太陽能采購安裝合同書（精選6篇）

太陽能采購安裝合同書 篇1

　　甲方：(以下簡稱甲方)乙方：(以下簡稱乙方)經甲乙雙方友好協(xié)商，就有關太陽能的采購安裝事宜簽訂以下合同條款：

　　一、產品名稱及規(guī)格：乙方所供產品為：___________太陽能，規(guī)格為φ581.8mm24管(φ58為真空直徑58mm，1.8m為真空管長度，24管為每臺單機為24支真空管)。

　　總容量為250升，整臺太陽能主機共包括水箱、真空管、支架和電加熱部分。

　　二、單價、數量及總費用：根據甲方需要，乙方所供產品數量為20臺，單價為 ，合同總款為 (柒萬元整)，此費用不含安裝材料和配件、運費及安裝費。

　　三、付款方式：合同簽訂后，乙方安裝完畢并經學校驗收合格的次日付合同總款的 ，使用三個月后付清余下的 。

　　四、安裝及時間：合同簽訂后，乙方應馬上到安裝現場設計安裝方案并配合指導甲方水電安裝人員做好安裝事前工作，同時乙方應積極組織所供產品，并于20______________年月日前進場安裝，20______________年月 前保質保量地交付甲方使用。

　　五、售后服務承諾：乙方所供產品主機(真空管、支架、水箱)按國家質保法保修期三年，其它輔助材料及電器部分保修期為一年，免費維修期為十五年，甲方在使用過程中，若出現故障，乙方應在出現故障的二十四小時內趕到現場進行維修處理，以保障甲方的.正常使用。

　　六、本合同甲乙雙方簽字蓋章生效，雙方必須嚴格執(zhí)行本合同的各項條款，未盡事宜由甲乙雙方協(xié)商解決。

　　七、本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

　　甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

太陽能采購安裝合同書 篇2

　　發(fā)包方： (以下簡稱：甲方)

　　承包方： (以下簡稱：乙方)

　　甲乙雙方就 住宅樓太陽能熱水器集體統(tǒng)一安裝配套工程，依照《中華人民共和國合同法》《中華人民共和國產品質量法》等有關法律法規(guī)的規(guī)定，遵循平等、自愿、公平及誠實信用的原則，經雙方友好協(xié)商，簽訂以下合同條款。

　　一、產品名稱、技術參數、數量、金額

　　1.1.產品名稱：高層住宅壁掛平板式太陽能

　　1.2.太陽能設備主機規(guī)格型號為： 80L平板式

　　1.3.設備、安裝相關技術參數：

　　①、集熱器采用平板式，材質為銅鋁復合，吸收率≥95%，反射率≤5%。外形尺寸2.4*0.8㎡。

　　②、水箱外殼采用0.5㎜厚彩鋼板，機械強度高。表面進行噴塑處理，耐腐蝕性和抗氧化能力器;保溫材料為聚氨酯整體發(fā)泡，厚度不小于40mm,密度≥40kg/M3.內膽材質為國際2㎜搪瓷內膽,夾套搪瓷換熱水箱。

　　③、太陽能安裝支架應由足夠的強度和剛度，并符合GB/T19141的要求，其防腐性能應滿足安全要求

　　④、換熱介質采用環(huán)保無毒防凍液，須具有低溫防凍的性能。

　　⑤、太陽能應配備完善的智能控制系統(tǒng)及電輔助加熱系統(tǒng)。具備“漏電保護、接地保護、限溫保護、限壓保護功能。

　　二、開工時間、地點、運輸方式、施工工期及驗收

　　2.1.開工時間、地點：開工日期以甲方發(fā)出的開工指令為準，乙方負責將設備及安裝材料送到甲方指定的地點，設備運送產生的所有費用由乙方承擔。

　　2.2.施工工期：自 年 月 日至 年 月 日。

　　2.3.設備進場后的初步驗收：太陽能熱水器到達工地后，由甲乙雙方共同抽樣檢查，確認合格后方可安裝。

　　2.4.竣工驗收：工程完工后由甲方負責組織竣工驗收，驗收所需資料及驗收費用由乙方負責。

　　2.5 驗收標準：依據甲乙雙方約定的安裝方式及國家相關標準進行驗收，工程質量為合格。

　　三、合同總價款

　　合同總價款：￥ 元，

　　大寫人民幣 元。

　　合同總價款包含人工費、材料費、機械費、裝運卸費、總包服務費、安全防護費、安裝費等完成該工程的全部費用。

　　四、付款方式

　　本工程預付款 元。貨到工地，工程安裝結束、系統(tǒng)調試完畢，并經甲方驗收合格，甲方付至合同總價款的 %;工程經竣工綜合驗收合格后，甲方付至合同總價款的 %。

　　五、設備保修及售后服務

　　5.1.產品免費保修期為 年，自太陽能熱水器安裝工程竣工驗收合格之日起計算。在保修期內，如因產品設計、材料、工藝、施工等質量原因產生太陽能漏水或其他質量問題，乙方免費維修或更換。

　　5.2.保修期滿后乙方負責所供太陽能的終身有償維修工作，配件按照市場價格合理收費。

　　5.3合同雙方如對設備的質量問題存在爭議，則以國家技術監(jiān)督檢測部門的檢測結論為準。

　　5.4如因設備質量原因，經維修后仍然不能正常使用的，乙方需依照國家“三包”(包修、包退、包換)服務規(guī)定，履行服務承諾，進行調換或退貨。

　　六、 甲方責任及義務

　　6.1.設備進場當日，甲方與乙方共同確定安裝位置，并負責協(xié)調施工用水用電。

　　6.2.安裝位置及施工方案確定后，甲方如需要更改設計及安裝方案，必須及時以書面形式通知乙方，經雙方確認后執(zhí)行，因此產生的材料、施工及誤工費用由甲方承擔。

　　七、乙方責任及義務

　　7.1.乙方保證提供的產品為原廠正品，并及時與甲方確認設計、安裝方案，嚴格按照國家標準及規(guī)范的要求進行設備的安裝與調試工作。

　　7.2.在設備安裝期間，乙方需遵守甲方管理規(guī)定，遵守安全、文明施工條例，在施工過程中所有安全事故均由乙方承擔全部責任與損失，與甲方無關。

　　7.4.施工過程中乙方不得擅自移動破壞建筑原有結構、設施，如確屬必要，應經甲方同意，由甲方負責處理，否則如造成損失全部由乙方承擔。

　　7.5設備安裝過程中，乙方負責對破壞的外墻部分進行修補，并做好支架處的防水處理工作。

　　7.6 施工所需費用由乙方承擔。

　　7.7 安裝過程中成品保護由乙方負責。

　　八、違約責任

　　8.1.如因乙方原因，造成設備未能按期交付使用，則每延誤一日，乙方支付甲方 %的違約金。

　　8.2.如因甲方原因，未能按期、按額度支付乙方合同價款，則每延誤一日 %的違約金。

　　8.3. 因甲方原因導致乙方未能如期開工的或中途停工的，則乙方工期相應順延。

　　九、爭議解決

　　因履行本合同所產生的所有爭議，雙方應先行友好協(xié)商解決，如協(xié)商不成，可向工程所在地人民法院提起訴訟。

　　十、其他

　　10.1.關于本合同的任何更正、修改、更換或變更，均應以書面形式為準，由合同雙方正式授權的人員或代表簽字并加蓋公章方能生效。

　　10.2.本合同自雙方蓋章并由雙方授權代表簽字后生效。

　　10.3、本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

太陽能采購安裝合同書 篇3

　　甲方：

　　乙方：

　　根據《中華人民共和國合同法》及其他有關法律法規(guī)，遵循平等、自愿、公平和誠信的原則，為明確雙方的權利、義務和經濟責任，經雙方友好協(xié)商達成以下協(xié)議：

　　一、產品名稱、型號、廠家、數量、金額、供貨時間及數量

　　二、質量要求技術標準：符合國家技術標準。

　　三、交貨地點、方式：遷西濟德醫(yī)院

　　四、運輸方式及到站費用負擔 運費由乙方負擔。

　　五、包裝標準、包裝物的供應與回收 包裝物回收。

　　六、驗收標準、方法提出異議期限 按相關國家標準及行業(yè)標準驗收。 包裝完好，無破損，貨到當日提出異議。

　　七、付款方式

　　1、合同簽訂后，甲方向乙方支付合同總價款的10%，即

　　2、甲方通知乙方進場安裝，甲方向乙方支付合同總價款的50%，即元;

　　3、系統(tǒng)安裝完畢，驗收合格當日甲方支付乙方合同總價款的40%，即元。

　　八、違約責任：

　　1、甲方未按合同規(guī)定付款，每延期一天支付乙方總額的1%滯納金。

　　2、乙方無故延誤工期，每延期一天支付甲方總額的1%滯納金。

　　九、產品保修：主機保修3年，電器保修1年。

　　十、解決合同糾紛的方式 由雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成，依法向甲方所在地人民法院起訴。

　　十一、 合同壹式貳份，甲方雙方各執(zhí)壹份，雙方簽定蓋章后生效。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

太陽能采購安裝合同書 篇4

　　甲方： (以下簡稱甲方)

　　乙方： (以下簡稱乙方)

　　經甲乙雙方友好協(xié)商，就有關太陽能的采購安裝事宜簽訂以下合同條款：

　　一、產品名稱及規(guī)格：

　　二、乙方所供產品為：動感之星太陽能，規(guī)格為φ581.8mm24管(φ58為真空直徑58mm，1.8m為真空管長度，24管為每臺單機為24支真空管)。總容量為250升，整臺太陽能主機共包括水箱、真空管、支架和電加熱部分。

　　三、付款方式：合同簽訂后，甲方先預付定金5萬元給乙方，乙方發(fā)貨后，甲方經驗收合格后付30萬元給乙方，待甲方安裝使用三個月后付清余下的15萬元給乙方。

　　四、乙方保證所出售之標的具有約定及法律規(guī)定之品質，并同意太陽能主機免費包修期為2年(主機包括：太陽能熱水器水箱、支架、真空集熱管)，配件為期1年(配件包括：上下水管、混水閥)。在包修期內，設備出現質量問題由乙方負責免費維修或更換。

　　五、違約責任

　　乙方未能按合同交貨，延遲交貨超過10天(因天氣原因、甲方原因除外)，要承擔總貨款10%的賠償金。甲方未能按期付款，自驗收完畢日起，按所欠款項每日罰款1%.在甲方未付清貨款前,合同中所有設備的所有權歸乙方所有.若甲方未能按上述支付款項,逾期未付款項達30天時，乙方有權中止甲方對該設備的使用，并有權隨時取回作為合同標的的設備,甲方已付款項不退。

　　六、合同的解除條款

　　如出現下列情況，甲方可解除合同。乙方所提供的設備無法達到合同所約定的質量與性能，或乙方無法在故障出現后修好因設備本身出現的質量問題，甲方可退貨或解除合同。

　　七、本合同甲乙雙方簽字蓋章生效，雙方必須嚴格執(zhí)行本合同的各項條款，未盡事宜由甲乙雙方協(xié)商解決。

　　八、本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

太陽能采購安裝合同書 篇5

　　發(fā)包方： (以下簡稱：甲方)

　　承包方： (以下簡稱：乙方)

　　甲乙雙方就 住宅樓太陽能熱水器集體統(tǒng)一安裝配套工程，依照《中華人民共和國合同法》《中華人民共和國產品質量法》等有關法律法規(guī)的規(guī)定，遵循平等、自愿、公平及誠實信用的原則，經雙方友好協(xié)商，簽訂以下合同條款。

　　一、產品名稱、技術參數、數量、金額

　　1.1.產品名稱：高層住宅壁掛平板式太陽能

　　1.2.太陽能設備主機規(guī)格型號為： 100L平板式

　　1.3.設備、安裝相關技術參數：

　　①、集熱器采用平板式，材質為銅鋁復合，德國進口磁控濺射鍍膜，吸收率≥95%，反射率≤5%。外形尺寸根據甲方要求。

　　②、水箱外殼采用0.5㎜厚彩鋼板，機械強度高。表面進行噴塑處理，耐腐蝕性和抗氧化能力器;保溫材料為聚氨酯整體發(fā)泡，厚度不小于40mm,密度≥40kg/M3.內膽材質為國際2㎜搪瓷內膽，0.6㎜鍍鋅板噴塑外皮，膽中膽換熱水箱。排氣補液罐為LPBY-01優(yōu)質Pc材質。

　　③、太陽能安裝支架應由足夠的強度和剛度，并符合GB/T19141的要求，其防腐性能應滿足安全要求

　　④、換熱介質采用環(huán)保無毒防凍液，須具有低溫防凍的性能。

　　⑤、太陽能應配備完善的智能控制系統(tǒng)及電輔助加熱系統(tǒng)。水箱電輔助加熱系統(tǒng)應通過國家3C強制認證，具備“漏電保護、接地保護、限溫保護、限壓保護”及“防電墻”保護功能。

　　二、開工時間、地點、運輸方式、施工工期及驗收：

　　2.1.開工時間、地點：開工日期以甲方發(fā)出的開工指令為準，乙方負責將設備及安裝材料送到甲方指定的地點(蔚藍卡地亞A地塊)，設備運送產生的所有費用由乙方承擔。

　　2.2.施工工期：自 年 月 日至 年 月 日。

　　2.3.設備進場后的初步驗收：太陽能熱水器到達工地后，由甲乙雙方共同抽樣檢查，確認合格后方可安裝。

　　2.4.竣工驗收：工程完工后由甲方負責組織竣工驗收，驗收所需資料及驗收費用由乙方負責。

　　2.5 驗收標準：依據國家相關標準進行驗收，工程質量為合格。

　　三、合同總價款

　　總價包干合同總價款：￥ 元(大寫人民幣 元)。合同總價款包含但不限于人工費、材料費、機械費、措施費、裝運卸費、配合費、總包服務費、安全防護費、制作費、安裝費、檢測費、驗收費、利潤、稅金等完成該工程的全部費用。

　　四、付款方式

　　本工程無預付款。貨到工地，工程安裝結束、系統(tǒng)調試完畢，相關工程驗收資料交齊并經甲方及監(jiān)理驗收合格，甲方付至合同總價款的70%;工程經竣工綜合驗收合格后，甲方付至合同總價款的95%;余款5 % 作為質保金，質保期結束后七日內，甲方一次性付清。

　　五、設備保修及售后服務

　　5.1.產品保修期為 3 年，自太陽能熱水器安裝工程竣工驗收合格之日起計算。在保修期內，如因產品設計、材料、工藝、施工等質量原因產生太陽能漏水或其他質量問題，乙方免費維修或更換。

　　5.2.保修期滿后乙方負責所供太陽能的終身有償維修工作，配件按照市場價格合理收費。

　　5.3合同雙方如對設備的質量問題存在爭議，則以國家技術監(jiān)督檢測部門的檢測結論為準。

　　5.4如因設備質量原因，經維修后仍然不能正常使用的，乙方需依照國家“三包”(包修、包退、包換)服務規(guī)定，履行服務承諾，進行調換或退貨。

　　六、 甲方責任及義務

　　6.1.設備進場當日，甲方與乙方共同確定安裝位置，并負責協(xié)調施工用水用電。

　　6.2.安裝位置及施工方案確定后，甲方如需要更改設計及安裝方案，必須及時以書面形式通知乙方，經雙方確認后執(zhí)行，因此產生的材料、施工及誤工費用由甲方承擔。

　　七、乙方責任及義務

　　7.1.乙方保證提供的產品為原廠正品，提供產品合格證及竣工驗收所需資料，并及時與甲方確認設計、安裝方案，嚴格按照國家標準及規(guī)范的要求進行設備的安裝與調試工作。

　　7.2.在設備安裝期間，乙方需遵守甲方管理規(guī)定，遵守安全、文明施工條例，在施工過程中所有安全事故均由乙方承擔全部責任與損失，與甲方無關。

　　7.4.施工過程中乙方不得擅自移動破壞建筑原有結構、設施，如確屬必要，應經甲方同意，由甲方負責處理，否則如造成損失全部由乙方承擔。

　　7.5設備安裝過程中，乙方負責對破壞的外墻部分進行修補，并做好支架處的防水處理工作。

　　7.6 施工所需水電費用由乙方承擔。

　　7.7 安裝完成但未交驗前的成品保護由乙方負責。

　　八、違約責任

　　8.1.如因乙方原因，造成設備未能按期交付使用，則每延誤一日，乙方支付甲方1%的違約金。因工程質量不合格給甲方造成經濟損失，由乙方按實際損失賠償。

　　8.2.如因甲方原因，未能按期、按額度支付乙方合同價款，則每延誤一日，甲方支付乙方1%的違約金。

　　8.3. 因甲方原因導致乙方未能如期開工的或中途停工的，則乙方工期相應順延。

　　九、爭議解決：

　　因履行本合同所產生的所有爭議，雙方應先行友好協(xié)商解決，如協(xié)商不成，可向工程所在地人民法院提起訴訟。

　　十、其他

　　10.1.關于本合同的任何更正、修改、更換或變更，均應以書面形式為準，并載明與本合同有關，由合同雙方正式授權的人員或代表簽字并加蓋公章方能生效。

　　10.2.本合同自雙方蓋章并由雙方授權代表簽字后生效。

　　10.3、本合同一式四份，甲乙雙方各執(zhí)兩份。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

太陽能采購安裝合同書 篇6

　　發(fā)包方：____________ (以下簡稱：甲方)

　　承包方：____________ (以下簡稱：乙方)

　　甲乙雙方就 住宅樓太陽能熱水器集體統(tǒng)一安裝配套工程，依照《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國產品質量法》等有關法律法規(guī)的規(guī)定，遵循平等、自愿、公平及誠實信用的原則，經雙方友好協(xié)商，簽訂以下合同條款。

　　一、產品名稱、技術參數、數量、金額

　　1.1.產品名稱：高層住宅壁掛平板式太陽能

　　1.2.太陽能設備主機規(guī)格型號為： 100L平板式

　　1.3.設備、安裝相關技術參數：

　　①、集熱器采用平板式，材質為銅鋁復合，德國進口磁控濺射鍍膜，吸收率≥95%，反射率≤5%。外形尺寸根據甲方要求。

　　②、水箱外殼采用0.5㎜厚彩鋼板，機械強度高。表面進行噴塑處理，耐腐蝕性和抗氧化能力器;保溫材料為聚氨酯整體發(fā)泡，厚度不小于40mm,密度≥40kg/M3.內膽材質為國際2㎜搪瓷內膽，0.6㎜鍍鋅板噴塑外皮，膽中膽換熱水箱。排氣補液罐為LPBY-01優(yōu)質Pc材質。

　　③、太陽能安裝支架應由足夠的強度和剛度，并符合GB/T19141的要求，其防腐性能應滿足安全要求

　　④、換熱介質采用環(huán)保無毒防凍液，須具有低溫防凍的性能。

　　⑤、太陽能應配備完善的智能控制系統(tǒng)及電輔助加熱系統(tǒng)。水箱電輔助加熱系統(tǒng)應通過國家3C強制認證，具備“漏電保護、接地保護、限溫保護、限壓保護”及“防電墻”保護功能。

　　二、開工時間、地點、運輸方式、施工工期及驗收：

　　2.1.開工時間、地點：開工日期以甲方發(fā)出的開工指令為準，乙方負責將設備及安裝材料送到甲方指定的地點(蔚藍卡地亞A地塊)，設備運送產生的所有費用由乙方承擔。

　　2.2.施工工期：自______年______月______日至______年______月______日。

　　2.3.設備進場后的初步驗收：太陽能熱水器到達工地后，由甲乙雙方共同抽樣檢查，確認合格后方可安裝。

　　2.4.竣工驗收：工程完工后由甲方負責組織竣工驗收，驗收所需資料及驗收費用由乙方負責。

　　2.5 驗收標準：依據國家相關標準進行驗收，工程質量為合格。

　　三、合同總價款

　　總價包干合同總價款：￥____________元(大寫人民幣____________元)。合同總價款包含但不限于人工費、材料費、機械費、措施費、裝運卸費、配合費、總包服務費、安全防護費、制作費、安裝費、檢測費、驗收費、利潤、稅金等完成該工程的全部費用。

　　四、付款方式

　　本工程無預付款。貨到工地，工程安裝結束、系統(tǒng)調試完畢，相關工程驗收資料交齊并經甲方及監(jiān)理驗收合格，甲方付至合同總價款的70%;工程經竣工綜合驗收合格后，甲方付至合同總價款的95%;余款______% 作為質保金，質保期結束后七日內，甲方一次性付清。

　　五、設備保修及售后服務

　　5.1.產品保修期為 3 年，自太陽能熱水器安裝工程竣工驗收合格之日起計算。在保修期內，如因產品設計、材料、工藝、施工等質量原因產生太陽能漏水或其他質量問題，乙方免費維修或更換。

　　5.2.保修期滿后乙方負責所供太陽能的終身有償維修工作，配件按照市場價格合理收費。

　　5.3合同雙方如對設備的質量問題存在爭議，則以國家技術監(jiān)督檢測部門的檢測結論為準。

　　5.4如因設備質量原因，經維修后仍然不能正常使用的，乙方需依照國家“三包”(包修、包退、包換)服務規(guī)定，履行服務承諾，進行調換或退貨。

　　六、 甲方責任及義務

　　6.1.設備進場當日，甲方與乙方共同確定安裝位置，并負責協(xié)調施工用水用電。

　　6.2.安裝位置及施工方案確定后，甲方如需要更改設計及安裝方案，必須及時以書面形式通知乙方，經雙方確認后執(zhí)行，因此產生的材料、施工及誤工費用由甲方承擔。

　　七、乙方責任及義務

　　7.1.乙方保證提供的產品為原廠正品，提供產品合格證及竣工驗收所需資料，并及時與甲方確認設計、安裝方案，嚴格按照國家標準及規(guī)范的要求進行設備的安裝與調試工作。

　　7.2.在設備安裝期間，乙方需遵守甲方管理規(guī)定，遵守安全、文明施工條例，在施工過程中所有安全事故均由乙方承擔全部責任與損失，與甲方無關。

　　7.4.施工過程中乙方不得擅自移動破壞建筑原有結構、設施，如確屬必要，應經甲方同意，由甲方負責處理，否則如造成損失全部由乙方承擔。

　　7.5設備安裝過程中，乙方負責對破壞的外墻部分進行修補，并做好支架處的防水處理工作。

　　7.6 施工所需水電費用由乙方承擔。

　　7.7 安裝完成但未交驗前的成品保護由乙方負責。

　　八、違約責任

　　8.1.如因乙方原因，造成設備未能按期交付使用，則每延誤一日，乙方支付甲方1%的違約金。因工程質量不合格給甲方造成經濟損失，由乙方按實際損失賠償。

　　8.2.如因甲方原因，未能按期、按額度支付乙方合同價款，則每延誤一日，甲方支付乙方1%的違約金。

　　8.3. 因甲方原因導致乙方未能如期開工的或中途停工的，則乙方工期相應順延。

　　九、爭議解決：

　　因履行本合同所產生的所有爭議，雙方應先行友好協(xié)商解決，如協(xié)商不成，可向工程所在地人民法院提起訴訟。

　　十、其他

　　10.1.關于本合同的任何更正、修改、更換或變更，均應以書面形式為準，并載明與本合同有關，由合同雙方正式授權的人員或代表簽字并加蓋公章方能生效。

　　10.2.本合同自雙方蓋章并由雙方授權代表簽字后生效。

　　10.3、本合同一式______份，甲乙雙方各執(zhí)______份。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日