對工傷認定不服起訴（通用3篇）

對工傷認定不服起訴 篇1

　　原告：_________________宣城_______________有限公司，住所地為安徽宣州開發區(北區)，法定代表人：______________，任總經理職務

　　被告：_________________市人力資源和社會保障局，住所地為__________市疊嶂西路27號，法定代表人：_________________趙__________，任局長職務

　　第三人：_________________陳__________，男，漢族，19__________年11月14日出生，住__________市宣州區五星鄉__________村__________組12號，聯系電話：_________________1356422_____________

　　訴訟請求：_________________

　　一、依法撤銷被告作出的__________認定084820120_______________號《認定工傷決定書》;

　　二、依法判令被告承擔本案訴訟費。

　　事實與理由：_________________

　　原告與第三人因工傷認定糾紛事宜，不服被告于20__年12月28日作出的084820120_______________號《認定工傷決定書》(以下簡稱“認定書”)，于20__年2月26日向__________市人民政府申請行政復議。__________市人民政府受理后，于20__年4月1日作出_____復決字【20__】__________號行政復議決定書，維持了被告所做出的認定書。原告認為被告作出認定書的事實采信有偏差，法律適用有誤，第三人所遭受的交通事故不能被認定為工傷，具體理由如下：_________________

　　一、本案的事實采信存在以下錯誤：_________________

　　1、有關第三人住所地的《證明》，不能作為證據使用。且即便能做證據使用也不能證實第三人在交通事故發生時的住所地為__________辦事處__________新村6幢504室

　　__________市公安局__________派出所對第三人住所地的《證明》，系該機關事后的說明，不是其原有已形成的材料，在證據種類上不屬于《行政訴訟法》第五章中上所規定的七類證據中的任何一類。該《證明》只是該機關對第三人曾經的居住情況進行的簡單敘述，無承辦人員署名，無任何書面證據材料能夠佐證。

　　依照《行政訴訟法》關于證據的規定，法律上所認可的證據僅有7種。而本案被告所采信的《證明》顯然不屬于書證(因書證是對案件事實的原始記載，而不可能是事后的說明)，亦不屬于物證，更不屬于證人證言(證人證言的主體僅能是自然人)，當事人陳述，鑒定結論及勘驗筆錄和現場筆錄等證據。因該《證明》不屬于法律上所能認可的證據的種類，故不能作為證據使用，進而不能采信該《證明》所載明的事實。

　　即便該《證明》能作為證據使用，也不能證明第三人在事故發生時的居住地是__________新村。該《證明》載明“20__年4月份，(陳__________)夫妻倆隨兒子陳__________居住在__________辦事處__________新村6幢504室”，原告認為，該《證明》僅說明第三人于20__年4月份在__________新村居住，至于20__年4月份之后第三人是否在該房屋居住，__________派出所并未說明，亦無其他證據能證實。而本案的發生是在20__年1月5日(并非20__年4月份)，事故發生時第三人是否在__________新村居住，無任何證據能夠證明。認定書將第三人現居住地為__________新村缺乏事實依據。

　　2、《仲裁裁決書》不能證實雙方在事發時仍然存在勞動關系

　　《仲裁裁決書》(【20__】宣勞仲裁字30號)，僅確認了原告與第三人曾經存在勞動關系，并未認定原告與第三人在案件發生時仍存在勞動關系(而第三人的仲裁請求是要求確認第三人與原告截至提起仲裁之日存在勞動關系)。原告認為，被告據該裁決書認定雙方在事發時仍存在勞動關系的依據不足。

　　3、有關被告所做的調查筆錄，恰恰證明了第三人是去辦理私事才發生的交通事故

　　被告到原告單位所做的調查筆錄，兩位證人與原告及第三人均有利害關系，且證人均未證實第三人在事發當日在原告處工作。且證人郭大明陳述第三人家住在五星，一般到兒子飯店里去。原告認為，第三人到兒子飯店去是為辦理私事，不是回家。第三人在去兒子飯店的路上所發生的交通事故不應被認定為在回家途中所發生的交通事故。

　　4、沒有證據證明到五星鄉或__________辦事處__________新村必須經過案發地。

　　二、本案的法律適用有誤

　　《工傷保險條例》第十四條第六項規定，在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通，客輪渡，火車事故傷害的，可以認定為工傷。依照該條規定，事故的發生應當是在上下班的必經途中。而本案中，無任何證據證明第三人是在從申請人處下班，更沒有證據證明第三人是在下班的必經途中發生事故。被告據該款規定作出認定書，顯屬法律適用錯誤。

　　綜上，原告認為被告做出的084820120_______________號《認定工傷決定書》事實采信有誤，法律適用錯誤，依法應予撤銷。原告特向人民法院提起行政訴訟，請依法撤銷該認定書為感。

　　此致

　　___________人民法院

　　具狀人： ___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

對工傷認定不服起訴 篇2

　　申請人：________________住址：________________

　　委托代理人：________________

　　被申請人：________________住所：________________

　　法定代表人：________________職務：________________

　　委托代理人：________________

　　第三人：________________住所：________________

　　委托代理人：________________

　　申請人與被申請人一案，本委受理后，依法組成仲裁庭，并公開開庭進行了審理，申請人、委托代理人，被申請人的委托代理人到庭參加仲裁，本案現已審理終結。

　　申請人訴稱：________________

　　被申請人辯稱：________________

　　本委查明：________________

　　上述事實，有庭審筆錄、當事人陳述及相關書證為憑，證據確實，足以認定。

　　本委認為：________________

　　根據的規定，裁決如下：________________

　　一、

　　二、

　　三、

　　(一裁終局適用)根據《勞動爭議調解仲裁法》第四十八條的規定，勞動者對本裁決第項不服的，可以自收到仲裁裁決書之日起十五日內向人民法院起訴，逾期不起訴的，該項仲裁裁決自作出之日起發生法律效力。

　　(非一裁終局適用)根據《勞動爭議調解仲裁法》第五十條的規定，當事人對本裁決第項不服的，可以自收到仲裁裁決書之日起十五日內向人民法院提起訴訟;期滿不起訴的，裁決書發生法律效力。

　　一方當事人拒不履行生效仲裁裁決的，另一方當事人可以向人民法院申請強制執行。

　　首席仲裁員：________________

　　仲裁員：________________

　　仲裁員：________________

　　____________年_______月______日

對工傷認定不服起訴 篇3

　　原告：_____________(基本情況：_________________姓名、性別、年齡、民族、職業、工作單位和住址)

　　被告：_____________(基本情況：_________________姓名、性別、年齡、民族、職業、工作單位和住址)

　　訴訟請求

　　1、請求法院依法判令原告與被告離婚;

　　2、夫妻共同財產依法分割;

　　3、兒子由原告撫養，被告一次性支付撫養費___________元給原告(/被告每月支付撫養費___________至兒子年滿18周歲止);

　　4、被告一次性支付經濟補償金___________元給原告;

　　5、被告一次性支付精神損害賠償金__________元給原告。

　　事實和理由

　　離婚理由：_________________應詳細敘述夫妻感情確已破裂、并無和好可能的事實和依據，主要從婚姻基礎、婚后感情、離婚原因、夫妻關系的現狀來說明沒有和好可能、夫妻感情破裂的事實。如有法定離婚情形時(重婚或與他人同居的;實施家庭暴力或虐待、遺棄家庭成員的;有賭博、吸毒等惡習屢教不改的;因感情不和分居滿二年的)應特別指出。

　　為此，原告特依法提起訴訟，請你院依法裁決。

　　此致

　　__________人民法院

　　具狀人：_________________

　　__________年__________月__________日

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