工傷認(rèn)定申請表（精選28篇）
工傷認(rèn)定申請表 篇1
編號：__________________
工傷認(rèn)定申請表(范本)
申請人：____________________
受傷害職工：_______________
申請人與受傷害職工關(guān)系：_____
申請人地址：_______________
郵政編號：____________________
聯(lián)系電話：____________________
填表日期：____________________
勞動和社會保障部制
填表說明
1.鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2.申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。
3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。
4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5.診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。
6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。
7.受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。
屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：
(1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。
(2)由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。
(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。
(4)在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救和死亡證明。
(5)屬于搶險救災(zāi)等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。
(6)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。
對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。
8.受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實，否則追求相關(guān)人員的法律責(zé)任。
9.用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。
10.勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補正材料的情況，是否受理的意見。
職工姓名
性別
出生日期
年月日
身份證號碼
工作單位
聯(lián)系電話
職業(yè)、工種或工作崗位
參加工作時間
申請工傷或視 同工 傷
事故時間
診斷時間
傷 害部 位
或疾病名稱
接觸職業(yè)病危害時間
接觸職業(yè)病
危害崗位
職業(yè)病名稱
家庭詳細(xì) 地 址
受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）
受傷害職工或親屬意見：
簽字
年 月 日
用人單位意見：
法定代表人簽字
印章
年 月 日
勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：
年 月 日
備注：
工傷認(rèn)定申請表 篇2
受傷害職工或親屬意見：
簽字：
年 月 日
用人單位意見：
經(jīng)辦人簽字： 法定代表人簽字：
（公章）
年 月 日
社會保險行政部門審查資料情況和受理意見：
（公章）
年 月 日
備注：
編號：
工 傷認(rèn) 定 申 請表
申 請 人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關(guān)系：
申請人地址：
郵 政編碼：
聯(lián) 系電話：
填 表日期：
填 表 說 明
1. 用鋼筆、簽字筆填寫或打印，字體工整清楚。
2. 申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。
3. 事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。
4. 傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5. 診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
6. 職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。
7. 受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。
屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：
�。�1） 因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。
（2） 由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。
（3） 因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。
（4） 在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救和死亡證明。
�。�5） 屬于搶險救災(zāi)等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。
�。�6） 屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。
對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。
8. 受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實。
9. 用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。
10. 勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補正材料情況，是否受理的意見。
職工姓名
性別
出生年月日
身份證號碼
職工或親屬聯(lián)系電話
工作單位
法定代表人及聯(lián)系電話
單位地址
參加工傷保險情況
□省級□市級
□區(qū)級□未參保
職業(yè)、工種
或工作崗位
參加工作
時 間
申請工傷或視同工傷
事故時間
診斷時間
傷害部位
或疾病名稱
接觸職業(yè)病
危害時間
接觸職業(yè)病
危害崗位
職業(yè)病名稱
家庭詳細(xì)
地 址
受傷害經(jīng)過簡述：
工傷認(rèn)定申請表 篇3
編號：
工傷認(rèn)定申請表
申 請 人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關(guān)系：
申請人地址：
聯(lián)系電話：
填表日期： 年 月 日
填 表 說 明
1.用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2.申請人為用人單位或工會組織的，在申請人處加蓋單位公章。
3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。
4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5.診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。
7.受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。
有下列情形之一的，還應(yīng)提供相關(guān)證明材料：
�。ㄒ�)職工死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)或者公安機關(guān)出具的死亡證明；在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，還應(yīng)提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救記錄等材料，以及在工作崗位上初始突發(fā)疾病的相關(guān)證據(jù)材料；
�。ǘ┰诠ぷ鲿r間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明、人民法院生效裁判文書或者其他有效證明；
�。ㄈ┮蚬ね獬銎陂g，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，應(yīng)提交公安機關(guān)的證明或者相關(guān)部門的有效證明；
�。ㄋ模┰谏舷掳嗤局�，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關(guān)交通管理部門、法律法規(guī)授權(quán)組織出具的具有結(jié)論性意見的責(zé)任認(rèn)定文書或者人民法院生效的裁判文書；
（五）在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門出具的有效證明；
�。⿲儆谝驊�(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)材料。
8、申請事項欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實并簽字。
9、用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。
10、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應(yīng)填寫補正材料情況，是否受理的意見。
11、此表一式三份。
職工姓名
性別
出生日期
身份證號碼
聯(lián)系電話
家庭住址
郵政編碼
工作單位
聯(lián)系電話
單位地址
郵政編碼
職業(yè)、工種或工作崗位
參加工作
時 間
事故時間、地點及主要原因
傷害部位
診斷時間
職業(yè)病名稱
接觸職業(yè)病
危害崗位
接觸職業(yè)病危害時間
受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）：
申請事項：
申請人簽字：
年 月 日
用人單位意見：
經(jīng)辦人簽字：
（公章）
年 月 日
社會保險行政部門審查資料情況和受理意見
經(jīng)辦人簽字：
年 月 日
負(fù)責(zé)人簽字：
（公章）
年 月 日
備注：
工傷認(rèn)定申請表 篇4
工傷認(rèn)定申請表
申請人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關(guān)系：
填表日期： 年 月 日
職工姓名
性別
出生日期
年 月 日
身份證號碼
聯(lián)系電話
家庭地址
郵政編碼
工作單位
聯(lián)系電話
單位地址
郵政編碼
職業(yè)、工種或工作崗位
參加工作時間
事故時間、地點及主要原因
診斷時間
受傷害部位
職業(yè)病名稱
接觸職業(yè)病
危害崗位
接觸職業(yè)病
危害時間
受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）
申請事項：
申請人簽字：
年 月 日
用人單位意見：
經(jīng)辦人簽字
�。ü拢�
年 月 日
社
會
保
險
行
政
部
門
審
查
資
料
和
受
理
意
見
經(jīng)辦人簽字：
年月 日
負(fù)責(zé)人簽字：
�。ü拢�
年 月 日
備注：
填表說明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
5、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。
6、申請人提出工傷認(rèn)定申請時，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關(guān)系的證明。
有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：
�。ㄒ唬┞毠に劳龅�，提交死亡證明；
�。ǘ┰诠ぷ鲿r間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；
（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；
�。ㄋ模┥舷掳嗤局校艿椒潜救酥饕�(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明；
�。ㄎ澹┰诠ぷ鲿r間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救證明；
�。┰趽岆U救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；
（七）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。
7、申請事項欄，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認(rèn)定申請并簽字。
8、用人單位意見欄，應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。
9、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應(yīng)填寫補正材料或是否受理的意見。
10、此表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。
工傷認(rèn)定申請表 篇5
編號：
工傷認(rèn)定申請表
申請人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關(guān)系：
填表日期： 年 月 日
填表說明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。
3 、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4 、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
5 、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。
6 、申請人提出工傷認(rèn)定申請時，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在人事、勞動關(guān)系的證明。
有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：
(一)職工死亡的，提交死亡證明；
(二)在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；
(三)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；
(四)在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明；
(五)在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救證明；
(六)在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；
(七)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。
7 .申請事項欄，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認(rèn)定申請并簽字。
8 .用人單位意見欄，應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。
9 .社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應(yīng)填寫補正材料或是否受理的意見。
10.表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。
職工姓名
性別
出生日期
年 月 日
身份證號碼
聯(lián)系電話
家庭住址
郵政編碼
工作單位
聯(lián)系電話
單位地址
郵政編碼
職業(yè)、工種或工作崗位
參加工作時間
事故時間、地點及主要原因
診斷時間
受傷害部位
職業(yè)病名稱
接觸職業(yè)病危害崗位
接觸職業(yè)病危害時間
受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）
申請事項：
申請人簽字：
年 月 日
用人單位意見：
經(jīng)辦人簽字：
（公章）
年 月 日
社會保險行政部門審查資料和受理意見
經(jīng)辦人簽字：
年 月 日
負(fù)責(zé)人簽字：
（公章）
年 月 日
備注：
工傷認(rèn)定申請表 篇6
申請人：_________________
受傷害職工：_________________
是否參加工傷保險：_________________
社會保險登記證編號：_________________
申請人與受傷害職工關(guān)系：_________________
申請人地址：_________________
郵政編碼：_________________
聯(lián)系人：_________________
聯(lián)系電話：_________________
法律文書送達(dá)地址：_________________
填表日期：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
工傷認(rèn)定申請表 篇7
長沙市工傷認(rèn)定申請表
（個人申請）
NO.( ) 號
申請人
與受傷職工關(guān)系
受傷職工姓名
性別
年齡
身份證號碼
聯(lián)系方式
送達(dá)地址
郵箱
單位名稱
聯(lián)系人
聯(lián)系電話
送達(dá)地址
郵編
工作崗位
入職時間
受傷時間
診斷時間
受傷部位
（以下由職業(yè)病人填寫）
職業(yè)病名稱
崗位
接觸時間
受傷
經(jīng)過
簡述
申請事項：
申請人簽字（捺印）：
年 月 日
用人單位意見：
經(jīng)辦人簽字（公章）
年 月 日
說明：此表一式二份，社會保險行政部門、申請人（職工）各留存一份。
工傷認(rèn)定申請表 篇8
__________市公安局：
本人_______________，__________歲，__________省__________市__________縣__________鎮(zhèn)__________村人，__________年__________月__________日在貴轄區(qū)__________大道__________號__________小區(qū)購買了一套_______________m2的商品房(房產(chǎn)證編號：__________________),并于__________年__________月__________日實際入住。根據(jù)__________市戶籍管理相關(guān)規(guī)定和本人需要，特申請將在__________鎮(zhèn)__________村處的本人及妻子_______________和孩子__________的戶口遷移到貴轄區(qū)__________大道__________號__________小區(qū)__________棟_______________室。
申請人：________________
___________年_______月_____日
工傷認(rèn)定申請表 篇9
戶口申請表樣本：
_______________公安局：
我叫_______________，性別：_________________男，生于_____年_____月_____日，漢族人，戶口所在地：_________________縣__________鎮(zhèn)**街。因原因，向公安機關(guān)申請入戶，請予以批準(zhǔn)。同時承諾,所提交的證件以及有關(guān)材料真實、合法、有效，復(fù)印文本與原件一致，并對因提交虛假證件及材料所引發(fā)的一切后果承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
附申請材料：
1、身份證、戶口簿復(fù)印件
2、村(居)證明
3、個人書面申請
4、入戶申請審批表
5、醫(yī)院的出生證明
申請人：______________
_______________年_____月_____
工傷認(rèn)定申請表 篇10
以下就是工傷鑒定申請表格式
工傷等級鑒定申請書
申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。
被申請人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________職務(wù)：_________________
請求事項：請求依法認(rèn)定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費醫(yī)藥費__________元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動和社會保障局
附：_________________相關(guān)證據(jù)材料
申請人(簽字)：_________________
_____________年__________月__________日
工傷認(rèn)定申請表 篇11
__________，男，_____________年__________月__________日出生，未婚。出國前__________年__________月在__________大學(xué)畢業(yè)，獲學(xué)士學(xué)位。__________年__________月自費出國留學(xué)，在__________大學(xué)學(xué)習(xí)__________專業(yè)，于__________年__________月獲碩士學(xué)位，于__________年_____月回國�；貒�簡歷，于__________年_____月來我公司工作，因留學(xué)人員來滬工作原因同意為其申辦上海常住戶口。
家屬情況：_________________配偶無
子女：_________________無
留學(xué)回國人員本人現(xiàn)國內(nèi)戶籍地址：_________________省__________市__________路__________號，身份證號_______________，屬于__________派出所管轄。
戶口落上海市社區(qū)公共戶，居住地派出所;留學(xué)回國人員__________的檔案由上海市人才服務(wù)中心管理。
單位名稱__________(蓋章)
_____年_____月_____日
工傷認(rèn)定申請表 篇12
________市社會保險基金管理局__________分局：
本人________系________市________區(qū)居民________(女，身份證號碼________________)，系本地生育醫(yī)療保險參保人(社保卡號：_____________;電腦號：_____________)，________年________月________日登記結(jié)婚。因本人家庭及工作單位地點目前均在__________省__________市，所以產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為________市________院。本人于________年________月________日在________省________市________院異地就醫(yī)剖腹生下一女，屬于初婚初育，符合國家生育政策。
根據(jù)________市生育醫(yī)療保險有關(guān)管理規(guī)定，現(xiàn)申請報銷本人異地產(chǎn)檢及異地分娩等相關(guān)費用，請予以辦理為感!
申請人：_________________(簽字)
申請時間：________年________月________日
工傷認(rèn)定申請表 篇13
申請人：_____________
申請事項： 對犯罪嫌疑人_____________申請取保候?qū)彙?/p>
理由： 犯罪嫌疑人_____________因涉嫌_______________一案，于_____________年_______________月_______________日經(jīng)________________人民檢察院批準(zhǔn)(或決定)逮捕羈押。根據(jù)___________________案的犯罪嫌疑人_____________(或其法定代理人、近親屬_____________)的要求，本人為犯罪嫌疑人提出申請取保候?qū)�。其保證人是_____________(或保證金為_________________)。根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法第》第51條、第96條的規(guī)定，特為其提出申請，請予批準(zhǔn)。
此致
_____________公安局或(人民檢察院、人民法院)
申請人：_________________(簽名)
_______________律師事務(wù)所(章)
____ 年 _____ 月 _____ 日
工傷認(rèn)定申請表 篇14
姓名：_____身份證號碼：______
外文譯名(漢語拼音)：____性別：____
出生日期__年__月__日 出生地_____
籍貫_____民族____婚姻狀況______
文化程度_____政治面貌_________
單位和職務(wù)_________________________
住址(戶口所在地)_____________________
本人簡歷__________________________
出境后前往__________出境事由___________
自費留學(xué)就讀學(xué)校 留學(xué)類別(大學(xué)或研究生)
______________________________
所讀專業(yè)_____所讀學(xué)位______學(xué)生______開學(xué)日期______
在境外期間的經(jīng)濟擔(dān)保和經(jīng)濟擔(dān)保人的情況
_____________________________
_______________________________
偕行不滿16歲的兒童：
稱謂 姓名 外文譯名 (漢語拼音)出生年月 出生地
_______________________________
_______________________________
國內(nèi)外主要親友(包括父母、祖父母、岳父母、外祖父母)：
稱謂 姓名 年齡 國籍 單位和職務(wù)(無單位填寫住址)
_______________________________
_______________________________
備注(注明持有何種外國人境證件或者經(jīng)濟擔(dān)保證明)
_______________________________
_______________________________
申請人簽名
填表日期 年 月 日
聯(lián)系電話
_______________________________
(以下發(fā)證機關(guān)填寫)
發(fā)證機關(guān) 發(fā)證日期 年 月 日
證件名稱 證件號碼
說明：1.申請出國或者前往香港、澳門的，填寫本表;
2.必須如實填寫本表，否則責(zé)任自負(fù);
3.出境后不得有危害祖國安全、榮譽和利益的行為;
4.出境后應(yīng)當(dāng)遵守所在國家和地區(qū)的法律和規(guī)定。
工傷認(rèn)定申請表 篇15
申報人(債權(quán)人)：_____________銀行
住所地：_________________縣__________路
負(fù)責(zé)人：_________________
債務(wù)人：________________股份有限公司
住所地：__________________區(qū)_______________號
法定代表人：_________________
申報債權(quán)債權(quán)數(shù)額：______________萬元，債務(wù)人以其所有的土地(地號為_______________，_______________，抵押面積為_____________平方米)進行了抵押并辦理了抵押登記(__________他項(_____________)字第00_____號土地他項權(quán)利證明書)。
事實和理由：_________________
___________________
此致
_____________股份有限公司破產(chǎn)管理人
申報人：_____________銀行
二○__________年__________月__________日
工傷認(rèn)定申請表 篇16
單位名稱(章)：_________________填報日期：_________________
姓名：_________________
保險號碼：_________________
生殖服務(wù)證(準(zhǔn)生證)：_________________
發(fā)放日期：_________________
就診醫(yī)院：_________________
號碼：_________________
生育日期：_________________
申請內(nèi)容：_________________
單位填報人：_________________
聯(lián)系電話：_________________
申請理由：_________________
申請人：_________________
社保中心意見：_________________
經(jīng)辦人：_________________
工傷認(rèn)定申請表 篇17
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
根據(jù)國家和單位關(guān)于帶薪年休假的有關(guān)規(guī)定，我擬于______年_____月_____日休假天。休假期間，我的工作已經(jīng)安排好了，請給于批準(zhǔn)為感!
特此申請
申請人：_________________
_______年____月__日
工傷認(rèn)定申請表 篇18
深圳市社會保險基金管理局__________分局：_________________
本人_______________系深圳市南山高新區(qū)居民(女，身份證號碼_____)，系本地生育醫(yī)療保險參保人(社�？ㄌ枺篲_____________;電腦號：______________)，20__年_____月_____日登記結(jié)婚。因本人家庭及工作單位地點目前均在__________省__________市，所以產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為_____市_____院。本人于_____年_____月_____日在_____省_____市_____院異地就醫(yī)剖腹生下一女，屬于初婚初育，符合國家生育政策。
根據(jù)深圳市生育醫(yī)療保險有關(guān)管理規(guī)定，現(xiàn)申請報銷本人異地產(chǎn)檢及異地分娩等相關(guān)費用，請予以辦理為感!
申請人：_________________(簽字)
申請時間：______________年_____月_____日
以上是對生育險申請表怎么寫的格式的回答，希望能幫助到您。
工傷認(rèn)定申請表 篇19
加班申請表
填寫日期： 年 月 日
姓名
崗位
部門
加班時間
□法定假日加班 □周休日加班 □工作日加班
預(yù)定加班時間
年 月 日 時 分至 月 日 時 分
加班事由
完成程度
□已完成預(yù)定加班工作 □未完成
加班人簽字
經(jīng)理簽字
人事專員簽字
備注：員工填寫加班信息后交由經(jīng)理簽字審批，經(jīng)理填寫完畢后人事專員保管備案。預(yù)定加班時間與考勤不符的以考勤記錄為準(zhǔn)。
工傷認(rèn)定申請表 篇20
申報人：______________公司
地址：__________________
法定代表人：______________
被申報人：______________公司(破產(chǎn)企業(yè))
申報債權(quán)數(shù)額：人民幣__________萬元
申報的事實和理由：
__________年_____月_____日，申報人與被申報人簽訂了借款合同。申報人依約完全履行了合同，但被申報人至今沒有履行還款義務(wù)(但被申報人嚴(yán)重違約，至今只履行一部分，絕大部分沒有履行)。至__________年_____月_____日，共欠申報人人民幣本金__________萬元，利息__________萬元，共計__________萬元(其中，被申報人于年月日的還款已經(jīng)扣除)。申報人計息依據(jù)為雙方簽訂的合同(或人民法院的判決書、調(diào)解書)。
申報人計息公式是：________________。如果被申報人破產(chǎn)，申報人將追加申報日至破產(chǎn)宣告日期間的利息。
特此申報。
此致
_______________管理人或人民法院(受理破產(chǎn)案件人民法院)
申報人：_____________
___ 年 ___ 月 ___ 日
工傷認(rèn)定申請表 篇21
申報人：______________公司
地址：__________________
法定代表人：______________
被申報人：______________公司(破產(chǎn)企業(yè))
申報債權(quán)數(shù)額：_________________人民幣__________萬元
申報的事實和理由：
__________年_____月_____日，申報人與被申報人簽訂_____________合同。申報人依約完全履行了合同，但被申報人嚴(yán)重違約，至今只履行一部分，絕大部分沒有履行。至__________年_____月_____日，共欠申報人人民幣本金__________萬元，利息__________萬元，共計__________萬元。其中，被申報人于__________年_____月_____日的還款已經(jīng)扣除。
申報人計息依據(jù)為雙方簽訂的合同(或人民法院判決書、調(diào)解書)
申報人計息公式是：________________.如果被申報人破產(chǎn)，申報人將追加申報日至破產(chǎn)宣告日期間的利息。
特此申報。
此致
工傷認(rèn)定申請表 篇22
財務(wù)部
現(xiàn)有________________部門員工_____________,工號________________,已辦理好離職手續(xù)，于請按有關(guān)規(guī)定結(jié)算工資，20______年______月_____日正式離職，謝謝。
行政部經(jīng)理簽名：_________________
日期：_________________
工傷認(rèn)定申請表 篇23
人口信息查詢申請表
申請單位（蓋章）： 申請日期： 年 月 日
申
請
人
信
息
申請人姓名
性別
公民身份號碼
查詢事由
律師執(zhí)業(yè)證號
通訊地址、聯(lián)系電話
申
請
人
查
詢
事
項
申
請
查
詢
人
承
諾
本人所提供的證件證明真實有效，申請內(nèi)容真實，若有填報不實或?qū)⒉樵冃畔⒂糜谄渌猛净蛐孤┕駛�人信息行為，本人愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。
承諾人簽名：
年 月 日
工傷認(rèn)定申請表 篇24
申請人：___________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路，系__________建筑工程有限公司職工。
委托代理人：_________________，__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話_____________
請求事項：_________________
請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________
__________________________________________________________-為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動能力鑒定委員會
申請人：______________________
__________年_____月____日
工傷認(rèn)定申請表 篇25
_____________區(qū)社會保險基金管理局：
本人姓名：______________，性別：______________，身份證號碼：_________________，由于當(dāng)時對購買社保意識不足，從_____________年__________月至_____________年__________月從事___________________公司工作期間沒有參加社保，現(xiàn)申請補繳這段時間的社保費，本人愿意從現(xiàn)在起按有關(guān)規(guī)定繳交社保，望批準(zhǔn)補繳。
申請人：_________________
聯(lián)系電話：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
工傷認(rèn)定申請表 篇26
_______________派出所：
申請人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________。
申請事由：本人于__________年_____月_____日在__________地醫(yī)院生育一男孩，現(xiàn)取名為_______，根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，現(xiàn)申請入戶，望準(zhǔn)予申請為盼。
申請人：_________________(手寫)
_______年_______月_______日
此外，應(yīng)當(dāng)帶上以下證件：
1、結(jié)婚證;
2、出生醫(yī)學(xué)證明;
3、計生部門意見(或準(zhǔn)生證)等。
工傷認(rèn)定申請表 篇27
申報單位(蓋章)
申報日期：________年________月________日
單位名稱：________________
單位編號：________________
姓名：________________
身份證號：________________
生育(流產(chǎn))日期：________________
準(zhǔn)生證碼：________________
出生證號：________________
單位開戶名稱：________________
結(jié)婚證號：________________
單位開戶銀行：________________
經(jīng)辦人聯(lián)系電話：________________
單位銀行賬號：________________
以上信息由單位經(jīng)辦人填寫
一胎胞數(shù)：________________
胎次：________________
生育津貼月數(shù)：________________
生產(chǎn)及計劃生育(在相應(yīng)項目方格處打“√”)
正常產(chǎn)□難產(chǎn)(刨腹產(chǎn)、產(chǎn)鉗、胎吸)□多胞胎□流產(chǎn)□
早產(chǎn)□引產(chǎn)□
孕3個月以下□孕3個月或3個月以上□輸卵管結(jié)扎□輸精管結(jié)扎□
備注：________________
申報單位負(fù)責(zé)人簽名：_________________
________年________月________日
工傷認(rèn)定申請表 篇28
申報人：_____________公司
地址：________________
法定代表人：_________________
被申報人：_____________公司(破產(chǎn)企業(yè))
申報債權(quán)數(shù)額：人民幣_________________萬元
申報的事實和理由：
___________年______月______日，申報人與被申報人簽訂_____________合同。申報人依約完全履行了合同，但被申報人嚴(yán)重違約，至今只履行一部分，絕大部分沒有履行。至________________年_____月_____日，共欠申報人人民幣本金_____________萬元，利息_____________萬元，共計_________________萬元。其中，被申報人于________________年_____月_____日的還款已經(jīng)扣除。
申報人計息依據(jù)為雙方簽訂的合同(或人民法院判決書、調(diào)解書)。
申報人計息公式是：_____________。如果被申報人破產(chǎn)，申報人將追加申報日至破產(chǎn)宣告日期間的利息。
特此申報。
此致
_____________人民法院(受理破產(chǎn)案件人民法院)
申報人：_________________公司
___ 年 ___ 月 ___ 日
以上就是關(guān)于法院裁定破產(chǎn)債權(quán)申請表問題的解答。