行政損害賠償協議書（通用29篇）

行政損害賠償協議書 篇1

　　賠償請求人：________________________

　　委托代理人：________________________

　　賠償義務機關：______________________

　　法定代表人：________________________

　　委托代理人：________________________

　　賠償請求人認為本機關有違法行使職權的行為，給其合法權益造成了損害，于______年______月______日向本機關提出如下賠償請求：

　　__________________________________________________________________ 

　　經調查表明：

　　_______________________________________________________

　　上述事實有________________________等證據予以證實。

　　(賠償義務機關)認為______ 的行為，無法律依據，應予撤消。此行為同時給賠償請求人造成了經濟損失，屬于國家賠償法規定應予賠償的情形，應予賠償;賠償請求人提出的 ____________的損失，不屬于國家賠償法規定的范圍。經賠償義務機關____________與賠償請求人在平等的基礎上自愿協商，就賠償請求事項達成協議如下：

　　本協議一式兩份，由賠償請求人和賠償請求機關各執一份。經雙方簽字生效，具有法律效力。

　　賠償請求人：____________

　　委托代理人：____________ 

　　賠償義務機關：__________ 

　　法定代理人：____________ 

　　______年______月______日

行政損害賠償協議書 篇2

　　甲方：，性別，，族，歲，身份證號： 戶口所在地：，戶口性質：聯系電話：

　　乙方：

　　事實概述：

　　依據《中華人民共和國民法典》及相關司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協商一致基礎上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，雙方自愿達成如下協議：

　　一、本協議簽訂后 日內，乙方同意再一次性支付甲方醫療費、殘疾賠償金、二次手術費等其他各類費用共計人民幣 元，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。

　　三、甲方今后出現任何問題均與乙方無關。

　　四、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

　　五、本協議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。

　　六、甲方如違反本協議，則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。

　　七、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

　　甲方(簽字)：

　　年 月 日

　　乙方：

　　年 月 日

行政損害賠償協議書 篇3

　　人身損害賠償和解協議

　　甲方：             ，住址：                             ，法定代表人：     ，聯系方式：         。

　　乙方：     ，性別： ，民族： ，   年 月 日出生，住址：               ，身份證號碼：                     ，聯系方式：             。

　　X年XX月XX日點分，在XX市XX區路，因甲方，致使乙方受傷。甲方立即將乙方送入醫院治療，主動墊付住院費、手術費、醫藥費等費用并就此事的相關賠償事宜積極與乙方協商。

　　現甲乙雙方就乙方于X年XX月XX日發生的人身損害相關事實進行確認，經過友好協商，依據《民法典》等相關法律法規，就賠償事宜達成以下協議：

　　一、甲方自愿承擔乙方因上述人身損害而發生的合理必要的醫療費用人民幣       元（大寫：人民幣     萬元整）（此筆費用甲方已憑乙方提供的相關票據結算完畢，乙方應將相關票據如數交付甲方，如乙方提供虛假票據，甲方有權追回乙方虛報的費用）。

　　二、甲乙雙方經過協商確定：甲方自本協議簽訂之日起   日內向乙方另行支付人民幣       元（大寫：人民幣     萬元整）。

　　三、上述兩項費用為雙方依據法律協商確定的，甲方賠償給乙方的所有費用，包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養費、后續的全部治療費用、康復費、傷殘補助金、殘疾賠償金及精神撫慰金等費用。

　　四、雙方約定上述款項的支付方式為：銀行轉賬，支付方及收款方銀行賬戶應經雙方核對確認，確認后如如需變更銀行賬戶，需書面通知對方并經對方同意方能變更。

　　甲方賬戶：                       。

　　乙方賬戶：                       。

　　五、甲方的權利義務：

　　1、甲方應在本協議約定的期限內向乙方支付協議約定款項；

　　2、甲方應將所支付的款項打入雙方約定賬戶；

　　3、甲方應按乙方提供的相關費用票據支付款項；

　　4、甲方支付款項后，有權收回乙方向其提供的相關費用票據；

　　5、甲方在支付上述費用后，不再承擔任何經濟或法律責任。

　　六、乙方的權利義務：

　　1、乙方如不能本人到場簽訂本協議，需出具委托書委托其近親屬或法定繼承人處理此事宜；

　　2、乙方收到上述款項后，本協議中乙方人身損害賠償事宜即處理終結；

　　3、乙方收到上述款項后，應當將相關費用票據如數交付甲方；

　　4、乙方應保證提供的相關費用票據真實有效，否則應承擔違約責任；

　　5、乙方收到上述款項后，應當向甲方出具收款收據；

　　6、乙方收到上述款項后，不得再向甲方及相關人員、單位主張任何權利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響甲方形象或利益的行為；

　　7、乙方收到上述款項后，乙方今后出現任何問題均與甲方無關。

　　七、違約責任：

　　1、如甲方未按本協議約定向乙方支付上述款項，每延遲一天需向乙方支付遲延履行金未付款項的，乙方有權依據本協議要求甲方繼續履行或要求甲方按協議約定承擔違約責任；

　　2、如乙方提供的相關費用票據為虛假票據，甲方有權追回乙方虛報的費用；

　　3、如乙方違反本協議，甲方有權要求乙方返還全部費用并賠償損失或按協議約定承擔違約責任；

　　4、任何一方違反本協議導致本協議無法繼續履行的，違約方需賠償守約方違約金人民幣       元（大寫：人民幣     萬元整），若違約金不足以彌補守約方損失的，違約方應當賠償給守約方造成的一切損失。

　　八、不可抗力：

　　因火災、戰爭、罷工、自然災害等不可抗力因素而致本協議不能履行的，雙方終止合同的履行，不可抗力因素消失后，雙方需繼續履行合同的，由雙方另行協商。

　　九、其他事項：

　　1、本協議的簽訂并不直接或間接的表示甲方認可對乙方此事負有過錯或法律責任；

　　2、如乙方需委托他人處理此事宜，需提供本人身份證復印件、戶口簿復印件、授權委托書、受托人身份證復印件等材料，作為本協議的附件；

　　3、甲乙雙方應提供經核對確認后的銀行賬戶的復印件作為本協議的附件；

　　4、甲方支付款項后，乙方應向甲方出具收款收據作為本合同的附件；

　　5、本協議未約定的事宜，由雙方另行簽訂補充協議，補充協議與本協議書具有同等法律效力；

　　6、簽訂本協議時，雙方確認的合同附件為本協議不可分割的組成部分，與本協議具有同等法律效力。

　　十、爭議解決方式：

　　本協議履行過程中產生爭議的，雙方可協商解決；協商不成的，應向甲方所在地人民法院提起訴訟解決。

　　十一、甲乙雙方對本協議的條款已充分閱讀，完全理解每一條款的真實意思表示，愿意簽訂并遵守本協議的全部約定。

　　十二、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

　　甲方：                       乙方：

　　委托代理人：                 委托代理人：

　　年 月 日                 年 月 日

　　本協議另附以下材料：

　　1、乙方身份證復印件；

　　2、乙方戶口簿復印件；

　　3、乙方出具的授權委托書原件（受托人僅限于近親屬或法定繼承人）；

　　4、受托人身份證復印件；

　　5、經雙方核對確認的甲乙雙方銀行賬戶：

　　6、乙方出具的收款收據原件。

行政損害賠償協議書 篇4

　　甲方：___________________

　　姓名：___________________

　　性別：___________________

　　民族：___________________

　　年齡：___________________

　　身份證號碼：_____________

　　乙方：___________________

　　姓名：___________________

　　性別：___________________

　　民族：___________________

　　年齡：___________________

　　身份證號碼：_____________

　　甲方在年月日委托乙方拉貨，雙方約定由乙方負責裝卸貨并自備車輛。由于乙方的過錯，在拉貨的過程中發生事故并致使乙方本人受傷。乙方受傷后，甲方立即將乙方送往醫院救治，并墊付了治療費用。現甲、乙雙方本著公平公正、互諒互讓、平等自愿、協商一致的原則，達成如下協議：

　　一、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實的意思表示，符合公平合理的原則;

　　二、由于事故的發生系因乙方的過錯所致，因此依法應當由乙方自己承擔相應的責任，甲方基于人道主義，愿意向乙方支付人民幣____________元(大寫：_______________元整)作為補償，在經濟上對乙方進行幫助;

　　三、乙方收到甲方的補償款后，不得再以任何理由、任何形式向甲方主張任何費用。乙方承諾不再以任何形式(包括但不限于起訴)、任何理由就與本次事故有關事宜向甲方主張任何其他費用或要求甲方承擔任何責任;

　　四、本協議的簽訂并不直接或間接的表示甲方對本次事故的發生乃至乙方受傷負有過錯或承擔法律責任;

　　五、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，協議自甲、乙雙方共同簽字后生效。

　　甲方簽字：_____________乙方簽字：_____________

　　______年______月______日______年______月______日

行政損害賠償協議書 篇5

　　甲方：______________管理所

　　地址：____________________

　　法定代表人：______________

　　乙方：______________，男，

　　______年______月______日生，

　　______族，農民，__________________人

　　住______________________________

　　身份證碼：____________________

　　電話______________________________

　　乙方家屬代表：______________

　　____________年______月______日，甲方(是甲方而甲方負責人或水利維修中心)為照顧乙方做些零活，讓乙方將甲方位于處的變壓器架子進行油漆涮新，由乙方包工包漆，油漆刷新后甲方支付乙方元費用。乙方接受甲方零活后進行承攬施工。施工的第二日，即月日，乙方因一時大意，在沒有拉閘停電的情況下即開始涮漆，結果不幸被高壓電擊傷，造成右上股、軀干、雙下肢可見總面積約15%被燒傷。乙方受傷后被其親屬送往興義市人民醫院搶救治療。經醫院確診：

　　1、高壓電燒傷15%，Ⅲ，全身多處。

　　2、心肌損傷(詳見病歷)。乙方住院期間，甲方考慮到乙方是因給甲方涮漆而受傷，雖然是包工包料，乙方是在承攬施工中受傷，但因乙方經濟困難，甲方為乙方支付了相關醫療、生活等費用，共計____________元。乙方病情目前已基本穩定，可以出院。

　　現乙方多次向甲方提出，希望甲方能夠一次性給予乙方經濟賠償，其家屬代表也一再要求進行一次性了斷。甲方雖然從法律上已向乙方及家屬代表作了解釋，乙方受傷是其在承攬施工中受傷，但為了化解矛盾，以人為本，甲方同意按乙方及家屬代表的請求，一次性給予乙方經濟賠償。現甲乙雙方根據《民法典》等相關法律規定，達成如下協議，由雙方共同遵守：

　　一、甲乙雙方及乙方家屬代表對上述事實均無異議。

　　二、乙方在住院期間產生的醫療費用____________元、生活費____________元，共計____________元，甲方已代乙方支付，甲方不再要求乙方返還。

　　三、本協議簽訂生效并經公證后，甲方在乙方出院時再一次性賠償乙方____________元，該經濟賠償比照《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的相關規定，包括住院伙食補助費、護理費、傷殘賠償金、被扶養人生活費、后續醫療費、誤工費、交通費等相關費用，其中傷殘賠償金按乙方已作的一級傷殘鑒定標準為計算標準。

　　四、乙方及乙方家屬代表承諾：

　　1、在接受甲方的一次性經濟賠償后，無論傷情或傷殘等級如何，乙方及乙方家屬代表都不再以任何理由或借口向甲方或甲方負責人及水利維修中心提出任何經濟賠償或經濟補償等要求;

　　2、在接受甲方一次性經濟賠償后，無論甲方一次性賠償的費用是否足夠支付乙方醫療、傷殘、后續治療等相關費用，乙方及乙方家屬代表都不會再向人民法院提起訴訟、或向勞動行政主管部門申請工傷認定、或向勞動爭議仲裁委員會申請勞動爭議仲裁;

　　3、乙方接受甲方一次性經濟賠償后，乙方需保管使用好一次性經濟賠償費用，乙方家屬代表及其他人不得占有或占用該筆費用，如果因乙方或乙方家屬代表的原因導致一次性經濟賠償費用丟失或被侵占等，與甲方無關;

　　4、乙方家屬代表需認真照顧好乙方，盡量讓乙方安心養傷。乙方接受甲方的一次性經濟賠償后，不論出現任何異常情況，包括傷情、健康狀況等惡化甚至死亡，乙方或乙方家屬代表均不得再以任何理由向甲方及甲方負責人及水利維修中心提出承擔任何責任的要求。

　　五、本協議經甲方簽字蓋章，乙方簽字按手印后生效，乙方家屬代表作為承諾人兼見證人在本協議書上簽字按手印，家屬代表不簽字按手印不影響本協議書的生效和具有的法律效力。

　　六、違約責任：甲方與乙方及乙方家屬代表任何一方不遵守上述條款的約定，需向對方承擔違約責任：

　　1、甲方違約責任：甲方若不按約定將經濟賠償一次性支付乙方，甲方對此需向乙方承擔違約金____________元。

　　2、乙方在本協議生效后又拒不接受該協議，需向甲方承擔違約金______元;在接受乙方一次性經濟賠償后，又違反其“乙方承諾”任何一項或任何一項中的某一種情況，需向甲方承擔違約金10萬元。

　　七、乙方接受甲方一次性經濟賠償金后，甲方對乙方及乙方撫養人即不再承擔任何責任和義務。

　　八、甲乙雙方同意對本協議進行公證。

　　九、本協議一式四份，甲方兩份，乙方一份，交公證部門一份。

　　甲方：______________乙方：______________

　　負責人：______________

　　乙方家屬代表：______________

　　協議簽訂地點：______________

　　協議簽訂時間：______________

行政損害賠償協議書 篇6

　　甲方：

　　乙方：

　　身份證號：

　　甲乙雙方就乙方于________年____月____日在發生的人身損害相關事實進行確認，并經過友好協商，就賠償事宜達成以下協議：

　　一、甲方自愿承擔乙方因上述人身損害而發生的`合理必要的醫療費用人民幣萬元(憑甲方認可的醫院有效票據結算,如乙方弄虛作假,甲方有權追回乙方虛報的費用);

　　二、甲乙雙方經過協商確定：甲方自本協議簽訂之日起日內向乙方另行支付萬元人民幣。

　　三、上述兩項費用為雙方依據法律或者合同協商確定的，甲方賠償給乙方的所有費用，包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養費、后續的全部治療費、康復費、護理費及精神損害撫慰金等費用。

　　四、乙方收取上述費用后，本協議中乙方人身損害賠償事宜即處理終結，乙方不再向甲方及相關人員、單位主張任何權利。

　　五、乙方對甲方表示寬容和諒解，乙方并請求公安機關不再立案追究甲方及相關人員、單位的相關法律責任，也不再向法院訴訟。

　　六、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，公安機關備案一份，雙方簽字并按手印后生效。

　　甲方：

　　地址：

　　電話：

　　乙方：

　　地址：

　　電話：

　　________年____月____日

行政損害賠償協議書 篇7

　　原告：_________________，男，漢族，住**省*縣*村組號。身份證號碼：_________________。聯系電話：_________________。

　　被告：_________________，男，漢族，住**省*縣*村組。身份證號碼：_________________。聯系電話：_________________。

　　訴訟請求：_________________

　　一、請求法院判令被告賠償原告醫療費、殘疾賠償金、后續治療費、誤工費、住院伙食費、鑒定費等各項損失共計231033.14元。

　　二、判令被告承擔本案訴訟費用。

　　事實與理由：_________________

　　被告與原告系同村村民，平時鄰里關系不錯。20__年6月期間，被告向剛從外地工作回來的原告多次表達了請原告幫其耕田的想法，原告在不熟悉被告田況的情況下，答應被告幫其耕田。20__年8月20日一大早，被告叫了三輪車將原告的耕田機拖到田邊，原告來到被告的田邊才發現里面雜草叢生，而且有被挖機壓壞的痕跡，覺得非常危險，但是出于對鄉鄰的承諾，原告還是答應了，但要求被告能安排一個人在旁邊打幫忙，以防止出意外，被告當即答應了。當天下午被告不顧原告的自身安全，讓原告獨自一人去耕作。下午2點左右原告在操作耕田機時不幸發生事故，右腿被卡在耕田機里，多虧同村的幾位鄉鄰夫婦(組人)、(組人)等發現，經過一個多小時的搶救才將原告從泥田里救出來，不然性命不保。由于失血過多，離醫院路途遙遠等原因，錯過了最好的治療機會，來到湖南武警醫院的時候醫院只得采取了右腿截肢的辦法來保住原告的生命。

　　此致

　　*區人民法院

　　具狀人：_________________

　　__________年__________月__________日

行政損害賠償協議書 篇8

　　賠償協議書

　　甲方：

　　乙方：

　　因乙方在甲方承攬工程施工過程中，未按照安全施工規章操作，

　　造成乙方受傷，甲方在發現乙方受傷后，積極采取措施，及時對乙方

　　采取送醫院治療，并已墊付治療期間的全部醫療費、營養費、誤工費

　　及其他一切費用，現乙方經醫院鑒定，痊愈出院。

　　現甲乙雙方就提供勞務者損害賠償糾紛事宜，經過友好協商，達成如下協議，以資共同遵守：

　　一、甲乙雙方的勞務關系于本合同簽訂之日解除。

　　二、甲方于協議簽訂之日支付乙方勞務費、傷殘賠償金、被扶養人生活費、醫療費、誤工費、護理費、伙食費、交通費、營養費、精神撫慰金等各種款項共計￥  132000元（大寫：人民幣拾叁萬貳仟元整）。支付方式為：自協議簽訂之日起，支付32000元；剩下的款項100000元，截止7月16日之前付清。

　　三、本協議履行完畢后，甲乙雙方所有事項一次性了結，再無其他糾紛。乙方承諾不得再通過訴訟、仲裁及其他途徑向甲方主張權利。

　　四、若乙方取得協議約定的全部費用后,又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的,乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,并承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時應向甲方違約金50000元。若甲方未按照協議約定履行相關付款義務，乙方有權向甲方主張違約金50000元。

　　五、本協議在協商過程中，甲方對每一條款進行了說明，乙方對每一條款也充分理解。簽訂本協議是乙方真實意思表示，不存在欺詐脅迫情形。

　　六、乙方受傷地點在青島市李滄區，因本協議產生的糾紛，由青島市李滄區管轄。

　　七、本協議一式兩份，雙方各執一份。協議自雙方簽字蓋章之日起生效。

　　甲方：               時間：                     

　　乙方：               時間：

行政損害賠償協議書 篇9

　　甲方：________________，性別________________，民族________________，________________年________________月________________日出生，職業________________，現住________________，身份證號碼________________，聯系電話：________________。

　　乙方：________________，性別________________，民族________________，________________年________________月________________日出生，職業________________，現住________________，身份證號碼________________，聯系電話：________________。

　　(如一方為企事業應寫明企事業單位名稱、地址、法定代表人)

　　年月日晚上點，甲方因________________，致使乙方________________受傷，后乙方在________________醫院治療。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度，經充分協商，自愿達成如下協議：

　　一、甲方同意一次性支付醫療費及各種人身損害賠償費用(或具體寫明賠償項目)人民幣元(大寫：________________元整)給乙方。

　　二、乙方今后出現其他問題甲方在承擔相應的責任。(或寫明不在追究、放棄。)

　　三、年后，乙方_______________不再因此事追究甲方的任何責任。

　　四、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

　　甲方：________________乙方：________________

　　見證人：________________

　　________________年________________月________________日________________年________________月________________日

行政損害賠償協議書 篇10

　　甲方：

　　乙方：

　　依據《中華人民共和國民法典》及相關司法解釋，甲、乙雙方就人身損害賠償事宜，在平等自愿、協商一致基礎上，本著人道主義和和諧社會等原則，自愿達成如下協議：

　　一、乙方在住院治療期間，甲方一直為其墊付醫療費及相關費用。甲方已經支付給乙方人民幣約元(大寫：)。

　　甲乙雙方經過協商確定，甲方自本協議簽訂之日起日內向乙方另行支付人民幣元(大寫：)。

　　二、本協議經甲乙雙方簽字后，乙方出現任何問題均與甲方無關。

　　三、本協議經甲乙雙方簽字后，乙方不得再因此事向甲方及甲方以外的任何人或單位主張任何權利，包括不得訴訟等，并不得做任何有損或影響甲方及甲方以外任何人或單位形象或利益的行為。

　　四、乙方在收到甲方全部款項后，應向甲方出具收到該款項的收條。

　　五、本協議的簽訂并不直接或間接的表示甲方認可對乙方此損害負有過錯或法律責任。

　　六、乙方如違反本協議，則甲方有權要求乙方返還甲方支付的全部費用并承擔全部費用20%的違約金。

　　七、本協議自甲乙雙方簽字按手印之日起生效。

　　八、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等的法律效力。

　　甲方(簽字)：乙方(簽字)：

　　___ 年 ___ 月 ___ 日 ___ 年 ___ 月 ___ 日

行政損害賠償協議書 篇11

　　甲方： __________________ 身份證號：__________________

　　乙方：__________________ 身份證號：__________________

　　____________年____________月____________日____________時____________分，高A駕駛冀____________冀____________掛重型半掛牽引車在海防公路與張A駕駛的冀____________號輕型普通貨車相撞，造成兩車損壞、張A死亡、冀____________冀____________掛重型半掛牽引車乘車人馬某某和冀____________號輕型普通貨車乘車人張C受傷的交通事故。經調解，甲、乙雙方就賠償事宜，經協商自愿達成如下人身損害賠償協議書：

　　一、高A的雇主李A向死者張A的近親屬張B(死者張A的父親)、胡A(死者張A的母親)、張C(死者張A的妻子)、張D(死者張A的兒子)、張展優(死者張A的女兒)賠償張A的死亡賠償金、喪葬費、被撫養人生活費、精神撫慰金、車輛損失等，和賠償張淑芬的醫療費、誤工費、住院伙食補助費、殘疾賠償金、被扶養人生活費、精神撫慰金等共計42萬元(大寫：肆拾貳萬元整)。其中，醫療費已經由李A支付了9萬元，所以，李A再支付33萬元(大寫：叁拾叁萬元)即可。

　　二、賠償金支付后雙方再無任何糾紛，死者張A及其家屬一方不再追究對方任何責任。乙方日后不得以任何理由，再次提出增加或提出任何補償事宜，此事一次性終結，雙方別無糾葛。

　　三、乙方收取上述費用后，本協議乙方人身損害賠償事宜即處理終結，乙方不再向甲方及相關人員、單位主張任何權利。在甲方向保險公司理賠時，乙方配合甲方進行保險理賠工作。甲方理賠所需證據材料由乙方在本協議簽訂時提供，視為乙方已完成提供全部證據的責任，甲方與保險公司理賠事宜無論結果如何與乙方無關。

　　四、鑒于甲方的態度誠懇，已對乙方諒解，乙方保證不再追究甲方的任何責任(包括民事、刑事等)，乙方對甲方表示寬容和諒解，并請求公安機關、檢察機關、人民法院不再追究甲方及相關人員的相關刑事責任，也不再采取上訪及其他過激等行為。

　　五、本協議內容是甲、乙雙方在公平自愿原則下共同商議決定，是各方真實意思表示，不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。

　　六、甲乙方保證在此協議簽字后，雙方不得反悔，甲、乙雙方的所有權利義務已處理完畢，互不追究法律責任，本協議簽訂后，任何一方不得向另一方提出其他任何請求。如有反悔，甲方除收回已支付的精神損害撫慰金外，還應向對方支付違約金____________元。

　　七、本案所發生的訴訟費用(保全費____________元、訴訟費____________元)由甲方在本協議簽訂時一并給支付給乙方。

　　八、本協議自雙方簽字并按手印后生效。

　　九、本人身損害賠償協議書一式二份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　甲方(簽字)：__________________ 乙方(簽字)：__________________

　　年 月 日 年 月 日

行政損害賠償協議書 篇12

　　甲方：甘肅景區管理委員會乙方：陳-海×，男，1963年4月12日出生，漢族，住(略)，系受害人陳之父。

　　20__年10月3日16時26分許，受害人陳在景區乘游船游玩時不幸落水，已下落不明達S天，至今找尋不到尸體，已無生還可能，經雙方協商一致，現就相關的事項，自愿達成協議如下：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬費，死亡賠償金，被撫養人撫養費、贍養費，交通費，住宿費，精神撫慰金等合計人民幣23萬元。

　　二、付款時間及辦法：

　　三、保險費事項：

　　四、工資事項：

　　五、向法院申請宣告死亡事項：

　　六、搜尋尸體事項：

　　七、資料的提供事項：本協議書一式×份，雙方各執一份，交有關部門若干份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。

　　甲方：乙方：

　　時間：

行政損害賠償協議書 篇13

　　附帶民事損害賠償協議書

　　為了妥善處理秦某某故意傷害致張某某的人身財產損害賠償事宜，秦某某家屬與張某某自愿并誠意達成協議如下：

　　1、秦某某家屬自愿代秦某某賠償張某某人身、財產損失壹拾貳萬（￥120.000）元整。

　　人身、財產損失即賠償金包含張某某的醫療費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、營養費、交通費、殘疾賠償金、后續治療費、醫療輔助器具費、鑒定費和精神撫慰金。

　　2、張某某同意秦某某家屬先期支付柒萬伍仟（￥75.000）元，剩余賠償款肆萬伍仟（￥45.000）元由秦某某服刑出獄次日起1年內付清。

　　3、秦某某的妻子杜某和兒子秦某國、女兒秦某梅與秦某玫對剩余賠償款承擔連帶保證責任。 保證期間為一年，自服刑出獄屆滿365日的次日開始起算。

　　若秦某某未在約定日期付清對應款項，張某某有權要求秦某某繼續履行協議，以每逾期1日按應付款項的2%支付違約金；同時張某某有權要求保證人在保證范圍內承擔連帶保證責任。   

　　4、收到先期賠償金后，張某某應為秦某某出具《諒解書》，到碑林法院撤回刑事附帶民事起訴狀。

　　5、張某某自愿放棄追究秦某某故意傷害罪的刑事責任及索賠人身、財產損失的民事權利。

　　6、本協議書在雙方簽字、摁指印后生效。

　　本協議一式二份，張某某及秦某某家屬各執一份。每份協議書具有同等法律效力。未盡事宜由雙方協商補充之。

　　張某某：                    秦某某家屬：

　　保證人：

　　日期：                      日期：

行政損害賠償協議書 篇14

　　原告：_________________

　　被告：________________

　　訴訟請求：_________________

　　1、判令被告賠償原告醫療費1626.4元、誤工費208.35元、交通費80元、鑒定費300元、財產損失費50元，合計賠償2264.75元;

　　2、本案訴訟費由全部由被告承擔。

　　事實和理由：_________________

　　20__年2月5日晚上，被告陳__________因經營客車糾紛向租住在原告陳_____東家的陳索要醫療費，在索要過程中雙方發生斗毆。在勸架過程中，被告將原告打傷。后原告到**市__________區人民醫院住院治療治療6天，花去醫療費1626.4元。經**市公安局鑒定，原告所受損傷為輕微傷甲級。案發后，**市公安局派出所干警及時前往制止，并現場證明原告陳_____東家“毀壞房門暗鎖一把、打爛竹椅一張、上身外衣拉鏈扯壞、上身內衣扯爛”。

　　原告認為，被告致傷其身體并損害其財物，其應當予以賠償。為維護合法權益，原告特依法起訴，請判如所請!

　　此致

　　甘肅省__________人民法院

　　具狀人(本人簽名)：_________________

　　__________年__________月__________日

行政損害賠償協議書 篇15

　　甲方：四川。。有限公司

　　乙方：。。才

　　乙方于3月左右到甲方處務工，4月工作期間因操作不慎，致使左手受傷，甲方充分考慮到乙方工作不易，確已受傷，乙方充分尊重甲方的關心和積極，雙方經過充分協商，達成如下賠償協議，供雙方遵守：

　　一、乙方基于本次受傷的醫療費全部由甲方承擔，即不讓乙方基于本次受傷醫療支付任何醫療費，但乙方也承諾，基于本次醫療不占用收益任何醫療費用。

　　二、基于充分協商，由甲方支付乙方誤工費、護理費、營業費、停工留薪期待遇、一次性傷殘補助金、精神損失費、一次性醫療補助金、一次性就業補助金、傷殘賠償金等各項合計          元。自甲乙雙方簽署本協議后2日內支付。

　　三、本協議簽訂后，甲乙雙方所有權利義務關系終止。甲乙雙方均承諾簽署本協議是雙方真實意思的表示，明白簽署本協議的法律后果，若甲方反悔的，除支付上述費用外，應賠償乙方5萬元，若乙方反悔的，除本協議對乙方繼續有約束力外，還應賠償甲方5萬元。若因本協議發生糾紛，由資陽仲裁委員會仲裁。本協議簽字生效，一式兩份，雙方各執一份。

　　甲方簽字蓋章：                       乙方簽字：

　　年   月  日

行政損害賠償協議書 篇16

　　甲方______________性別______________，漢族______________，______________年__________月出生，住______________，身份證號碼為______________。

　　乙方：_____________，性別______________，漢族______________，______________年__________月出生，住______________，身份證號碼為______________。

　　______________年__________月_________日下午6時許，甲方在_____________市城關區_____________蔬菜市場路口被一女子所踩的三輪車撞其所踩的三輪煤車，雙方為此爭打起來，后市場城監人員到場處理，甲方因怕被打而逃走。_____________市場的保安員乙方聽到有人喊“搶劫”，疑是甲方所為，乙方于是和市場城監追趕甲方，當追至民勤大排檔時，乙方上前用雙手抱著甲方雙腳，并按住甲方的頭部向地下砸了幾下致其受傷。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度，經充分協商，自愿達成如下協議：_________________

　　一、乙方一次性向甲方支付_____________元(包括醫藥費、誤工費、營養費、交通、通訊費、精神損失費)。

　　二、甲方今后不得再因此事追究乙方的任何責任。

　　四、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

　　甲方：_________________乙方：_________________

　　______________年__________月_________日

行政損害賠償協議書 篇17

　　甲方： 李 身份證號：

　　乙方： 張 身份證號：

　　20xx年4月10日9時40分，高A駕駛冀J60866\冀JD071掛重型半掛牽引車在海防公路與張A駕駛的冀JF8113號輕型普通貨車相撞，造成兩車損壞、張A死亡、冀J60866\冀JD071掛重型半掛牽引車乘車人馬某某和冀JF8113號輕型普通貨車乘車人張C受傷的交通事故。經調解，甲、乙雙方就賠償事宜，經協商自愿達成如下人身損害賠償協議書：

　　一、高A的雇主李A向死者張A的近親屬張B(死者張A的父親)、胡A(死者張A的母親)、張C(死者張A的妻子)、張D(死者張A的兒子)、張展優(死者張A的女兒)賠償張A的死亡賠償金、喪葬費、被撫養人生活費、精神撫慰金、車輛損失等，和賠償張淑芬的醫療費、誤工費、住院伙食補助費、殘疾賠償金、被扶養人生活費、精神撫慰金等共計42萬元(大寫：肆拾貳萬元整)。其中，醫療費已經由李A支付了9萬元，所以，李A再支付33萬元(大寫：叁拾叁萬元)即可。

　　二、賠償金支付后雙方再無任何糾紛，死者張A及其家屬一方不再追究對方任何責任。乙方日后不得以任何理由，再次提出增加或提出任何補償事宜，此事一次性終結，雙方別無糾葛。

　　三、乙方收取上述費用后，本協議乙方人身損害賠償事宜即處理終結，乙方不再向甲方及相關人員、單位主張任何權利。在甲方向保險公司理賠時，乙方配合甲方進行保險理賠工作。甲方理賠所需證據材料由乙方在本協議簽訂時提供，視為乙方已完成提供全部證據的責任，甲方與保險公司理賠事宜無論結果如何與乙方無關。

　　四、鑒于甲方的態度誠懇，已對乙方諒解，乙方保證不再追究甲方的任何責任(包括民事、刑事等)，乙方對甲方表示寬容和諒解，并請求公安機關、檢察機關、人民法院不再追究甲方及相關人員的相關刑事責任，也不再采取上訪及其他過激等行為。

　　五、本協議內容是甲、乙雙方在公平自愿原則下共同商議決定，是各方真實意思表示，不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。

　　六、甲乙方保證在此協議簽字后，雙方不得反悔，甲、乙雙方的所有權利義務已處理完畢，互不追究法律責任，本協議簽訂后，任何一方不得向另一方提出其他任何請求。如有反悔，甲方除收回已支付的精神損害撫慰金外，還應向對方支付違約金50000.00元。

　　七、本案所發生的訴訟費用(保全費20__.00元、訴訟費9030.00元)由甲方在本協議簽訂時一并給支付給乙方。

　　八、本協議自雙方簽字并按手印后生效。

　　九、本人身損害賠償協議書一式二份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　甲方(簽字)： 乙方(簽字)：

　　年 月 日 年 月 日

行政損害賠償協議書 篇18

　　甲方：__________，住址：_______________，法定代表人：_____，聯系方式：_______________。

　　乙方：__________，性別：_______________，民族：__________，_____年_____月_____日出生，住址：_______________，身份證號碼：_______________，聯系方式：__________。

　　________________年________月________日________點________分，在________市________區________路，因甲方____________________________，致使乙方受傷。甲方立即將乙方送入醫院治療，主動墊付住院費、手術費、醫藥費等費用并就此事的相關賠償事宜積極與乙方協商。

　　現甲乙雙方就乙方于________________年________月________日發生的人身損害相關事實進行確認，經過友好協商，依據《民法典》等相關法律法規，就賠償事宜達成以下協議：

　　一、甲方自愿承擔乙方因上述人身損害而發生的合理必要的醫療費用人民幣_______________元(大寫：人民幣__________元整)(此筆費用甲方已憑乙方提供的相關票據結算完畢，乙方應將相關票據如數交付甲方，如乙方提供虛假票據，甲方有權追回乙方虛報的費用)。

　　二、甲乙雙方經過協商確定：甲方自本協議簽訂之日起_____日內向乙方另行支付人民幣_______________元(大寫：人民幣_______________元整)。

　　三、上述兩項費用為雙方依據法律協商確定的，甲方賠償給乙方的所有費用，包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養費、后續的全部治療費用、康復費、傷殘補助金、殘疾賠償金及精神撫慰金等費用。

　　四、雙方約定上述款項的支付方式為：銀行轉賬，支付方及收款方銀行賬戶應經雙方核對確認，確認后如如需變更銀行賬戶，需書面通知對方并經對方同意方能變更。

　　甲方賬戶：__________________________________________________。

　　乙方賬戶：__________________________________________________。

　　五、甲方的權利義務：

　　1、甲方應在本協議約定的期限內向乙方支付協議約定款項;

　　2、甲方應將所支付的款項打入雙方約定賬戶;

　　3、甲方應按乙方提供的相關費用票據支付款項;

　　4、甲方支付款項后，有權收回乙方向其提供的相關費用票據;

　　5、甲方在支付上述費用后，不再承擔任何經濟或法律責任。

　　六、乙方的權利義務：

　　1、乙方如不能本人到場簽訂本協議，需出具委托書委托其近親屬或法定繼承人處理此事宜;

　　2、乙方收到上述款項后，本協議中乙方人身損害賠償事宜即處理終結;

　　3、乙方收到上述款項后，應當將相關費用票據如數交付甲方;

　　4、乙方應保證提供的相關費用票據真實有效，否則應承擔違約責任;

　　5、乙方收到上述款項后，應當向甲方出具收款收據;

　　6、乙方收到上述款項后，不得再向甲方及相關人員、單位主張任何權利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響甲方形象或利益的行為;

　　7、乙方收到上述款項后，乙方今后出現任何問題均與甲方無關。

　　七、違約責任：

　　1、如甲方未按本協議約定向乙方支付上述款項，每延遲一天需向乙方支付遲延履行金未付款項的________________________，乙方有權依據本協議要求甲方繼續履行或要求甲方按協議約定承擔違約責任;

　　2、如乙方提供的相關費用票據為虛假票據，甲方有權追回乙方虛報的費用;

　　3、如乙方違反本協議，甲方有權要求乙方返還全部費用并賠償損失或按協議約定承擔違約責任;

　　4、任何一方違反本協議導致本協議無法繼續履行的，違約方需賠償守約方違約金人民幣_______________元(大寫：人民幣_______________萬元整)，若違約金不足以彌補守約方損失的，違約方應當賠償給守約方造成的一切損失。

　　八、不可抗力：

　　因火災、戰爭、罷工、自然災害等不可抗力因素而致本協議不能履行的，雙方終止合同的履行，不可抗力因素消失后，雙方需繼續履行合同的，由雙方另行協商。

　　九、其他事項：

　　1、本協議的簽訂并不直接或間接的表示甲方認可對乙方此事負有過錯或法律責任;

　　2、如乙方需委托他人處理此事宜，需提供本人身份證復印件、戶口簿復印件、授權委托書、受托人身份證復印件等材料，作為本協議的附件;

　　3、甲乙雙方應提供經核對確認后的銀行賬戶的復印件作為本協議的附件;

　　4、甲方支付款項后，乙方應向甲方出具收款收據作為本合同的附件;

　　5、本協議未約定的事宜，由雙方另行簽訂補充協議，補充協議與本協議書具有同等法律效力;

　　6、簽訂本協議時，雙方確認的合同附件為本協議不可分割的組成部分，與本協議具有同等法律效力。

　　十、爭議解決方式：

　　本協議履行過程中產生爭議的，雙方可協商解決;協商不成的，應向甲方所在地人民法院提起訴訟解決。

　　十一、甲乙雙方對本協議的條款已充分閱讀，完全理解每一條款的真實意思表示，愿意簽訂并遵守本協議的全部約定。

　　十二、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

　　甲方：_______________乙方：_______________

　　委托代理人：__________委托代理人：__________

　　_____年_____月_____日_____年_____月_____日

　　本協議另附以下材料：

　　1、乙方身份證復印件;

　　2、乙方戶口簿復印件;

　　3、乙方出具的授權委托書原件(受托人僅限于近親屬或法定繼承人);

　　4、受托人身份證復印件;

　　5、經雙方核對確認的甲乙雙方銀行賬戶：

　　6、乙方出具的收款收據原件。

行政損害賠償協議書 篇19

　　甲方：

　　乙方：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬費，死亡賠償金，被撫養人撫養費、贍養費，交通費，住宿費，精神撫慰金等合計人民幣萬元。

　　二、付款時間及辦法：

　　三、保險費事項：

　　四、工資事項：

　　五、向法院申請宣告死亡事項：

　　六、搜尋尸體事項：

　　七、資料的提供事項：

　　本協議書一式份，雙方各執一份，交有關部門若干份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。

　　甲方：

　　乙方：

　　時間：

行政損害賠償協議書 篇20

　　以下是人身損害賠償協議書范本：

　　甲方：______________，性別，民族，年月日出生，職業，現住，身份證號碼，聯系電話：______________。

　　乙方：______________，性別，民族，年月日出生，職業，現住，身份證號碼，聯系電話：______________。

　　(如一方為企事業應寫明企事業單位名稱、地址、法定代表人)

　　年月日晚上點，甲方因，致使乙方受傷，后乙方在*醫院治療。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度，經充分協商，自愿達成如下協議：

　　一、甲方同意一次性支付醫療費及各種人身損害賠償費用(或具體寫明賠償項目)人民幣元(大寫：______________元整)給乙方。

　　二、乙方今后出現其他問題甲方在承擔相應的責任。(或寫明不在追究、放棄。)

　　三、年后，乙方_______________不再因此事追究甲方的任何責任。

　　四、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

　　甲方：______________乙方：______________

　　見證人：______________

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

行政損害賠償協議書 篇21

　　原告：_________________，性別：_________________，年齡：_________________，住址：_________________，

　　聯系電話：_________________。

　　被告：_________________公司，

　　住所地：_________________

　　聯系電話：_________________

　　法定代表人：_________________，職務：_________________，

　　訴訟請求：_________________

　　1、判令被告支付余款______元;

　　2、判令被告承擔本案訴訟費。

　　事實與理由：_________________

　　原告_______與被告_______公司于__________年_____月_____日簽訂了一份裝修合同，雙方約定于________年____月____日前付清余款。但此后被告并未依約履行其義務，時至今日其仍未付清余款。原告曾多次要求其履行合同義務，均未果。

　　原告為了維護自身合法利益，特向貴院提起訴訟，望法院判如所請。

　　此致

　　________人民法院

　　日期：_________________

行政損害賠償協議書 篇22

　　甲方：，性別，漢族，年月日出生，現住，身份證號，聯系電話：.

　　乙方：，性別，漢族，年月日出生，現住，身份證號，聯系電話：.

　　年月日晚上，甲、乙雙方在地方因口角發生爭斗，甲方受傷（后經法醫鑒定為輕傷）。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度，經充分協商，自愿達成如下協議：

　　一、乙方一次性支付醫療費人民幣元（大寫：元整）給甲方.

　　二、甲方今后左眼出現任何問題均與乙方無關。

　　三、甲方今后不得再因此事追究乙方的任何責任。

　　四、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

行政損害賠償協議書 篇23

　　甲方：______________

　　身份證號：______________

　　乙方：______________

　　身份證號：______________

　　甲乙雙方就乙方于________年____月____日在發生的人身損害相關事實進行確認，并經過友好協商，就賠償事宜達成以下協議：

　　一、甲方自愿承擔乙方因上述人身損害而發生的`合理必要的醫療費用人民幣_______元(憑甲方認可的醫院有效票據結算,如乙方弄虛作假,甲方有權追回乙方虛報的費用);

　　二、甲乙雙方經過協商確定：甲方自本協議簽訂之日起_______日內向乙方另行支付_______元人民幣。

　　三、上述兩項費用為雙方依據法律或者合同協商確定的，甲方賠償給乙方的所有費用，包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養費、后續的全部治療費、康復費、護理費及精神損害撫慰金等費用。

　　四、乙方收取上述費用后，本協議中乙方人身損害賠償事宜即處理終結，乙方不再向甲方及相關人員、單位主張任何權利。

　　五、乙方對甲方表示寬容和諒解，乙方并請求公安機關不再立案追究甲方及相關人員、單位的相關法律責任，也不再向法院訴訟。

　　六、本協議一式_______份，甲乙雙方各執一份，公安機關備案一份，雙方簽字并按手印后生效。

　　甲方：______________

　　地址：______________

　　電話：______________

　　乙方：______________

　　地址：______________

　　電話：______________

　　________年____月____日

行政損害賠償協議書 篇24

　　甲方：_______________身份證號：_______________

　　乙方：_______________身份證號：_______________

　　甲乙雙方就乙方于_______年_____月______日在發生的人身損害相關事實進行確認，并經過友好協商，就賠償事宜達成以下協議：

　　1、甲方自愿承擔乙方因上述人身損害而發生的合理必要的醫療費用人民幣__________萬元(憑甲方認可的醫院有效票據結算,如乙方弄虛作假,甲方有權追回乙方虛報的費用);

　　2、甲乙雙方經過協商確定：甲方自本協議簽訂之日起日內向乙方另行支付_________萬元人民幣。

　　3、上述兩項費用為雙方依據法律或者合同協商確定的甲方賠償給乙方的所有費用，包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養費、后續的全部治療費、康復費、護理費及精神損害撫慰金等費用。

　　4、乙方收取上述費用后，本協議乙方人身損害賠償事宜即處理終結，乙方不再向甲方及相關人員、單位主張任何權利。

　　5、乙方對甲方表示寬容和諒解，乙方并請求公安機關不再立案追究甲方及相關人員、單位的相關法律責任。

　　6、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，公安機關備案一份，雙方簽字并按手印后生效。

　　甲方：_______________乙方：_______________

　　地址：_______________地址：_______________

　　電話：_______________電話：_______________

　　_______________年________月_________日

行政損害賠償協議書 篇25

　　甲方：_________________ ，身份證號：_________________ ，聯系方式_________________，住址，___________________________。

　　乙方：________________ ，身份證號：__________________ ，聯系方式_________________，住址，___________________________。

　　甲乙雙方就乙方于___年___月___日在________________發生的人身損害相關事實(乙方頭部兩處傷口，一個3厘米，一個4厘米，目前縫了十針)進行確認，并經過雙方友好協商，就賠償事宜達成以下協議：___________

　　一、 甲方自愿承擔乙方因上述人身損害已發生的醫療費用_______元。

　　二、 乙方在頭部傷口縫合后，對于繼續治療頭部疤痕以及植發的費用，甲方應該承擔賠償責任。

　　三、 上述兩項費用憑醫院有效票據結算為準，如乙方弄虛作假，甲方有權追回乙方虛報的費用。

　　四、 乙方收取上訴兩項費用后，本協議中乙方人身損害賠償事宜即處理終結，乙方不再向甲方及相關人員、單位主張任何權利。

　　五、 雙方約定，凡因履行本協議發生的一切爭議，當和解或調解不成時，選擇下列第______種方式解決：___________

　　將爭議提交______仲裁委員會仲裁;

　　依法向______人民法院提起訴訟。

　　六、 本協議未盡事宜，雙方可以補充規定，補充協議與本協議有同等效力。

　　七、 本合同自雙方在本合同上簽字蓋章之日起生效。

　　八、 本合同-式兩份，具有相同法律效力，雙方各執一份。

　　簽訂地點：___________

　　甲方：___________ 乙方：___________

　　日期：___________ 日期：___________

行政損害賠償協議書 篇26

　　甲方：________________地址：________________身份證號：________________

　　乙方：________________地址：________________身份證號：________________

　　乙方于 _______ 年 _______ 月 _______ 日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計元(大寫：________________人民幣)，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

　　2、本協議簽訂后日內，甲方向乙方支付人民幣元(大寫：________________)，于 _______ 年 _______ 月 _______ 日付清。

　　3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　4、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

　　5、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

　　6、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

　　7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　8、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　9、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方簽字：________________乙方簽字：________________

　　時間：________________時間：________________

　　見證人：________________

　　附：________________甲方乙方身份證復印件

行政損害賠償協議書 篇27

　　車禍事故人身損害賠償協議

　　甲方： 性別 身份證號： 戶口所在地： 聯系電話：

　　乙方： 性別 身份證號： 戶口所在地： 聯系電話：

　　事實概述：

　　依據《中華人民共和國民法典》及相關司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協商一致基礎上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，雙方自愿達成如下協議：

　　一、本協議簽訂后 日內，乙方同意再一次性支付甲方醫療費、殘疾賠償金、等其他各類費用共計人民幣 元，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。

　　三、甲方今后出現任何問題均與乙方無關。

　　四、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

　　五、本協議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。

　　六、甲方如違反本協議，則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。

　　七、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

　　甲方(簽字)： 乙方(簽字)：

　　年 月 日 年 月 日

行政損害賠償協議書 篇28

　　甲方：__________________(賠償方)

　　乙方：__________________(受賠償方)

　　在____________年______月位于____________小區____________號樓____________室被____________室水淹一事，所造成的財產損害賠償。現經過甲乙雙方充分協商，在平等自愿的基礎上，現達成如下賠償協議：

　　一、甲方由于未盡到安全義務，而將乙方的房屋所造成的損害，進行經濟賠償，由甲方一次性賠付乙方(____________元)大寫____________元 。

　　二、本次損害當中由于__________________室的承租人，未盡到安全義務，也應當承擔賠償責任，在賠償的經濟損失中，承擔總賠償額的(____________元)____________元。房主承擔(____________元)____________元。房主與承租人共承擔____________元整。

　　三、本次處理屬一次性處理，在本協議簽訂后乙方不得就本次財產損害，再次向甲方要求賠償。

　　四、本協議簽字履行后便生效，望雙方相互遵守并履行本協議。

　　五、本協議一式四份，雙方當事人每人各持一份。

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　____________年______月______日

行政損害賠償協議書 篇29

　　甲方：

　　身份證號：

　　乙方：

　　身份證號：

　　甲乙雙方就乙方于______年____月____日在______發生的人身損害相關事實進行確認，并經過友好協商，就賠償事宜達成以下協議：

　　一、甲方自愿承擔乙方因上述人身損害而發生的合理必要的醫療費用人民幣______萬元(憑甲方認可的醫院有效票據結算,如乙方弄虛作假,甲方有權追回乙方虛報的費用);

　　二、甲乙雙方經過協商確定：甲方自本協議簽訂之日起____日內向乙方另行支付____萬元人民幣。

　　三、上述兩項費用為雙方依據法律或者合同協商確定的甲方賠償給乙方的所有費用，包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養費、后續的全部治療費、康復費、護理費及精神損害撫慰金等費用。

　　四、乙方收取上述費用后，本協議乙方人身損害賠償事宜即處理終結，乙方不再向甲方及相關人員、單位主張任何權利。

　　五、乙方對甲方表示寬容和諒解，乙方并請求公安機關不再立案追究甲方及相關人員、單位的相關法律責任。

　　六、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，公安機關備案一份，雙方簽字并按手印后生效。

　　甲方：

　　地址：

　　電話：

　　日期：年月日

　　乙方：

　　地址：

　　電話：

　　日期：年月日