權(quán)，但因公司發(fā)行上市所需要出售的股份除外。
六、 實(shí)際控制人承諾
實(shí)際控制人承諾和保證如下：
(一)確保在公司及其附屬公司擁有全部與主營(yíng)業(yè)務(wù)相關(guān)之經(jīng)營(yíng)性資產(chǎn)及業(yè)務(wù)。其作為實(shí)際控制人不會(huì)從事與公司主營(yíng)業(yè)務(wù)構(gòu)成競(jìng)爭(zhēng)性的同類(lèi)型業(yè)務(wù)，包括新設(shè)、參股等，實(shí)際控制人直系親屬亦受此限;
(二)若因公司對(duì)外提供擔(dān)保而給公司造成的任何損失，由實(shí)際控制人承擔(dān)。
七、 保密
本補(bǔ)充協(xié)議各方不得將本補(bǔ)充協(xié)議所涉及的部分或全部條款披露給未經(jīng)相關(guān)方同意的第三方，也不能將本補(bǔ)充協(xié)議以任何方式進(jìn)行公布、披露或散布，相關(guān)法律和法規(guī)另有要求的除外。 八、 其他
(一) 本補(bǔ)充協(xié)議第一、二、三條約定，在公司向中國(guó)證監(jiān)會(huì)提交首次公開(kāi)發(fā)行股票并上市申請(qǐng)之日起自動(dòng)中止;如果公司取消上市計(jì)劃(包括公司撤回上市申請(qǐng)材料、上市申請(qǐng)被證監(jiān)會(huì)否決或者因?yàn)槠渌驅(qū)е律鲜猩暾?qǐng)撤回或者被退回的)，則該等條款自動(dòng)追溯性地恢復(fù)生效。
(二) 除非另有規(guī)定，本補(bǔ)充協(xié)議任何一方未能或者延遲行使本補(bǔ)充協(xié)議項(xiàng)下的任何權(quán)利、權(quán)力或者特權(quán)，不應(yīng)視為其對(duì)該項(xiàng)權(quán)利、權(quán)力或者特權(quán)的放棄;任何對(duì)權(quán)利、權(quán)力或者特權(quán)的單獨(dú)或者部分的行使，不應(yīng)視為妨礙其他權(quán)利、權(quán)力或者特權(quán)的行使。
(三) 本補(bǔ)充協(xié)議是《增資協(xié)議》的重要組成部分，與《增資協(xié)議》具有同等法律效力;本補(bǔ)充協(xié)議與《增資協(xié)議》和相關(guān)協(xié)議不一致之處，以本補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。
(四) 本補(bǔ)充協(xié)議經(jīng)各方簽字蓋章后生效。
(五) 本補(bǔ)充協(xié)議一式三份，各方各持一份。 (以下無(wú)正文，下接簽章頁(yè))
(本頁(yè)為_(kāi)________________有限公司增資協(xié)議之補(bǔ)充協(xié)議的簽署頁(yè)，無(wú)正文)
甲方： _________________有限公司(蓋章) ：_________________法定代表人或授權(quán)代表(簽字)：_________________
乙方(“實(shí)際控制人”)(簽字)：_________________法定代表人或授權(quán)代表(簽字)：_________________
丙方(“增資方”)蓋章) ：_________________法定代表人或授權(quán)代表(簽字)：_________________
___________年___________月_________日
增加注冊(cè)資本補(bǔ)充協(xié)議 篇2
甲方：________________有限公司(或“公司”) 注冊(cè)號(hào)：________________
乙方(“實(shí)際控制人”)： ________________身份證號(hào)碼：________________
丙方(“增資方”)：________________ 注冊(cè)號(hào)：________________
(乙方在本補(bǔ)充協(xié)議中稱(chēng)“實(shí)際控制人”;以上甲方、乙方和丙方在本補(bǔ)充協(xié)議中合稱(chēng)為“各方”;其中每一方或任何一方則稱(chēng)為“一方”，視文義要求而定)
鑒于：
甲方、乙方、丙方及其他公司股東已于________年________月________日簽署《增資協(xié)議》，約定由丙方以現(xiàn)金 萬(wàn)元人民幣(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“投資金額”)認(rèn)繳公司增資額________元，占________增資后注冊(cè)資本________元的________%，其中溢價(jià)部分共計(jì)________元計(jì)入公司資本公積(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“本次增資”)。
基于此，為進(jìn)一步明確在本次增資中的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，各方依照中華人民共和國(guó)法律、法規(guī)以及風(fēng)險(xiǎn)投資方面的國(guó)際慣例，本著平等互利、誠(chéng)實(shí)信用的原則，通過(guò)充分協(xié)商達(dá)成本補(bǔ)充協(xié)議，供各方共同遵守：
一、 公司估值、業(yè)績(jī)承諾、現(xiàn)金補(bǔ)償
(二)業(yè)績(jī)承諾
公司及實(shí)際控制人共同承諾：公司________年經(jīng)具有證券從業(yè)資格會(huì)計(jì)師事務(wù)所審計(jì)的稅后凈利潤(rùn)(扣除非經(jīng)常性損益)(“________年實(shí)際凈利潤(rùn)”)不低于人民幣_(tái)_______萬(wàn)元。
(三)現(xiàn)金補(bǔ)償
若公司20__年實(shí)際凈利潤(rùn)低于20__年預(yù)測(cè)稅后凈利潤(rùn)(扣除非經(jīng)常性損益)的85%，則丙方有權(quán)按照下述公式要求實(shí)際控制人補(bǔ)償：
補(bǔ)償金額=( 萬(wàn)元-________年實(shí)際凈利潤(rùn))______ %______
二、 股權(quán)回購(gòu)
出現(xiàn)以下情形之一的，丙方有權(quán)要求公司實(shí)際控制人回購(gòu)其持有的公司全部股權(quán)(股份)，回購(gòu)利率按照10%的年利率計(jì)算，即回購(gòu)金額為丙方投資金額 丙方投資金額______10%______投資年限-丙方歷年收到的現(xiàn)金股利(如有)-丙方已經(jīng)獲得的現(xiàn)金補(bǔ)償(如有)：
1)________年________月________日前，公司未在董事會(huì)認(rèn)可的證券交易所上市;
2)公司存在影響改制或上市的實(shí)質(zhì)性障礙;
3)公司、實(shí)際控制人及經(jīng)營(yíng)管理層出現(xiàn)違約行為并致使丙方投資權(quán)益遭受重大損失或可能遭受重大損失。
三、 共同出售權(quán)
若實(shí)際控制人擬將其所持公司股權(quán)(股份)轉(zhuǎn)讓給第三方時(shí)，應(yīng)提前通知丙方，丙方有權(quán)按照實(shí)際控制人及丙方屆時(shí)的各自持股比例共同向第三方出售股權(quán)(股份)。若丙方要求共同出售的，則實(shí)際控制人承諾促成第三方受讓丙方所持部分公司股權(quán)(股份)。
四、 公司治理
公司實(shí)行董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的總經(jīng)理負(fù)責(zé)制。公司應(yīng)與其高級(jí)管理人員，包括公司總經(jīng)理、副總經(jīng)理、財(cái)務(wù)總監(jiān)、董事會(huì)秘書(shū)簽訂相關(guān)協(xié)議，確保該等高級(jí)管理人員在公司完成股票首次公開(kāi)發(fā)行并上市之前不可主動(dòng)離職。
五、 反稀釋條款
(一)在公司完成股票首次公開(kāi)發(fā)行并上市之前，公司如果增加注冊(cè)資本(資本公積轉(zhuǎn)增股本除外)、實(shí)際控制人轉(zhuǎn)讓現(xiàn)有股權(quán)/股份或者引入新的投資者，則實(shí)際控制人承諾每股價(jià)格及PE 倍數(shù)不低于本次增資丙方支付的每股價(jià)格及PE 倍數(shù)，否則實(shí)際控制人應(yīng)以現(xiàn)金方式向丙方補(bǔ)償差額部分。
(二)在如下情形下，公司的增資或股東轉(zhuǎn)讓股權(quán)不受前款的限制：
1、公司實(shí)施員工股權(quán)激勵(lì)計(jì)劃，吸收公司員工成為股東;
2、公司自然人股東將股權(quán)/股份轉(zhuǎn)讓給配偶、父母、子女、孫子女、外孫子女、兄弟姐妹以及對(duì)轉(zhuǎn)讓人承擔(dān)直接撫養(yǎng)或者贍養(yǎng)義務(wù)的撫養(yǎng)人或者贍養(yǎng)人的。
(三)在公司完成股票首次公開(kāi)發(fā)行并上市之前，若公司在未來(lái)融資中給予因增資引進(jìn)的新投資人更優(yōu)于丙方享有的權(quán)利，則該更優(yōu)權(quán)利自動(dòng)適用于丙方。 (四)在公司完成股票首次公開(kāi)發(fā)行并上市之前，實(shí)際控制人出售現(xiàn)有股權(quán)/股份，同等價(jià)格和條件下丙方有優(yōu)先購(gòu)買(mǎi)權(quán)，但因公司發(fā)行上市所需要出售的股份除外。
六、 實(shí)際控制人承諾
實(shí)際控制人承諾和保證如下：
(一)確保在公司及其附屬公司擁有全部與主營(yíng)業(yè)務(wù)相關(guān)之經(jīng)營(yíng)性資產(chǎn)及業(yè)務(wù)。其作為實(shí)際控制人不會(huì)從事與公司主營(yíng)業(yè)務(wù)構(gòu)成競(jìng)爭(zhēng)性的同類(lèi)型業(yè)務(wù)，包括新設(shè)、參股等，實(shí)際控制人直系親屬亦受此限;
(二)若因公司對(duì)外提供擔(dān)保而給公司造成的任何損失，由實(shí)際控制人承擔(dān)。
七、 保密
本補(bǔ)充協(xié)議各方不得將本補(bǔ)充協(xié)議所涉及的部分或全部條款披露給未經(jīng)相關(guān)方同意的第三方，也不能將本補(bǔ)充協(xié)議以任何方式進(jìn)行公布、披露或散布，相關(guān)法律和法規(guī)另有要求的除外。
八、 其他
(一) 本補(bǔ)充協(xié)議第一、二、三條約定，在公司向中國(guó)證監(jiān)會(huì)提交首次公開(kāi)發(fā)行股票并上市申請(qǐng)之日起自動(dòng)中止;如果公司取消上市計(jì)劃(包括公司撤回上市申請(qǐng)材料、上市申請(qǐng)被證監(jiān)會(huì)否決或者因?yàn)槠渌驅(qū)е律鲜猩暾?qǐng)撤回或者被退回的)，則該等條款自動(dòng)追溯性地恢復(fù)生效。
(二) 除非另有規(guī)定，本補(bǔ)充協(xié)議任何一方未能或者延遲行使本補(bǔ)充協(xié)議項(xiàng)下的任何權(quán)利、權(quán)力或者特權(quán)，不應(yīng)視為其對(duì)該項(xiàng)權(quán)利、權(quán)力或者特權(quán)的放棄;任何對(duì)權(quán)利、權(quán)力或者特權(quán)的單獨(dú)或者部分的行使，不應(yīng)視為妨礙其他權(quán)利、權(quán)力或者特權(quán)的行使。
(三) 本補(bǔ)充協(xié)議是《增資協(xié)議》的重要組成部分，與《增資協(xié)議》具有同等法律效力;本補(bǔ)充協(xié)議與《增資協(xié)議》和相關(guān)協(xié)議不一致之處，以本補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。
(四) 本補(bǔ)充協(xié)議經(jīng)各方簽字蓋章后生效。
(五) 本補(bǔ)充協(xié)議一式三份，各方各持一份。 (以下無(wú)正文，下接簽章頁(yè))
(本頁(yè)為_(kāi)_______有限公司增資協(xié)議之補(bǔ)充協(xié)議的簽署頁(yè)，無(wú)正文)
甲方： ________有限公司(蓋章) 法定代表人或授權(quán)代表(簽字)：________________
乙方(“實(shí)際控制人”)：________________(簽字)：________________
丙方(“增資方”)：蓋章) ________________法定代表人或授權(quán)代表(簽字)：________________
增加注冊(cè)資本補(bǔ)充協(xié)議 篇3
甲方：_____________
乙方：_____________
本合同以《中華人民共和國(guó)民法典》、《商業(yè)特許經(jīng)營(yíng)管理?xiàng)l例》及相關(guān)國(guó)家法律法規(guī)為依據(jù)，本著自愿、平等、誠(chéng)實(shí)、守信的原則，在雙方合法權(quán)益不受侵害的基礎(chǔ)上，共同發(fā)展連鎖事業(yè)，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，訂立合同如下：
一、合作方式
1.甲方必須接受乙方的經(jīng)營(yíng)理念、營(yíng)銷(xiāo)模式，并自愿成為乙方的網(wǎng)絡(luò)會(huì)員;
2.對(duì)于注冊(cè)商家，甲方提供場(chǎng)地和全部商品，乙方提供管理軟件、套裝產(chǎn)品，雙方協(xié)商進(jìn)貨渠道及進(jìn)貨價(jià)格。對(duì)于加盟商家，甲方提供場(chǎng)地，支付乙方__________________元，乙方給甲方__________________元的產(chǎn)品和管理軟件及電腦設(shè)備;
3.甲方必須接受乙方會(huì)員持消費(fèi)券在其店內(nèi)消費(fèi)，每月末甲方可持收到的乙方會(huì)員消費(fèi)券到當(dāng)?shù)厣虅?wù)中心或指定加盟店兌換現(xiàn)金;
4.甲方在銷(xiāo)售乙方套裝產(chǎn)品的同時(shí)在征得乙方同意后也可把自己的產(chǎn)品加入到乙方產(chǎn)品套裝里銷(xiāo)售。參與乙方套裝的甲方產(chǎn)品的BV值、進(jìn)銷(xiāo)價(jià)由甲乙雙方共同確定;
5.甲、乙雙方協(xié)商確定乙方會(huì)員在甲方消費(fèi)時(shí)甲方按積分率_______________%為乙方會(huì)員積分，甲方根據(jù)乙方會(huì)員在其店內(nèi)的消費(fèi)額在每月________號(hào)準(zhǔn)時(shí)向乙方交納網(wǎng)絡(luò)管理費(fèi);(網(wǎng)絡(luò)管理費(fèi)=消費(fèi)額___積分率)
6.甲方零售乙方產(chǎn)品按零售價(jià)的_______________%提成。
二、費(fèi)用支出
1.促銷(xiāo)支出：一切促銷(xiāo)費(fèi)用由雙方協(xié)商按比例支出，甲方付_______________%，乙方付_______________%。支出內(nèi)容包括________________。甲方如獨(dú)立進(jìn)行廣告促銷(xiāo)時(shí)，必須提前向乙方提出申請(qǐng)并備案，由乙方同意后方可執(zhí)行，且費(fèi)用自負(fù)。如甲方擅自進(jìn)行廣告促銷(xiāo)活動(dòng)影響乙方整體形象和利益，一切損失由甲方負(fù)責(zé);
2.營(yíng)運(yùn)支出：乙方向甲方配送產(chǎn)品產(chǎn)生的運(yùn)費(fèi)由乙方負(fù)責(zé)支付;
3.積分獎(jiǎng)勵(lì)支出：由乙方全部支出;
4.甲方工作人員工資由甲方支付。
三、結(jié)算方式
甲方從乙方現(xiàn)款進(jìn)貨。
四、退換貨方式
1.食品類(lèi)商品一經(jīng)售出不能退換;
2.非食品類(lèi)產(chǎn)品在不影響二次銷(xiāo)售的情況下可以退換貨。
五、培訓(xùn)指導(dǎo)
為使甲方徹底理解乙方經(jīng)營(yíng)理念、營(yíng)銷(xiāo)模式，在合同執(zhí)行前必須由乙方對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)、指導(dǎo)相關(guān)知識(shí)及營(yíng)銷(xiāo)技巧。
六、財(cái)務(wù)制度
由甲、乙雙方按照網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)體系規(guī)定進(jìn)行統(tǒng)一財(cái)務(wù)結(jié)算。會(huì)員積分由乙方計(jì)算。
七、權(quán)利與義務(wù)
1.甲方權(quán)利與義務(wù)：必須按乙方制定的商品零售價(jià)和積分進(jìn)行銷(xiāo)售;②負(fù)責(zé)辦理本店在本轄區(qū)所需的一切證件(包括營(yíng)業(yè)執(zhí)照、衛(wèi)生許可證、稅務(wù)登記證，消防安全證);
2.乙方權(quán)利與義務(wù)：負(fù)責(zé)對(duì)甲方進(jìn)行培訓(xùn)，并進(jìn)行指導(dǎo)監(jiān)督和提出合理建議;②協(xié)助甲方在常規(guī)條件下的調(diào)、退換貨服務(wù)。
八、合同期限
從______________年______________月______________日至______________年______________月______________日為止。
九、合同的終止，解除與變更
1.在合同期滿(mǎn)或中途單方提出終止合同并辦理解除合同手續(xù)，視為合同終止;
2.在合同期內(nèi)，如甲方由于各種原因無(wú)意經(jīng)營(yíng)時(shí)，應(yīng)提前________個(gè)月通知乙方，待乙方認(rèn)可后辦理解約手續(xù)，由此產(chǎn)生的債權(quán)、債務(wù)由甲方承擔(dān);
3.合同期滿(mǎn)時(shí)，由雙方結(jié)清各項(xiàng)債權(quán)、債務(wù)后，甲方須歸還乙方所有文件、設(shè)備、物品、商標(biāo)、服務(wù)標(biāo)志及其他相關(guān)資料;
4.合同期內(nèi)甲、乙雙方共同修改、變更、協(xié)商后形成的合同附件，與本合同具有同等的法律效力。
十、違約責(zé)任
1.甲、乙雙方任一方發(fā)生違約，產(chǎn)生糾紛時(shí)，由雙方盡量協(xié)商解決，如協(xié)商不成可向乙方所在地人民法院提起訴訟;
2.由于自然災(zāi)害、國(guó)家政策、法律的變動(dòng)等不可抗力因素使合同無(wú)法履行時(shí)，雙方可免于追究責(zé)任。
十一、其它
未盡事宜雙方協(xié)商解決。本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章起生效。
甲方：__________乙方：__________
法人代表：______法人代表：______
工商注冊(cè)號(hào)：____工商注冊(cè)號(hào)：____
地址：__________地址：__________
電話(huà)：__________電話(huà)：__________
____________年___________月___________日