工傷認定報告文本（通用3篇）

工傷認定報告文本 篇1

　　申請人：_________________，性別，男，出生年月：_________________年_____月_____日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：_________________省__________市_________________，身份證號碼：________________，是__________市動物衛生監督所職工。聯系電話：__________________。被申請人：_________________市動物衛生監督所，地址：_________________市__________區_________________。

　　法定代表人：_________________，任黨總支書記、所長職務聯系電話：______________

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在__________年__________月_____日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人_______________是__________市動物衛生監督所職工，于__________年7月進入該單位，在__________檢疫分所從事動物衛生監督工作。申請人______年______月______日上班時間，在執法工作中遭到經營戶暴力，致使申請人_______________頭部左額部一長約5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著，全身多處松節油附著，申請人受傷后，在__________市_______________醫院治療。

　　診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于__________年_____月__________日再次到__________市_____________醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：_________________19544.8元。

　　根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　為此，特向__________市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝!

　　此致

　　申請人(簽字)：_________________

　　______年______月______日

工傷認定報告文本 篇2

　　你好，你可以參考一下范文或者咨詢有關部門工傷認定報告文本的格式。

　　茲有__________縣__________中學職工__________，女，漢族，年月日生，身份證號碼：_____________,

　　__________年7月參加工作，中學一級教師，職務為副校長，分管教學，語文骨干教師，任初三年級1__________班、1__________班語文課，每周每班5節課。因_____年_____月_____日星期二早上6：_________________30，副校長照常到教學區視察學生，招呼學生食用營養餐，坐班上課，開展一天的緊張工作。

　　上午第一節課在辦公室坐班備課，第二節上1__________班語文課，第三、四節繼續到坐班;下午第一節上1__________班語文課，第二、三節坐班檢查指導教師備課;晚上自習課到1__________班輔導學生，__________結束輔導后，劉副校長急匆匆的從三樓準備趕回宿舍照顧讀小學的女兒吃晚飯、睡覺。可能是因為勞累了一天導致身體不支，當下到最后四級樓梯時不小心絆倒，后背著地，倒地后無法動彈，被后面下來的老師看到后，立即報告校長，聯系家屬，當晚送往__________縣人民醫院，醫院確診為第11胸椎骨折。

　　經__________中學校委會_____月_____會議討論研究，認為副校長是在學校正常工作日的正常工作中因公負傷，屬于工傷事故，懇請相關部門給予認定為工傷為盼。

　　__________中學

　　_____年_____月_____日

工傷認定報告文本 篇3

　　甲方:　　乙方: 北京道元通商標代理有限公司　　一、甲方委托乙方辦理以下商標注冊申請事務:?_________________________?　　共計申請 1個。(每1個商標10個商品類別為1個注冊)　　申請人地址:　　聯系人:聯系電話：　　二、甲方對指定注冊的每件商標申請(1個商標為1個類別)應當提供以下資料:　　(1)商標圖樣6份(大于5×5cm、小于10×10cm);　　(2)指定商標需要注冊的商品或服務范圍;　　(3)營業執照副本的復印件/身份證復印件3份;　　(4)蓋章/簽字的商標代理委托書3份(由乙方提供樣板).　　三、甲方支付給乙方的費用:　　項目單項收費數量合計　　商標注冊費　　總計(大寫)人民幣:?______　　五、付款方式：　　甲方資料齊備并交納費用之后,乙方負責商標查詢,遞交申請書件、轉達受理號、轉審查意見、通知商標公告時間和通知領取商標注冊證等工作，甲方應當及時配合乙方盡職完成委托的商標申請事務，在成功注冊商標后，乙方為甲方提供在商標有效期內(十年)的商標檢測服務。　　六、在本合同生效期間,如有本合同條款1中所列的“申請人地址” 、“聯系人” 、“聯系電話”等項目中任何一項發生變化時,甲方務必及時以書面形式通知乙方,乙方不承擔因變動未及時通知而造成的后果.　　七、本合同一式兩份,具有同等效力,自雙方簽字蓋章之日起生效.　　甲方: 乙方:　　乙方帳號：　　開戶銀行:　　代表:(簽章) 代表:(簽章)　　年? 月?日年月日　　聯系電話：國內商標申請委托合同文本