股東補充協(xié)議書范本（通用3篇）

股東補充協(xié)議書范本 篇1

　　企業(yè)名稱（以下稱“甲方”）：

　　統(tǒng)一社會信用代碼：

　　通訊地址：

　　企業(yè)名稱（以下稱“乙方”）：

　　統(tǒng)一社會信用代碼：

　　通訊地址：

　　企業(yè)名稱（以下稱“丙方”）：

　　統(tǒng)一社會信用代碼：

　　通訊地址：

　　第一章 總則

　　第一條 甲、乙根據(jù)_____________有限公司（以下簡稱目標(biāo)公司）股東會決議，決定向丙方轉(zhuǎn)讓其所持有的目標(biāo)公司股權(quán)。現(xiàn)甲、乙、丙三方根據(jù)《中華人民共和國公司法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)友好協(xié)商，就股權(quán)轉(zhuǎn)讓相關(guān)事宜達成一致，簽訂如下協(xié)議，以資共同遵守。

　　第二章 公司的股權(quán)

　　第二章 公司的股權(quán)

　　第二條 股權(quán)轉(zhuǎn)讓前，目標(biāo)公司各股東的股權(quán)比例為：

　　1、甲方為_______%。

　　2、乙方為_______%。

　　3、丙方為_______%。

　　4、丁方為_______%。

　　第三條 甲方同意將其持有的目標(biāo)公司_______％的股權(quán)轉(zhuǎn)讓給丙方。乙方同意將其持有的目標(biāo)公司_______％的股權(quán)轉(zhuǎn)讓給丙方。

　　第四條 股權(quán)轉(zhuǎn)讓后，丙方占有目標(biāo)公司_______%的股權(quán)。

　　第三章 轉(zhuǎn)讓價款

　　第五條 丙方應(yīng)向轉(zhuǎn)讓方支付的轉(zhuǎn)讓價款分別為：

　　1、丙方應(yīng)向甲方支付受讓其持有的目標(biāo)公司_______%股權(quán)的轉(zhuǎn)讓價款人民幣_______萬元整（￥_______）。

　　2、丙方應(yīng)向乙方支付受讓其持有的目標(biāo)公司_______%股權(quán)的轉(zhuǎn)讓價款人民幣_______萬元整（￥_______）。

　　第四章 支付期限及方式

　　第六條 丙方應(yīng)按下列期限及方式分別向轉(zhuǎn)讓方支付轉(zhuǎn)讓價款：

　　1、丙方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起_____日內(nèi)將本協(xié)議第五條所確定的轉(zhuǎn)讓價款以現(xiàn)金方式支付給甲方。

　　2、丙方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起_______日內(nèi)將本協(xié)議第五條所確定的轉(zhuǎn)讓價款以現(xiàn)金方式支付給乙方。

　　第五章 變更登記

　　第七條 甲、乙、丙三方同意本協(xié)議簽訂之日起的一個月內(nèi)辦理完整的工商變更登記手續(xù)。

　　第六章 權(quán)利和義務(wù)

　　第八條 除本協(xié)議另有約定之外，轉(zhuǎn)讓方享有的權(quán)利和承擔(dān)的義務(wù)如下：

　　1、有權(quán)按照本協(xié)議的約定，收取股權(quán)轉(zhuǎn)讓價款。

　　2、承擔(dān)股權(quán)轉(zhuǎn)讓過程中應(yīng)當(dāng)由自己承擔(dān)的稅費。

　　3、在約定的期限內(nèi)負責(zé)辦理完整股權(quán)轉(zhuǎn)讓審批及工商變更登記手續(xù)。

　　4、在本協(xié)議簽訂后，股權(quán)轉(zhuǎn)讓審批及工商變更登記手續(xù)辦理完整之前，不得利用其股東的地位從事任何損害受讓方權(quán)益的活動。

　　第九條 除本協(xié)議另有約定之外，受讓方享有的權(quán)利和承擔(dān)的義務(wù)如下：

　　1、按其股權(quán)比例分配利潤。

　　2、按其股權(quán)比例委派董事會成員。

　　3、依法轉(zhuǎn)讓其所持有的出資額。

　　4、在目標(biāo)公司終止后，按其股權(quán)比例參與剩余財產(chǎn)的分配。

　　5、《中華人民共和國公司法》和目標(biāo)公司章程規(guī)定的其他股東權(quán)利。

　　6、承擔(dān)在股權(quán)轉(zhuǎn)讓過程中應(yīng)當(dāng)由自己承擔(dān)的稅費。

　　7、遵守公司章程。

　　8、不得抽逃出資。

　　9、《公司法》和公司章程規(guī)定的其他股東義務(wù)。

　　第七章 轉(zhuǎn)讓方陳述

　　第十條 轉(zhuǎn)讓方本著誠實信用的原則，就其轉(zhuǎn)讓的股權(quán)作如下陳述：

　　1、甲、乙任何一方轉(zhuǎn)讓給丙方的股權(quán)均無任何權(quán)利設(shè)定或糾紛。

　　2、甲、乙任何一方作為本協(xié)議之外的當(dāng)事人所簽訂一切的合同、協(xié)議及其他文件，都不存在導(dǎo)致本次股權(quán)轉(zhuǎn)讓無效的情形。

　　3、甲、乙任何一方的本次股權(quán)轉(zhuǎn)讓行為已取得本方有關(guān)部門或機構(gòu)的批準(zhǔn)、授權(quán)或表決同意，該行為不違反《中華人民共和國公司法》等相關(guān)法律法規(guī)及本方公司章程的規(guī)定，不因本方內(nèi)部行為而導(dǎo)致本次股權(quán)轉(zhuǎn)讓的無效。

　　4、簽訂本協(xié)議時，公司未以其公司資產(chǎn)或信譽作出抵押、質(zhì)押或擔(dān)保。

　　5、公司無不良債權(quán)及或然債務(wù)。

　　6、簽訂本協(xié)議時，目標(biāo)公司的資產(chǎn)及負債已經(jīng)全部提示，并保證如實入賬紀(jì)錄。

　　7、本協(xié)議生效之前目標(biāo)公司的賬外債務(wù)，由股權(quán)轉(zhuǎn)讓之前目標(biāo)公司股東按各自持有股權(quán)比例承擔(dān)。轉(zhuǎn)讓方保證上述陳述的真實性，否則丁方有權(quán)解除合同，甲方、乙方應(yīng)為其虛假陳述承擔(dān)違約責(zé)任。

　　第八章 違約責(zé)任

　　第十一條 協(xié)議各方均應(yīng)嚴(yán)格遵守本協(xié)議的約定，任何一方不履行或不實際履行本協(xié)議約定的義務(wù)，均應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任。

　　第十二條 若因轉(zhuǎn)讓方的原因，導(dǎo)致本協(xié)議被確認為無效的，轉(zhuǎn)讓方除應(yīng)將已收取的轉(zhuǎn)讓價款退還給受讓方外，還應(yīng)按轉(zhuǎn)讓總價款_______%的標(biāo)準(zhǔn)向受讓方支付違約金，并賠償受讓方的經(jīng)濟損失。

　　第十三條 若轉(zhuǎn)讓方無法在本協(xié)議第五章第八條規(guī)定的期限內(nèi)辦理完整股權(quán)轉(zhuǎn)讓的審批及工商變更登記手續(xù)的，受讓方有權(quán)解除本協(xié)議；協(xié)議解除后，轉(zhuǎn)讓方應(yīng)將已收取的轉(zhuǎn)讓價款退還給丙方，并按轉(zhuǎn)讓總價款_______%向丙方支付違約金。

　　第九章 爭議的解決

　　第十四條 本協(xié)議執(zhí)行過程中發(fā)生的一切爭議，應(yīng)由協(xié)議各方通過友好協(xié)商的方式加以解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向_______人民法院提起訴訟。

　　第十章 協(xié)議的生效

　　第十五條 本協(xié)議自協(xié)議各方簽字之日起生效。

　　第十一章 其他

　　第十六條 本協(xié)議未盡事宜，經(jīng)雙方協(xié)商一致，可訂立補充協(xié)議加以解決。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。

　　第十七條 本協(xié)議正本一式_______份，甲、乙、丙三方各持_______份，目標(biāo)公司存檔_______份，報工商行政管理機關(guān)_______份。

　　（以下無正文）

　　甲方：（蓋章）

　　法定代表人：

　　簽約日期：

　　乙方：（蓋章）

　　法定代表人：

　　簽約日期：

　　丙方：（蓋章）

　　法定代表人：

　　簽約日期：

股東補充協(xié)議書范本 篇2

　　甲方：________

　　乙方：________

　　丙方：________

　　甲、乙、丙三方根據(jù)《公司法》等法律規(guī)定，本著平等互利的原則，經(jīng)過充分商量，決定合股投資經(jīng)營________網(wǎng)絡(luò)有限公司。特訂立本協(xié)議，以便三方共同遵守：

　　收費標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算辦法：前兩年學(xué)費由乙方根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r自定并收取，同時向甲方繳納學(xué)費的15%教學(xué)質(zhì)量保證金(不足一萬元按一萬元收取)，為有利于雙方長久合作，學(xué)生后期到甲方學(xué)習(xí)期間，甲方每年按學(xué)費的15%向乙方返利。

　　一、合股投資經(jīng)營公司名稱為：“________網(wǎng)絡(luò)有限公司”，性質(zhì)為有限責(zé)任公司，公司住所地在________。

　　二、經(jīng)營范圍為x等。根據(jù)公司的實際經(jīng)營能力，可逐步拓展經(jīng)營范圍。

　　三、公司的投資方式為：甲方以現(xiàn)金出資，占現(xiàn)金出資總額的_______%，折合公司股份為_______%;乙方以現(xiàn)金出資，占現(xiàn)金出資總額的_______%，折合公司股份為_______%;丙方以技術(shù)出資，折合股份為_______%，負責(zé)處理所有技術(shù)問題。

　　(3) 租賃期限屆滿，若乙方未能將房屋及時交給甲方，乙方應(yīng)按原日租金的貳倍按實際天數(shù)向甲方支付違約金。

　　四、各方出資方式，甲方與乙方在第一期共投資_______萬，到使用完_______萬后再共追加投資_______，待追加的_______萬使用完后再另追加投資_______萬，如此類推，直到損益平衡后不再追加投資。

　　五、甲方或乙方在任一期投資中，如一方不按比例追加投資，而由另一方單獨投資或多出資，則另一方按現(xiàn)金投資比率計算多出的投資部分算作一方向另一方的借款，并按1%的月息計息。如此類推，直至損益平衡不再追加投資時，另一方有權(quán)選擇：

　　(1)雙方再按實際投資數(shù)(包括利息在內(nèi))重新計算各自投資額和應(yīng)占的股份;

　　(2)仍按本合同第三條約定的股份比率計算各方應(yīng)出資額，另一方有權(quán)就多出的投資部分算作一方向另一方的借款并按1%的月息計息，向一方追討。

　　乙方應(yīng)注意居住和經(jīng)營安全，自行采取防火、防盜等安全措施。加強用電安全，不得亂拖、亂接電線;對于防盜、防火、用電安全進行經(jīng)常檢查。

　　六、公司設(shè)執(zhí)行董事一名，執(zhí)行董事由甲方擔(dān)任，兼任總經(jīng)理，并設(shè)置相應(yīng)的組織機構(gòu)。各機構(gòu)的負責(zé)人由三方商量出任。公司會計由________方委派擔(dān)任，出納由x方委派擔(dān)任。

　　七、公司的重大事項經(jīng)股東會決議，需由全體股東一致通過，一般事務(wù)由總經(jīng)理全權(quán)處理。其他機構(gòu)各司其職，做到勤勉盡責(zé)。

　　八、利潤分配：甲、乙、丙三方根據(jù)《公司章程》和股東會議決定按照股份比例在每個會計年度后一個月內(nèi)分取紅利。

　　九、甲、乙任何一方中途撤出資金，需提前一個月提出并需得到對方及丙方同意。否則視為違約。

　　(一)有限公司不能成立時，對設(shè)立行為所產(chǎn)生的債務(wù)和費用按共同投資人的出資比例分擔(dān);成立初，公司未進入正常運營期以公司名義產(chǎn)生的生活費用均由當(dāng)事人獨自承擔(dān)。

　　十、股份轉(zhuǎn)讓：甲、乙任何一方轉(zhuǎn)讓股份，需得到另一方的同意，且另一方股東有優(yōu)先購買權(quán)。任何一方不得擅自抽逃股金。丙方如需轉(zhuǎn)讓股份，必須經(jīng)得甲乙雙方同意。

　　十一、經(jīng)營期限：甲、乙、丙三方合股投資經(jīng)營的期限為x年。以《公司章程》確定的起止時間為準(zhǔn)。到期按照公司法的規(guī)定進行清算，如繼續(xù)合股經(jīng)營，續(xù)訂協(xié)議確定。

　　十二、違約責(zé)任：甲、乙、丙三方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守該協(xié)議。如果甲方違約，應(yīng)按照乙方的出資額賠償乙方損失，并按照公司注冊資本的10%賠償丙方損失;如果乙違約，應(yīng)按照甲方的出資額賠償甲方損失，并按照公司注冊資本的10%賠償丙方損失。若丙方未得到甲方和乙方雙方的同意而擅自退出，或者不提供技術(shù)支持，則視為違約，需向甲方和乙方各支付違約金叁拾萬元并負責(zé)賠償甲乙的損失。

　　十三、本協(xié)議未盡事項，按照《公司章程》的規(guī)定執(zhí)行，也可經(jīng)各方另行商量，簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等效力。

　　十四、本協(xié)議自簽訂之日起生效。

　　十五、本協(xié)議一式四份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份，報有關(guān)部門一份備查。各方簽字蓋章后生效。

　　甲方：________

　　乙方：________

　　丙方：________

　　________年________月________日

股東補充協(xié)議書范本 篇3

　　甲方：__________

　　乙方：__________

　　甲方投資成立_________________公司(以下簡稱公司)乙方作為掛名股東，是公司工商登記的名義上的出資人。為了明確雙方的權(quán)利義務(wù)，達成協(xié)議如下：__________

　　一、甲方作為公司實際出資人，享有公司資產(chǎn)的所有權(quán)和處分權(quán)。

　　二、乙方作為公司名義上的出資人，沒有實際出資，承認在公司驗資報告中的資金及公司經(jīng)營過程中所有投入的資金屬于甲方所有，乙方不主張權(quán)利。

　　三、公司的經(jīng)營管理權(quán)由甲方行使，甲方確保公司的經(jīng)營符合國家法律、法規(guī)及政策的規(guī)定，依法納稅及履行其他應(yīng)盡義務(wù)。

　　四、公司經(jīng)營過程中產(chǎn)生的法律責(zé)任與乙方無關(guān)，因公司經(jīng)營活動造成乙方的經(jīng)濟損失由甲方承擔(dān)。

　　五、乙方對公司的經(jīng)營狀況享有知情權(quán)。

　　六、公司需要變更股東時，乙方應(yīng)予積極配合。

　　七、本協(xié)議爭議管轄法院為公司所在地。協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字后生效，一式五份，具同等法律效力。

　　甲方：__________ 身份證號：__________ 日期：__________

　　身份證號：__________ 日期：__________

　　身份證號：__________ 日期：__________

　　乙方：__________ 身份證號：__________ 日期：__________

　　配偶：__________ 身份證號：__________ 日期：__________

　　身份證號：__________ 日期：__________

　　配偶：__________ 身份證號：__________ 日期：__________

　　隱名出資協(xié)議

　　隱名出資人(甲方)：__________

　　住址：__________ 聯(lián)系電話：__________

　　住址：__________ 聯(lián)系電話：__________

　　住址：__________ 聯(lián)系電話：__________

　　顯名出資人(乙方)：__________

　　________，住址：__________ 聯(lián)系電話：__________

　　________，住址：__________ 聯(lián)系電話：__________

　　1. 公司(以下簡稱公司)于 ______年 ______月 ______日在 工商局注冊成立，企業(yè)性質(zhì)：__________個人獨資，注冊資本：__________ ，住所地：__________

　　2.甲方作為實際出資人，實際已向該公司出資人民幣 。

　　3.公司目前由乙方 、 自愿接受甲方委托，以顯名出資人身份，登記于工商登記材料及其他材料中。乙方 、 名義上在公司出資分別為__________ ______元、 ______元，并自愿接受甲方委托擔(dān)任公司負責(zé)人。

　　4. 公司以乙方名義出資，出資資金來源均為甲方。

　　為明確甲、乙雙方的隱名、顯名出資法律關(guān)系，以及確定雙方各自作為隱名出資人和顯名出資人的權(quán)利、義務(wù)，現(xiàn)雙方就下述協(xié)議內(nèi)容達成一致，并謹(jǐn)遵照執(zhí)行：__________

　　一、出資來源

　　1.甲方作為公司的唯一實際出資人，擁有全部對公司的投資權(quán)利和所有權(quán)，為公司的隱名出資人、實際投資人、實際控制人，對公司對外經(jīng)營行為產(chǎn)生的投資風(fēng)險，對外承擔(dān)責(zé)任，同時絕對自主地享有對公司的利潤分配權(quán)、支配權(quán)和所有權(quán)。

　　2.乙方接受甲方委托，以個人名義成為公司名義出資人，為公司的顯名出資人。乙方不對公司的經(jīng)營投資風(fēng)險承擔(dān)責(zé)任，同時也對公司的利潤分配不享有任何分配權(quán)、支配權(quán)和所有權(quán)。

　　3.乙方持有的公司的出資資金均來源于甲方。乙方?jīng)]有對公司實際投入任何以貨幣或?qū)嵨镄问椒从车牡葍r資本金。

　　二、公司具體經(jīng)營事務(wù)的管理、決策

　　1.甲方作為公司的隱名出資人、實際投資人、實際控制人，對該公司的全部經(jīng)營事務(wù)，享有管理、控制和最終決策的權(quán)利。甲方具體負責(zé)公司的各項經(jīng)營事務(wù)，并實際行使出資人各項權(quán)利，掌管公司的各種印鑒。

　　2. 乙方作為公司的顯名出資人，不負責(zé)公司的具體經(jīng)營事務(wù)。

　　三、甲、乙雙方的權(quán)利、義務(wù)

　　1. 甲方權(quán)利、義務(wù)

　　1.1 權(quán)利

　　(1)甲方享有公司中乙方名義下的各項出資人權(quán)利，包括但不限于公司的經(jīng)營決策權(quán)利和利潤分配權(quán)利。

　　(2)甲方有權(quán)隨時根據(jù)公司的經(jīng)營情況，隨時調(diào)整公司，包括但不限于合并重組、分立、解散、清算等事宜。

　　(3) 甲方有權(quán)自己或派專人掌管公司的公章、財務(wù)印鑒、財務(wù)賬冊等。

　　(4)在認為乙方不能誠實履行受托義務(wù)時，有權(quán)隨時依法解除對乙方的委托，并有權(quán)要求乙方將所持的顯名股東權(quán)無條件的過戶至甲方或甲方指定的第三人。

　　1.2 義務(wù)

　　(1)甲方有義務(wù)完成對公司的出資，確保資本金到位。

　　(2)甲方對公司的經(jīng)營風(fēng)險和投資風(fēng)險獨立承擔(dān)責(zé)任。

　　(3)甲方應(yīng)當(dāng)保證公司各項經(jīng)營行為的合法性，以實際控制人身份對公司對外的各項經(jīng)營事務(wù)承擔(dān)最終法律責(zé)任。

　　(4)甲方實際負責(zé)公司對外與各法律主體，包括法人及自然人的交往，同時實際負責(zé)對公司的內(nèi)部人員的聘用和解聘事宜。

　　2 乙方權(quán)利義務(wù)

　　1.權(quán)利

　　(1)乙方有權(quán)要求甲方合法經(jīng)營，不得因甲方非法經(jīng)營導(dǎo)致乙方承擔(dān)責(zé)任，有權(quán)拒絕甲方要求簽署違法文件。

　　(2)乙方在按照甲方要求行使股東權(quán)利所產(chǎn)生的必要費用，有權(quán)要求甲方承擔(dān)。

　　(3)乙方不承擔(dān)公司的投資風(fēng)險，也不承擔(dān)公司的法律風(fēng)險。如對外因甲方行為導(dǎo)致公司的顯名股東即乙方需要承擔(dān)責(zé)任或者造成損失的，應(yīng)當(dāng)由甲方承擔(dān)，如乙方實際發(fā)生損失，可以向甲方追償。

　　(4)乙方擔(dān)任公司法定代表人期間，如對外甲方行為導(dǎo)致公司法定代表人即乙方須承擔(dān)責(zé)任或者造成損失的，應(yīng)當(dāng)由甲方承擔(dān)，如乙方實際發(fā)生損失，可以向甲方追償。

　　2 義務(wù)

　　(1)乙方完全認可甲方的隱名出資人、實際投資人、實際控制人身份。

　　(2)乙方不享受和不參與公司的利潤分配，乙方也不在公司領(lǐng)取工資、獎金，與公司不發(fā)生勞動合同關(guān)系。

　　(3)乙方不參與公司的具體經(jīng)營決策事務(wù)，不參與該公司管理。

　　(4)乙方不得對外宣稱自己為公司的實際出資人，未經(jīng)甲方同意，不得擅自以此身份對外簽訂任何合同。乙方不得利用公司顯名出資人身份對外牟取私利，不得利用該身份從事對該公司存在任何競爭性或者損害性的行為。

　　(6)未經(jīng)甲方同意，乙方不得擅自進行轉(zhuǎn)讓、質(zhì)押或者施加其他財產(chǎn)負擔(dān)。

　　(7)因乙方自身債務(wù)或者其他行為，導(dǎo)致乙方公司被查封、凍結(jié)、拍賣、變賣或者轉(zhuǎn)讓的，甲方有權(quán)向乙方追討全部損失。

　　(8)乙方應(yīng)當(dāng)積極維護公司的商譽以及甲方聲譽，不得作出任何對外可能詆毀和損害公司商譽以及甲方聲譽的行為。

　　(9)服從甲方實際出資人的安排。

　　(10)乙方擔(dān)任負責(zé)人期間，未由甲方授權(quán)或者同意情形下，不得擅自以公司名義對外簽署任何文件，不得對外以公司名義作出任何行使的承諾或者擔(dān)保。如因乙方上述行為導(dǎo)致公司損失的，甲方以及公司均有權(quán)向乙方要求賠償。

　　四、協(xié)議終止以及違約責(zé)任

　　1.協(xié)議終止

　　本協(xié)議因下述原因終止：__________

　　(1)公司解散、清算、注銷、吊銷的終止情形;

　　(2)甲、乙任何一方死亡或者喪失行為能力的;

　　(3)協(xié)議任何一方要求終止或者解除協(xié)議的;

　　(4)其他協(xié)議終止的法定情形發(fā)生的。

　　2.協(xié)議終止后，需要將乙方顯名出資人持有的資產(chǎn)，應(yīng)當(dāng)重新由甲方隱名出資人持有或者指定他人持有。

　　3.如本協(xié)議由任何一方提出解除或者終止的，本協(xié)議應(yīng)當(dāng)解除或終止。如因一方重大違約造成對方損害的，損害方有權(quán)要求損害賠償。

　　五、爭議解決

　　因本協(xié)議履行過程中引起的任何爭議，雙方應(yīng)爭取以友好協(xié)商的方式迅速解決，若經(jīng)協(xié)商仍未能解決，均可向公司所在地法院起訴。

　　六、協(xié)議的變更

　　本協(xié)議的任何變更均須雙方協(xié)商后由授權(quán)代表簽署書面文件才正式生效，并應(yīng)作為本協(xié)議的組成部分，協(xié)議內(nèi)容以變更后的內(nèi)容為準(zhǔn)。

　　七、協(xié)議生效

　　本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，于甲乙雙方簽署之日，立即生效。

　　甲方(簽字)：__________ 

　　公民身份碼 ：__________

　　______年 ______月 ______日

　　公民身份碼 ：__________

　　______年 ______月 ______日

　　乙方(簽字)：__________ 

　　公民身份碼 ：__________

　　______年 ______月 ______日

　　配偶：__________ 

　　公民身份碼 ：__________

　　______年 ______月 ______日

　　配偶：__________ 

　　公民身份碼 ：__________

　　______年 ______月 ______日