工傷賠償金欠條（通用3篇）
工傷賠償金欠條 篇1
茲欠_______________工傷事故賠償金共計人民幣大寫______________________________________________整，小寫(________________元)，此款于_______________年___________月__________日前于以人民幣現金還清。
公司名：_____________
欠款人住宅地址：_____________
欠款人身份證編號：________________
欠款人簽名：_________________
批發部經手人：_______________
____________年______月______日
工傷賠償金欠條 篇2
墊付工傷保險賠償金的協議書
甲方：____________公司(以下簡稱甲方)
乙方：_______________本人(以下簡稱乙方)
乙方在甲方工作期間發生工傷，已經過工傷認定、鑒定等相關程序(鑒定結論為七級);現經乙方提出工傷賠償事宜，甲乙雙方經充分協商，達成如下一致意見：
一、乙方是甲方的公司員工，乙方因工致傷，構成七級傷殘�，F甲方為乙方繳納了相關的綜合保險費。根據《上海市外來從業人員綜合保險暫行辦法》及《上海市外來從業人員綜合保險工傷保險待遇》的相關規定，結合乙方鑒定等級(即七級工傷)，乙方工傷保險待遇為七萬元。保險公司的理賠手續比較長，故該筆費用至今未能下來，乙方考慮到自己的受傷情況及回家修養心切，故提出由甲方先行支付乙方工傷保險待遇的一半，即人民幣叁萬伍千元。
另一半工傷保險待遇在甲方、乙方、保險公司之間所有訴訟終結之日另行結算，如訴訟結果為保險公司承擔相應的法律責任，則乙方應向保險公司要求支付工傷保險待遇，甲方應當積極配合，否則另一半由甲方承擔。
二、自簽訂該份協議后乙方應積極配合甲方與保險公司所有相關的訴訟，直自案件終結。在甲方與保險公司交涉期間，未經甲方同意乙方不得私自和保險公司協商和解。
三、如訴訟結果為保險公司承擔相應法律責任的，甲方支付先墊付給乙方的工傷保險待遇(即人民幣3.5萬元)，可以在保險公司賠償數額中扣除。乙方應給予積極配(包括但不限于出具相關證明材料及其他相關文件等)
四、乙方收到甲方墊付工傷保險待遇的一半后，甲方應就已經發生的(包括其家屬)相關的醫療、護理、伙補、交通、工資、精神撫慰金等所有費用一并全部結清。
五、甲、乙雙方確認，勞動關系于另一半工傷保險賠付給乙方之日終結。
六、違約責任：
若乙方在處理此工傷事宜中不給予甲方積極配合或私自和解，則均視為違約，甲方有權在保險公司賠償款中扣除該筆款項之30%作為違約金或向乙方求償。
若甲方違反約定，不積極向保險公司求償，造成乙方損失，應當加付該筆賠償款項之30%作為違約金
七、雙方因履行該協議而產生糾紛的，雙方盡量協商解決，協商不成向法院起訴的，由該協議簽訂地松江區人民法院管轄。
八、本協議一式兩份，雙方各持一份，自雙方當事人簽字或蓋章時起生效，具有同等效力。
甲方：____________公司
乙方：_______________本人
簽字時間：_______________
工傷賠償金欠條 篇3
你好，關于工傷賠償金的報告格式：_________________
申請人：______________，________________男/女，______族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.
請求事項：_________________依法認定申請人_________________的受傷為工傷.
事實及理由：______________于_______________年__________月__________日聘請申請人_____________給_____________從事_________________工作。_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中,因_________________導致___________________，造成申請人________________受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為：_____________。
由于申請人在工作時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.
此致
________________勞動和社會保障局
申請人：______________
=_________年__________月__________日