工傷認定申請表（精選23篇）
工傷認定申請表 篇1
編號：
工傷認定申請表
申 請 人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關系：
申請人地址：
聯(lián)系電話：
填表日期： 年 月 日
填 表 說 明
1.用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2.申請人為用人單位或工會組織的，在申請人處加蓋單位公章。
3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。
4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5.診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。
7.受傷害經(jīng)過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業(yè)病患者應寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結果。
有下列情形之一的，還應提供相關證明材料：
（一)職工死亡的，提交醫(yī)療機構或者公安機關出具的死亡證明；在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，還應提交醫(yī)療機構的搶救記錄等材料，以及在工作崗位上初始突發(fā)疾病的相關證據(jù)材料；
（二）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明、人民法院生效裁判文書或者其他有效證明；
（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，應提交公安機關的證明或者相關部門的有效證明；
（四）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門、法律法規(guī)授權組織出具的具有結論性意見的責任認定文書或者人民法院生效的裁判文書；
（五）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門出具的有效證明；
（六）屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發(fā)的確認材料。
8、申請事項欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內(nèi)容是否真實并簽字。
9、用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。
10、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料情況，是否受理的意見。
11、此表一式三份。
職工姓名
性別
出生日期
身份證號碼
聯(lián)系電話
家庭住址
郵政編碼
工作單位
聯(lián)系電話
單位地址
郵政編碼
職業(yè)、工種或工作崗位
參加工作
時 間
事故時間、地點及主要原因
傷害部位
診斷時間
職業(yè)病名稱
接觸職業(yè)病
危害崗位
接觸職業(yè)病危害時間
受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）：
申請事項：
申請人簽字：
年 月 日
用人單位意見：
經(jīng)辦人簽字：
（公章）
年 月 日
社會保險行政部門審查資料情況和受理意見
經(jīng)辦人簽字：
年 月 日
負責人簽字：
（公章）
年 月 日
備注：
工傷認定申請表 篇2
編號：__________________
工傷認定申請表(范本)
申請人：____________________
受傷害職工：_______________
申請人與受傷害職工關系：_____
申請人地址：_______________
郵政編號：____________________
聯(lián)系電話：____________________
填表日期：____________________
勞動和社會保障部制
填表說明
1.鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2.申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。
3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。
4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5.診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。
6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。
7.受傷害經(jīng)過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業(yè)病患者應寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結果。
屬于下列情況應提供相關的證明材料：
(1)因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。
(2)由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。
(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。
(4)在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構的搶救和死亡證明。
(5)屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。
(6)屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機構對舊傷復發(fā)的診斷證明。
對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。
8.受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內(nèi)容是否真實，否則追求相關人員的法律責任。
9.用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。
10.勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況，是否受理的意見。
職工姓名
性別
出生日期
年月日
身份證號碼
工作單位
聯(lián)系電話
職業(yè)、工種或工作崗位
參加工作時間
申請工傷或視 同工 傷
事故時間
診斷時間
傷 害部 位
或疾病名稱
接觸職業(yè)病危害時間
接觸職業(yè)病
危害崗位
職業(yè)病名稱
家庭詳細 地 址
受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）
受傷害職工或親屬意見：
簽字
年 月 日
用人單位意見：
法定代表人簽字
印章
年 月 日
勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：
年 月 日
備注：
工傷認定申請表 篇3
受傷害職工或親屬意見：
簽字：
年 月 日
用人單位意見：
經(jīng)辦人簽字： 法定代表人簽字：
（公章）
年 月 日
社會保險行政部門審查資料情況和受理意見：
（公章）
年 月 日
備注：
編號：
工 傷認 定 申 請表
申 請 人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關系：
申請人地址：
郵 政編碼：
聯(lián) 系電話：
填 表日期：
填 表 說 明
1. 用鋼筆、簽字筆填寫或打印，字體工整清楚。
2. 申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。
3. 事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。
4. 傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5. 診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
6. 職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。
7. 受傷害經(jīng)過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業(yè)病患者應寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結果。
屬于下列情況應提供相關的證明材料：
（1） 因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。
（2） 由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。
（3） 因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。
（4） 在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構的搶救和死亡證明。
（5） 屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。
（6） 屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機構對舊傷復發(fā)的診斷證明。
對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。
8. 受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內(nèi)容是否真實。
9. 用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。
10. 勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料情況，是否受理的意見。
職工姓名
性別
出生年月日
身份證號碼
職工或親屬聯(lián)系電話
工作單位
法定代表人及聯(lián)系電話
單位地址
參加工傷保險情況
□省級□市級
□區(qū)級□未參保
職業(yè)、工種
或工作崗位
參加工作
時 間
申請工傷或視同工傷
事故時間
診斷時間
傷害部位
或疾病名稱
接觸職業(yè)病
危害時間
接觸職業(yè)病
危害崗位
職業(yè)病名稱
家庭詳細
地 址
受傷害經(jīng)過簡述：
工傷認定申請表 篇4
工傷認定申請表
申請人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關系：
填表日期： 年 月 日
職工姓名
性別
出生日期
年 月 日
身份證號碼
聯(lián)系電話
家庭地址
郵政編碼
工作單位
聯(lián)系電話
單位地址
郵政編碼
職業(yè)、工種或工作崗位
參加工作時間
事故時間、地點及主要原因
診斷時間
受傷害部位
職業(yè)病名稱
接觸職業(yè)病
危害崗位
接觸職業(yè)病
危害時間
受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）
申請事項：
申請人簽字：
年 月 日
用人單位意見：
經(jīng)辦人簽字
（公章）
年 月 日
社
會
保
險
行
政
部
門
審
查
資
料
和
受
理
意
見
經(jīng)辦人簽字：
年月 日
負責人簽字：
（公章）
年 月 日
備注：
填表說明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
5、受傷害經(jīng)過簡述，應寫明事故發(fā)生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結果。
6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明。
有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據(jù)：
（一）職工死亡的，提交死亡證明；
（二）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明；
（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關部門的證明；
（四）上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門或者其他相關部門的證明；
（五）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構的搶救證明；
（六）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門的證明；
（七）屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發(fā)的確認。
7、申請事項欄，應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。
8、用人單位意見欄，應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。
9、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料或是否受理的意見。
10、此表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。
工傷認定申請表 篇5
申請人：_________________
受傷害職工：_________________
是否參加工傷保險：_________________
社會保險登記證編號：_________________
申請人與受傷害職工關系：_________________
申請人地址：_________________
郵政編碼：_________________
聯(lián)系人：_________________
聯(lián)系電話：_________________
法律文書送達地址：_________________
填表日期：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
工傷認定申請表 篇6
編號：
工傷認定申請表
申請人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關系：
填表日期： 年 月 日
填表說明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。
3 、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4 、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
5 、受傷害經(jīng)過簡述，應寫明事故發(fā)生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結果。
6 、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在人事、勞動關系的證明。
有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據(jù)：
(一)職工死亡的，提交死亡證明；
(二)在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明；
(三)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關部門的證明；
(四)在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門或者其他相關部門的證明；
(五)在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構的搶救證明；
(六)在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門的證明；
(七)屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發(fā)的確認。
7 .申請事項欄，應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。
8 .用人單位意見欄，應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。
9 .社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料或是否受理的意見。
10.表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。
職工姓名
性別
出生日期
年 月 日
身份證號碼
聯(lián)系電話
家庭住址
郵政編碼
工作單位
聯(lián)系電話
單位地址
郵政編碼
職業(yè)、工種或工作崗位
參加工作時間
事故時間、地點及主要原因
診斷時間
受傷害部位
職業(yè)病名稱
接觸職業(yè)病危害崗位
接觸職業(yè)病危害時間
受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）
申請事項：
申請人簽字：
年 月 日
用人單位意見：
經(jīng)辦人簽字：
（公章）
年 月 日
社會保險行政部門審查資料和受理意見
經(jīng)辦人簽字：
年 月 日
負責人簽字：
（公章）
年 月 日
備注：
工傷認定申請表 篇7
長沙市工傷認定申請表
（個人申請）
NO.( ) 號
申請人
與受傷職工關系
受傷職工姓名
性別
年齡
身份證號碼
聯(lián)系方式
送達地址
郵箱
單位名稱
聯(lián)系人
聯(lián)系電話
送達地址
郵編
工作崗位
入職時間
受傷時間
診斷時間
受傷部位
（以下由職業(yè)病人填寫）
職業(yè)病名稱
崗位
接觸時間
受傷
經(jīng)過
簡述
申請事項：
申請人簽字（捺印）：
年 月 日
用人單位意見：
經(jīng)辦人簽字（公章）
年 月 日
說明：此表一式二份，社會保險行政部門、申請人（職工）各留存一份。
工傷認定申請表 篇8
尊敬的公司領導：
您好!我叫，女，**歲，#大學碩士畢業(yè)，20__年6月與公司簽訂為期一年的勞動合同，現(xiàn)在**部門工作。過去的一年里，我在公司領導和同事們的關心、支持下，按照崗位職責要求和行為規(guī)范，認認真真地做好了本職工作，積極完成了領導所交給的各項工作任務。現(xiàn)合同到期在即，經(jīng)本人考慮，決定申請續(xù)訂勞動合同。
在**部門工作期間，我經(jīng)常與客戶接觸、交流，為樹立公司優(yōu)質(zhì)服務的形象，我始終遵循：“客戶是老師，客戶是上帝”，耐心細致地完成每項工作，同時積極幫助學員們解決問題。解決不了的及時向公司領導反饋，爭取給客戶一個滿意的服務。
在日常工作中，以積極認真的態(tài)度做好上級交付的每一項任務，做好本職工作的同時，能很好的和其他部門溝通配合。
我雖然在平凡的崗位上做了一些平淡無奇的小事，取得了一些成績，但與公司的要求比，還有很大的差距。在新的一年里，每一個成員都懷著飽滿的激情，大家的這份熱情與激情更激勵鼓舞著我，時刻提醒著我在新的一年里要加強對自我的管理，提高自己在工作中的不足。雷鋒日記里有這樣一句話：“如果你是一滴水，你是否滋潤了一寸土地?如果你是一縷陽光，你是否照亮了一片黑暗?如果你是一顆最小的螺絲釘，你是否堅守在你的崗位上?”如果公司同意我續(xù)訂勞動合同，我會努力發(fā)光發(fā)亮，以優(yōu)良的作風、一流的服務展示公司的美好形象，為公司的發(fā)展壯大貢獻自己的一份力量。本人意向與公司續(xù)訂三年勞動合同。
此致
敬禮
申請人：_________________
這就是我對魯泰簽合同申請表該怎么寫的詳細介紹了，一定能夠解決你的疑問。
工傷認定申請表 篇9
申請人：______________，性別：_________________男，年齡：_________________43歲，民族：_________________漢，籍貫：_________________河北，住址：_________________。
被申請人：______________，性別：_________________女，年齡：_________________40歲，民族：_________________漢，籍貫：_________________河南，住址：_________________。
請求事項：
請求查封、凍結被申請人的存款和其名下的房屋一套。
申請理由：
貴院受理的申請人_______________與被申請人_______________離婚一案，為了保障離婚財產(chǎn)的合理分割，也為了保護婦女兒童的合法權益，申請人依據(jù)《民事訴訟法》第92條的規(guī)定，向人民法院提出財產(chǎn)保全申請，并提供足額的資金擔保，由此產(chǎn)生的后果由申請人承擔。
保全的財產(chǎn)范圍如下：
1.凍結被申請人_______________在________銀行帳號：_________________全部存款;
2.房屋：_________________位于________________;產(chǎn)權證在被申請人_______________名下;
申請人提供同產(chǎn)擔保為自己名下的婚前財產(chǎn)，商品房屋一套價值________萬元(見房產(chǎn)證)。
此致
_______________人民法院
申請人：______________(簽字或蓋章)
__________年_____月_____日
工傷認定申請表 篇10
________生育辦公室：
茲有我單位員工__________，男，__________歲，身份證號碼：_________________，自_____________年__________月起在我單位工作，已經(jīng)正常繳納生育保險，并符合第1胎生育政策，其妻子__________現(xiàn)于________年_____月__________日在________醫(yī)院婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)下一男嬰，特向貴單位申請生育保險待遇。特此申請，望盡快辦理為感!此致敬禮!
________________
_____年_____月_____日
工傷認定申請表 篇11
申請人：_________________
被申請人：_________________
申請事項：
申請對被申請人包頭太平洋混凝土有限公司進行重整。
事實與理由：
__________年_____月_____日申請人向被申請人提供借款元，被申請人書寫相應借據(jù)，沒有提供財產(chǎn)擔保。A 約定借款日到期，申請人多次催要，因被申請人因經(jīng)營惡化，資金周轉(zhuǎn)不靈，不能清償申請人的到期債務，并有多起債權均已到期都無法償還，為保護申請人的合法權益，現(xiàn)申請人根據(jù)《中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法》第二條、第七條和第七十條的規(guī)定依法申請宣告被申請人破產(chǎn)重整。
此致
_________________市中級人民法院
申請人：_________________
_____年_____月_____日
工傷認定申請表 篇12
工傷職工姓名：______________;性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業(yè)：_________________;身份證件號碼：_________________;家庭住址：_____________
申請方名稱：_________________(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名)
申請方聯(lián)系人：______________;申請方聯(lián)系電話：_____________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________
用人單位名稱及地址：______________工傷認定時間：_________________年__________月__________日
請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：_________________
申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費醫(yī)藥費__________元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
申請方名稱：_________________
_________________年__________月__________日
工傷認定申請表 篇13
姓名：_____身份證號碼：______
外文譯名(漢語拼音)：____性別：____
出生日期__年__月__日 出生地_____
籍貫_____民族____婚姻狀況______
文化程度_____政治面貌_________
單位和職務_________________________
住址(戶口所在地)_____________________
本人簡歷__________________________
出境后前往__________出境事由___________
自費留學就讀學校 留學類別(大學或研究生)
______________________________
所讀專業(yè)_____所讀學位______學生______開學日期______
在境外期間的經(jīng)濟擔保和經(jīng)濟擔保人的情況
_____________________________
_______________________________
偕行不滿16歲的兒童：
稱謂 姓名 外文譯名 (漢語拼音)出生年月 出生地
_______________________________
_______________________________
國內(nèi)外主要親友(包括父母、祖父母、岳父母、外祖父母)：
稱謂 姓名 年齡 國籍 單位和職務(無單位填寫住址)
_______________________________
_______________________________
備注(注明持有何種外國人境證件或者經(jīng)濟擔保證明)
_______________________________
_______________________________
申請人簽名
填表日期 年 月 日
聯(lián)系電話
_______________________________
(以下發(fā)證機關填寫)
發(fā)證機關 發(fā)證日期 年 月 日
證件名稱 證件號碼
說明：1.申請出國或者前往香港、澳門的，填寫本表;
2.必須如實填寫本表，否則責任自負;
3.出境后不得有危害祖國安全、榮譽和利益的行為;
4.出境后應當遵守所在國家和地區(qū)的法律和規(guī)定。
工傷認定申請表 篇14
申報人(債權人)：_____________銀行
住所地：_________________縣__________路
負責人：_________________
債務人：________________股份有限公司
住所地：__________________區(qū)_______________號
法定代表人：_________________
申報債權債權數(shù)額：______________萬元，債務人以其所有的土地(地號為_______________，_______________，抵押面積為_____________平方米)進行了抵押并辦理了抵押登記(__________他項(_____________)字第00_____號土地他項權利證明書)。
事實和理由：_________________
___________________
此致
_____________股份有限公司破產(chǎn)管理人
申報人：_____________銀行
二○__________年__________月__________日
工傷認定申請表 篇15
_______________公安局：
我叫_______________，性別：_________________男，生于_____年_____月_____日，_______族人，戶口所在地：_________________縣__________鎮(zhèn)_______街。因_______原因，向公安機關申請入戶，請予以批準。同時承諾,所提交的證件以及有關材料真實、合法、有效，復印文本與原件一致，并對因提交虛假證件及材料所引發(fā)的一切后果承擔相應的法律責任。
附申請材料：_________________
1、身份證、戶口簿復印件
2、村(居)證明
3、個人書面申請
4、入戶申請審批表
5、醫(yī)院的出生證明
申請人：______________
_______________年_____月_____日
工傷認定申請表 篇16
強制執(zhí)行申請書
申請人：______________，男(女)，_____年_____月_____日出生，_____族，_____省_____縣人，住________________(如申請人是單位，應寫單位名稱、法定代表人及職務、單位所在地址)。
被申請人：______________，男(女)，_____年_____月_____日出生，_____族，_____省_____縣人，住________________(如申請人是單位，應寫單位名稱、法定代表人及職務、單位所在地址)。
申請執(zhí)行依據(jù)：_________________(200_____)_______________初字第_____號判決書。
請求執(zhí)行事項：
要求強制被申請人履行(200_____)_______________初字第_____號判決書的判項，向申請人支付_____款人民幣_______________元及訴訟費_______________元、保全費、鑒定費_______________元。
申請人與被申請人_______________糾紛一案，業(yè)經(jīng)_______________人民法院作出(200_____)_______________初字第_____號_____事判決書，現(xiàn)該判決己發(fā)生法律效力，被申請人至今拒不履行判決向申請人支付_______________款。因此，為維護申請人的合法權益，特向貴院提出申請，要求強制執(zhí)行被申請人支付上述款項。
此致
_______________人民法院
申請人：_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
以上就是贍養(yǎng)費強制申請表范本，請采納
工傷認定申請表 篇17
昆明市職工因工（病）勞動能力鑒定申請表
工傷（因 病）職 工 信 息
姓名：
性別：
年齡：
一寸近期免冠彩色照片
身份證件號碼
認定工傷決定書編號：
診治醫(yī)療機構：
醫(yī)療機構傷病診斷結論：
聯(lián)系電話（必填）：（手機一） （手機二）
聯(lián)系地址：
我委提供鑒定結論免費郵寄服務，請確認聯(lián)系地址為郵寄送達地址，您是否同意以填寫的地址為郵寄送達地址并同意以郵寄方式送達鑒定結論。
□同意 簽名確認： □不同意
用人 單 位 信 息
單位名稱：
單位聯(lián)系人（法人）：
聯(lián)系電話（必填）：（電話一） （電話二）
聯(lián)系地址：
我委提供鑒定結論免費郵寄服務，請確認聯(lián)系地址為郵寄送達地址，您單位是否同意以填寫的地址為郵寄送達地址并同意以郵寄方式送達鑒定結論。
□同意 簽名(印章)確認： □不同意
申報 事 項
申請類型（請在□內(nèi)打√，單項選擇）：□初次鑒定 □復查鑒定
申請事項（請在□內(nèi)打√，單項選擇）
□工傷職工勞動能力等級鑒定 □延長停工留薪期確認
□輔助器具配置確認 □工傷康復確認
□疾病與事故傷害關聯(lián)確認 □工傷復發(fā)確認
□因病（非因工）勞動能力鑒定 □其他受委托的勞動能力鑒定
申請主體（請在□內(nèi)打√，單項選擇）
□用人單位 □工傷職工或其近親屬 □社會保險經(jīng)辦機構 □其他委托鑒定機構
申報 事 項 確 認
個人意見：
本人承諾：（請手寫描黑）以上內(nèi)容及所附其他材料均真實有效，如有虛假，愿承擔相關法律責任。
申請人簽名（手印）：
年 月 日
用人單位意見：
（蓋章）
年 年 月 日
自謀職業(yè)（靈活就業(yè)人員）參保機構意見：
（蓋章）
年 月 日
委托鑒定單位意見：
（蓋章）
年 月 日
溫馨 提 示
提出勞動能力確認申請，需提交以下材料：
1.初次鑒定提交《認定工傷決定書》原件；
2.本人居民身份證或者社會保障卡等其他有效身份證明原件；
3.有效的診斷證明、按照醫(yī)療機構病歷管理有關規(guī)定復印或者復制的檢查、檢驗報告等完整有效的病歷材料，申報前兩個月內(nèi)的復查報告；工傷康復申請需提供協(xié)議機構康復
方案，輔助器具配置需提供配置輔具編號。
填表 說 明
1.工傷（因病）職工信息一欄：工傷職工按《認定工傷決定書》填寫，因病職工不需填寫“認定工傷決定書編號”。
2.申請“疾病與事故傷害關聯(lián)確認”時，需將具體申請的關聯(lián)內(nèi)容填寫職工個人意見一欄中。
3.職工個人意見一欄：如職工本人不能填寫由親屬代寫時，應寫明與傷（病）者的關系，并加按代寫者和傷（病）者的手印確認。
4.申請勞動能力鑒定的職工，需用人單位意見一欄加蓋公章確認，申請“因病（非因工）勞動能力鑒定”的自謀職業(yè)及靈活就業(yè)人員由參保機構加蓋公章確認。
注：本表一式兩份，由申請人填寫，請準確填寫各項信息。
工傷認定申請表 篇18
________市社會保險基金管理局__________分局：
本人________系________市________區(qū)居民________(女，身份證號碼________________)，系本地生育醫(yī)療保險參保人(社保卡號：_____________;電腦號：_____________)，________年________月________日登記結婚。因本人家庭及工作單位地點目前均在__________省__________市，所以產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為________市________院。本人于________年________月________日在________省________市________院異地就醫(yī)剖腹生下一女，屬于初婚初育，符合國家生育政策。
根據(jù)________市生育醫(yī)療保險有關管理規(guī)定，現(xiàn)申請報銷本人異地產(chǎn)檢及異地分娩等相關費用，請予以辦理為感!
申請人：_________________(簽字)
申請時間：________年________月________日
工傷認定申請表 篇19
申請人：_________________，性別：_________，民族：_________，生于__________年__________月__________日，住址：______________路_______________號__________室
請求事項：_________________
請求人民法院依職權指定醫(yī)院或相關機構確定申請人的營養(yǎng)費、護理費和后續(xù)醫(yī)療費。
事實和理由：_________________
申請人與_____________交通事故索賠一案已訴于人民法院，現(xiàn)已受理。申請人為治療事故造成的傷害，花費了大量的費用，至今還經(jīng)常感到胸悶、頭暈，需要進一步的治療。根據(jù)《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定，為維護申請人的合法權益，特向人民法院申請指定醫(yī)院或相關機構確定申請人的營養(yǎng)費、護理費和后續(xù)醫(yī)療費。
此致
___________________區(qū)人民法院
申請人：_________________
__________年__________月__________日
工傷認定申請表 篇20
戶口申請表樣本：
_______________公安局：
我叫_______________，性別：_________________男，生于_____年_____月_____日，漢族人，戶口所在地：_________________縣__________鎮(zhèn)**街。因原因，向公安機關申請入戶，請予以批準。同時承諾,所提交的證件以及有關材料真實、合法、有效，復印文本與原件一致，并對因提交虛假證件及材料所引發(fā)的一切后果承擔相應的法律責任。
附申請材料：
1、身份證、戶口簿復印件
2、村(居)證明
3、個人書面申請
4、入戶申請審批表
5、醫(yī)院的出生證明
申請人：______________
_______________年_____月_____
工傷認定申請表 篇21
申請人：_________________，女，_____________年__________月__________日出生，__________族，__________省__________縣__________鎮(zhèn)__________村__________組人，住__________市__________區(qū)__________街，身份證號碼：_____________，聯(lián)系電話：_________________。
被申請人：_________________廣州市番禺區(qū)________________飲食店，地址：_________________廣州市番禺區(qū)___________________
法定代表人：______________，聯(lián)系電話：________________。
請求事項：
請求依法認定申請人在__________年__________月__________日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是廣州市番禺區(qū)_________________飲食店職工，于_____________年__________月__________日被招入該飲食店，擔任_____________。_______________年_______________月__________日下午約__________點鐘，申請人在該店內(nèi)摔倒，致使申請人__________受傷。申請人受傷后，立即在________________醫(yī)院治療，診斷為_____________，后轉(zhuǎn)入________________醫(yī)院治療，仍診斷為________________。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。
此致
__________人民法院
申請人：________________
_____年_____月_____日
工傷認定申請表 篇22
申報人：_____________公司
地址：________________
法定代表人：_________________
被申報人：_____________公司(破產(chǎn)企業(yè))
申報債權數(shù)額：人民幣_________________萬元
申報的事實和理由：
___________年______月______日，申報人與被申報人簽訂_____________合同。申報人依約完全履行了合同，但被申報人嚴重違約，至今只履行一部分，絕大部分沒有履行。至________________年_____月_____日，共欠申報人人民幣本金_____________萬元，利息_____________萬元，共計_________________萬元。其中，被申報人于________________年_____月_____日的還款已經(jīng)扣除。
申報人計息依據(jù)為雙方簽訂的合同(或人民法院判決書、調(diào)解書)。
申報人計息公式是：_____________。如果被申報人破產(chǎn)，申報人將追加申報日至破產(chǎn)宣告日期間的利息。
特此申報。
此致
_____________人民法院(受理破產(chǎn)案件人民法院)
申報人：_________________公司
___ 年 ___ 月 ___ 日
以上就是關于法院裁定破產(chǎn)債權申請表問題的解答。
工傷認定申請表 篇23
_____________區(qū)社會保險基金管理局：
本人姓名：______________，性別：________，身份證號碼：_________________，由于當時對購買社保意識不足，從________年________月至________年________月從事________公司工作期間沒有參加社保，現(xiàn)申請補繳這段時間的社保費，本人愿意從現(xiàn)在起按有關規(guī)定繳交社保，望批準補繳。
申請人：_________________
聯(lián)系電話：________________