五金購銷合同書（精選5篇）

五金購銷合同書 篇1

　　甲方(需方)：_________________

　　法定代表人：_________________

　　甲方公司地址：_________________

　　甲方施工地址：_________________

　　乙方(供方)：_________________

　　法定代表人：_________________

　　乙方公司地址：_________________

　　根據《中華人民共和國民法典》及其他有關法律法規，遵循平等自愿、公正和誠實信用的原則，雙方就建設材料購買事項協商一致，訂立本合同。

　　一、產品的名稱規格單價數量及其它：_________________

　　模板按樣品收貨，整板在自然正常使用的情況下(備注：_________________參照所提供的模板使用說明資料使用，產品合格率為95%)若出現質量問題如大面積開膠起層包調包換，有一張換一張。

　　二、乙方供應產品或原材料必須滿足：_________________

　　1、達到四川省相應的質檢驗收標準;

　　2、按照甲方所需要的規格品牌商標(產地)和數量及時供應;

　　3、有產品合格證明書或相關文件。

　　三、供貨時間、運輸

　　1、甲方應提前二天將供貨計劃告知乙方，乙方得到計劃后應在甲方計劃二天內供貨。

　　2、由乙方負責貨物的裝車運輸，并運至指定地點：_________________到工地由甲方負責卸貨。貨物到達指定地點后，甲方及時派收貨員對貨物的數量進行驗收，并在送貨單上簽字確認，作為雙方結算的最終依據。(結算以實際送貨數量為準。)

　　四、貨款支付方式和時間

　　計算貨款方式及付款約定：_________________貨到工地一個月后7個工作日內付清此次貨款。

　　五、甲方的違約責任

　　1、甲方中途退貨，應向乙方償付退貨部分貨款1%的違約金。

　　2、甲方逾期付款的，應按中國人民銀行有關延期付款的規定向乙方償付逾期付款的違約金。

　　3、甲方違反合同規定拒絕接貨的，應當承擔由此造成的損失和運輸部門的罰款。

　　4、甲方如錯填到貨地點或接貨人，或對乙方提出錯誤異議，應承擔乙方因此所受的損失。

　　六、乙方的違約責任

　　1、乙方不能交貨的，應向甲方償付不能交貨部分貨款的2%的違約金。

　　2、乙方所交產品品種、規格、質量不符合規定的，如果甲方同意利用，應當按質論價;如果甲方不能利用的，應根據產品的具體情況，由乙方負責包換并承擔退貨而支付的實際費用。

　　3、乙方逾期交貨的，應比照中國人民銀行有關延期付款的規定，按逾期交貨部分貨款計算，向甲方償付逾期交貨的違約金，并承擔甲方因此所受的損失費用。

　　七、不可抗力

　　甲乙雙方的任何一方由于不可抗力的原因不能履行合同時，應及時向對方通報不能履行或不能完全履行的理由，以減輕可能給對方造成的損失，在取得有關機構證明以后，以允許延期履行、部分履行或者不履行合同，并根據情況可部分或全部免予承擔違約責任。

　　八、其它

　　按本合同規定應該償付的違約金和各種經濟損失的，應當在明確責任后10天內，按銀行規定的結算辦法付清，否則按逾期付款處理。但任何一方不得自行扣發貨物或扣付貨款來充抵。

　　本合同如發生糾紛，當事人雙方應當及時協商解決，協商不成時，任何一方均可請業務主管機關調解或者向仲裁委員會申請仲裁，也可以直接向人民法院起訴。

　　九、本合同一式二份，供方一份，需方一份。本合同雙方簽字或蓋章后生效，貨款結清后此合同終止。

　　需方(公章)供方(公章)

　　法定代表人法定代表人

　　或其委托代理人：_________________或其委托代理人：_________________

　　日期：________年____月____日 日期：________年____月____日

五金購銷合同書 篇2

　　甲方：

　　乙方：

　　為了維護消費者、經營者合法權益根據《中華人民共和國消費者權益保護法》、《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國產品質量法》及有關規定，雙方訂立本合同，共同遵守。

　　第一條：品牌：商品名稱、型號、規格、數量、單位、單價、金額

　　第二條：甲方在本公司購買卷材、地板，原則上由乙方負責安裝。甲方不要求乙方安裝而自行安裝的，如安裝后出現問題難以區 分責任，一律視同甲方負責。

　　第三條：甲方是否選擇乙方安裝：

　　1、是

　　2、否

　　第四條：付款方式：

　　1、合同簽訂后，甲方支付乙方按總貨款支付定金，元

　　2、材料到現場，甲方支付乙方工程總貨款的，元

　　3、施工驗收合格后，甲方支付乙方工程總款的%，元

　　4、甲乙雙方協議總貨款%為此工程質量保證金，如工程在12個月之內沒有出現任何質量問題，此保證金如數返 還乙方。

　　5、甲方如付支票須提前支付，等支票到乙方賬戶后方可提貨。

　　6、其他約定事項：

　　第五條：提貨方式：

　　1、□甲方自提

　　2、□乙方送貨至

　　第六條：甲方應提供正常，合格的施工條件和場地。地面要符合國家 標準平整、干燥(3%-5%的含水量)、清潔無起沙現象方可施工。 如未滿足施工中的任何一項要求，造成乙方未按時施工即不為乙方違約。

　　第七條：交貨期限 年 月 日，材料到施工現場，從具備 獨立施工條件開始天內，施工完畢年月日

　　第八條：1、乙方對產品質量保修 個月

　　2、免費維修

　　3、產品非正常使用以及人為因素損壞、特價產品、定做低 廉產品不屬保修范圍。

　　第九條：乙方違約責任：乙方無法按照合同規定時間供貨，甲方有權 終止合同，乙方拖延工期沒有按時完工，應向甲方支付違約金，違約金每日按合同中息貨款的%。甲方違約責任：甲方在交貨期內對乙方的交付的合格貨物拒收或因甲方原因需要整批退貨訂金一律不退。退貨費用一律由甲方承擔。其中訂制品一律不退不換。如甲方未能按照合同的規定付款，逾期每日按照合同總金額的 %計算支付乙方違約金。

　　第十條：標的物所有權：自交貨時起轉移，但甲方未按合同規定履行支付貨款義務，標的物仍屬于乙方所有;標的物損毀、滅失的風險自交付起，由甲方提供保管物品的場所，物品由甲方保管。

　　第十一條：合同解除和違約免責：出現法律規定的需要解除合同的情況時，雙方依法承擔相應的責任后，本合同解除;因不可抗拒原因，不能履行合同時，并根據情況部分或全部免除違約責任，合同解除。

　　第十二條：合同爭議的解決方式：本合同規定的內容發生爭議，由雙方協商解決或相關主管部門調解。協商或調解不成的，依法向乙方所在地的法院起訴。本合同為規定的事宜，雙方另行協商補充規定，補充規定及條款效力同等。

　　第十三條：本合同自雙方蓋章簽字且訂金到乙方賬號后之日起生效，履行完畢后自動生效，合同一式兩份，買賣雙方各持一份。

　　甲方簽章： 乙方簽章：

　　法定代表人(簽字)： 法定代表人(簽字)：

　　聯系電話： 聯系電話：

　　年月日

五金購銷合同書 篇3

　　供方：

　　需方：

　　供需雙方本著平等互利、協商一致的原則，簽訂本合同，以資雙方信守執行。

　　第一條：商品名稱、數量、型號、價格

　　注：如因原料、材料、生產條件發生變化，需變動價格時，應經供需雙方協商。否則，造成損失由違約方承擔經濟責任。

　　第二條 產品包裝規格：按原廠質量標準包裝

　　第三條 驗收方法：貨到驗收

　　第四條 貨款費用等付款及結算方式：預付定金20%，余款結算后提貨

　　第五條 交貨規定

　　1、交貨方式：自取

　　2、交貨地點：福鼎汽車南站貨運部。

　　3、交貨日期：自合同生效期內45日

　　4、運輸費：由需方自負

　　第六條 違約責任

　　1.需方延付貨款或付款后供方無貨。使對方造成損失，應償付對方此批貨款總價10%的違約金。

　　2.供方如提前或延期交貨或交貨不足數量者，供方應償付需方此批貨款總值5%的違約金。需方如不按交貨期限收貨或拒收合格商品，亦應按償付供方此批貨款總值5%的違約金。任意一方如提出增減合同數量，變動交貨時間，應提前通知對方，征得同意，否則應承擔經濟責任。

　　3.供方所發貨品有不合規格、質量或霉爛等情況，需方有權拒絕付款(如已付款，應訂明退款退貨辦法)，但須先行辦理收貨手續，并代為保管和立即通知供方，因此所發生的一切費用損失，由供方負責，如經供方要求代為處理，并須負責迅速處理，以免造成更大損失，其處理方法由雙方協商決定。

　　4.約定的違約金，視為違約的損失賠償。雙方沒有約定違約金或者預先賠償額的計算方法的，損失賠償額應當相當于違約所造成的損失，包括合同履行后可以獲得的利益，但不得超過違反合同一方訂立合同時應當預見到的因違反合同可能造成的損失。

　　第七條 當事人一方因不可抗力不能履行合同時，應當及時通知對方，并在合理期限內提供有關機構出具的證明，可以全部或部分免除該方當事人的責任。

　　第八條 合同執行期間，如因故不能履行或需要修改，必須經雙方同意，并互相換文或另訂合同，方為有效。

　　需方： 供方：

　　法定代表人： 法定代表人：

　　開戶銀行： 開戶銀行：

　　帳號： 帳號：

　　簽訂地點：福鼎 簽訂時間： 年 月 日

五金購銷合同書 篇4

　　需方： (以下簡稱甲方)

　　供方： (以下簡稱乙方)

　　雙方就 五金產品供貨等事項達成協議，根據《中華人民共和國合同法》及其它法律、法規，遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則，訂立本合同。

　　1. 甲方采購產品清單匯總： (見附件)

　　簽約日期： 年 月

　　備注:乙方提供樣品作為合同附件。

　　2.合同暫估總價為人民幣：(大寫) 元整，所有產品乙方免費提供的技術支持

　　3.合同總價結算:

　　3.1、 數量：數量以交貨前甲方或甲方委托的單位書面通知計算確定，以甲方的簽收回單為最終確認實收憑證。甲方有權利增減數量，甲方有權選擇其他品牌。

　　3.2、 價格：產品的單價為固定價格;如甲方要求增加產品型號報價，以雙方確認的補充報價書為準;

　　4. 產品的包裝標準：

　　4.1 產品必須由乙方妥善包裝，適合運輸。

　　4.2 產品所有包裝物以及所產生的包裝費由乙方提供及承擔。

　　5. 貨物的技術標準和質量保證：

　　5.1 五金產品生產質量標準，既有國際標準，又有國內標準的或行業標準的，以高者為準。

　　5.2 乙方應提供同產品檢測報告、產品合格證。

　　5.3 乙方保證所提供的產品符合本合同約定的質量要求，在質量保證期內出現的質量問題，由乙方承擔維修或更換，費用由乙方承擔。

　　5.4 在質量保證期內，因甲方使用不當而造成的產品損壞，乙方不承擔保修責任，但乙方應按甲方要求對其進行維修，維修造成的材料、設備、人工費用均由甲方承擔。

　　6. 貨物的運輸及交貨：

　　6.1 合同簽定后，根據施工進度按甲方要求的時間將合同規定的產品送抵到甲方指定的工地現場并負責卸貨。

　　6.3 送貨地點為： 。

　　6.4 甲方須指派專人對乙方所供之產品進行到貨驗收，并簽收乙方提供的送貨簽收單。產品的到貨驗收應包括產品的品牌、數量，型號，外觀及完好情況;收到貨后，甲方隨即向乙方簽發由乙方出具的“送貨簽收單”。

　　6.5 乙方向甲方工地的運輸途中以及卸貨過程中出現的損壞等情況均有乙方承擔。

　　6.6甲方指定驗收接貨人為 ，或憑甲方蓋章簽收。(以甲方書面通知為準)

　　7. 付款方式：

　　7.1 甲方選擇以 分批次支付 方式支付乙方所有款項。

　　7.2 合同簽訂后：付款按批次付款。每批次要貨前10天甲方書面通知乙方，貨物到達現場并經甲方驗收通過后甲方在7日內支付該批貨物價額的70%，工程驗收通過后甲方支付至貨額95%的貨款予乙方,5%的余款作為質保金，質保期為一年，保修期滿后十日內無息支付。甲方付款前乙方應提供相應正規發票。

　　8. 合同條款的補充或修改：

　　8.1 乙方按照雙方商定的價格交貨給甲方，不得自行隨意更改價格。如任何一方要作價格調整，均須提前提出，并經雙方協商達成一致后方可實施。

　　8.2 甲、乙任何一方如果要注銷合同，必須提出充分的理由，雙方協商。

　　8.3 如甲方有新增的產品超出本合同范圍，應及時與乙方協商，以便雙方制訂新合同或增補合同。

　　8.4 凡甲方要求在本項目增加購買乙方其他規格型號的五金產品時，乙方需要據此合同附件相同的下浮比例按全國統一批發價格同比例下浮優惠后進行價格調整供貨。

　　8.5 乙方保證所供產品均為廣東雅潔五金有限公司產品。如發現不是雅潔品牌等冒充行為將扣除乙方該批貨款的20%的違約款，如給甲方造成其他損失，乙方負全責。

　　9. 售后服務：

　　9.1 乙方有義務在合同生效后提供甲方現場技術安裝指導。

　　9.2 所有五金及配件提供一年保修，并在保修期結束后提供有償終身維修服務。

　　9.3 產品安裝時，乙方免費提供技術支持，甲方可隨時通知乙方安排技術人員赴工地現場協助甲方進行產品的安裝及調試工作。甲方通知發出后，2個工作日乙方技術人員必須到達施工現場。

　　10. 違約責任:

　　10.1 雙方簽訂合同后，任何一方未能按合同條款履行各自應盡義務的，一律視為違約。(雙方另有約定的除外)

　　10.2 甲方逾期付款，經雙方協商仍未能解決的，每逾期 1 天，應向乙方支付逾期付款金額的千分之 1 的違約金。若逾期超過 30 天，乙方有權單方面解除合同并要求甲方支付合同總價的 25%作為對乙方一切損失的賠償。

　　10.3 乙方逾期供貨，經雙方協商仍未能解決的，每逾期 1 天，應向甲方支付本次定貨產品金額的千分之 1 的違約金。若逾期超過 30 天，甲方有權單方面解除合同并要求乙方支付合同總價的 25%作為對甲方一切損失的賠償。

　　10.4 存在質量問題的產品乙方將無條件在兩日內更換，在乙方更換符合合同約定的合格產品之前，甲方有權拒付該批次產品該批次中存在質量問題產品的貨款。經甲方催告后乙方仍未更換的,則視為乙方根本性違約,應承擔該批貨款總價20%的違約金。

　　11. 糾紛解決方式:

　　11.1 有關本合同或執行過程中發生的一切爭執的異議，應通過友好協商解決，若不能妥善解決時，雙方約定在項目所在履行地提起訴訟，最后結果以法院的判決為準。

　　12. 其他:

　　12.1 任何一方遇到“不可抗力”，如地震、臺風、水災、戰爭、政府介入、自然災害、禁運和其他不可預測或避免的事故等風險而無法履行合約或延誤時間的，應以書面形式通知對方并提乙有效證明，雙方應根據事故的合同的影響程度統一協商，以決定完全或部分取消本合同，或是延長合同履行期限，對方對此做出一個明確的、合理的決定。

　　12.2 按本合同規定應該償付的違約金、賠償金、保管保養費和各種經濟損失，應當在明確責任后十日內，按銀行規定的結算辦法付清，否則按逾期付款處理。但任何一方不得自行扣發貨物或扣付貨款來充抵。

　　12.3 與本合同有關的所有正式文本，如招標書、投標書、產品報價單等，均可作為本合同的附件，以供雙方核查、參考。

　　12.4雙方在合同上所注明的通信地址、聯系方法為雙方履行通知等義務的指定方式。任何一方通信地址或聯系方法發生變更應及時以書面形式通知對方，否則必須承擔由此而產生的一切后果。合同所提供的聯系地址是雙方寄發函件的依據，必須真實準備。任何一方提供的通信地址錯誤或拒不接收對方的函件，則發函方以掛號信或特快專遞方式發出函件的，自寄出的次日起滿三天即視為對方已經收到。

　　12.5合同執行期內，乙甲雙方均不得隨意變更或解除合同。合同如有未盡事宜，須經雙方共同協商，做出補充規定，補充規定與本合同具有同等效力。

　　12.6本合同自雙方簽字、簽章之日起生效，壹式肆份，雙方各執貳份。

　　需 方：

　　供 方：

　　年月日：

五金購銷合同書 篇5

　　五金購銷合同（一）

　　本合同適應作為各種家電如：電視、空調、洗衣機、冰箱等購銷合同。

　　供方：____________________________________

　　地址：____________郵碼：____________電話：____________

　　法定代表人：____________職務：____________

　　需方：____________________________________

　　地址：____________郵碼：____________電話：____________

　　法定代表人：____________職務：____________

　　為保護供需雙方的合法權益，根據《中華人民共和國民法典》，經協商一致同意簽訂本合同。

　　一、品名、規格、產地、質量標準、包裝要求、計量單位、數量、單價、金額、供貨時間及數量

　　品名

　　規格、型號、牌號、商標

　　產地或廠家

　　質量標準

　　包裝要求

　　計量單位

　　數量

　　單價

　　總金額

　　交（提）貨時間及數量

　　備注

　　執行記錄

　　合計人民幣（大寫）

　　二、供方對質量負責的條件和期限：____

　　三、交（提）貨方式及地點：____________

　　四、運輸方式到達站（港）及收貨單位：____

　　五、運輸費用負擔：________________

　　六、合理損耗計算及負擔：____________

　　七、包裝費用負擔：________________

　　八、驗收方法及提出異議的期限：____

　　九、結算方式及期限：________________

　　十、違約責任：____________________

　　十一、合同附件：____________________

　　十二、其他約定事項：

　　1、合同正本一式兩份，雙方各執一份。

　　2、本合同經雙方簽字蓋章后生效。有效期限自____年____月____日至____年____月____日。

　　供方（蓋章）：________________________

　　法定代表人：____________

　　委托代理人：____________

　　開戶銀行：____________

　　帳號：____________

　　五金購銷合同（二）

　　購貨單位：_________，以下簡稱甲方；

　　供貨單位：_________，以下簡稱乙方。

　　經甲乙雙方充分協商，特訂立本合同，以便共同遵守。

　　第一條產品的名稱、品種、規格和質量

　　1、產品的名稱、品種、規格

　　（1）SC6350水箱換向器22*16*8；

　　（2）20W換向器20.3*16*10；

　　（3）搖機換向器15.2*13*8

　　討論2、產品的技術標準（包括質量要求），按下列第項執行：

　　①按國家標準執行；

　　②按部頒標準執行；

　　③由甲乙雙方商定技術要求執行。

　　第二條產品的數量和計量單位、計量方法

　　1、產品的數量：_______。

　　2、計量單位、計量方法：______。

　　第三條產品的包裝標準和包裝物的供應與回收：_______。

　　第四條產品的交貨單位、交貨方法、運輸方式、到貨地點。

　　1、產品的交貨單位：________。

　　2、交貨方法，按下列第項執行：

　　（1）乙方送貨

　　（2）乙方代運

　　（3）甲方自提自運。

　　3、運輸方式：_______。

　　4、到貨地點和接貨單位（或接貨人）________。

　　第五條產品的交（提）貨期限：

　　第六條產品的價格與貨款的結算

　　1、產品的價格，按下列第項執行：

　　（1）按甲乙雙方的商定價格

　　（2）按照訂立合同時履行地的市場價格；

　　（3）按照國家定價履行。

　　2、產品貨款的結算：產品的貨款、實際支付的運雜費和其它費用的結算，按照中國人民銀行結算辦法的規定辦理。

　　第七條驗收方法________。

　　第八條對產品提出異議的時間和辦法

　　1、甲方在驗收中，如果發現產品的品種、型號、規格、花色和質量不合規定，應一面妥為保管，一面在30天內向乙方提出書面異議；在托收承付期內，甲方有權拒付不符合合同規定部分的貨款。甲方怠于通知或者自標的物收到之日起過兩年內未通知乙方的，視為產品合乎規定。

　　2、甲方因使用、保管、保養不善等造成產品質量下降的，不得提出異議。

　　3、乙方在接到需方書面異議后，應在10天內負責處理，否則，即視為默認甲方提出的異議和處理意見。

　　第九條乙方的違約責任

　　1、乙方不能交貨的，應向甲方償付不能交貨部分貨款的___%的違約金。

　　2、乙方所交產品品種、型號、規格、花色、質量不符合規定的，如果甲方同意利用，應當按質論價；如果甲方不能利用的，應根據產品的具體情況，由乙方負責包換或包修，并承擔修理、調換或退貨而支付的實際費用。

　　3、乙方因產品包裝不符合合同規定，必須返修或重新包裝的，乙方應負責返修或重新包裝，并承擔支付的費用。甲方不要求返修或重新包裝而要求賠償損失的，乙方應當償付甲方該不合格包裝物低于合格包裝物的價值部分。因包裝不符合規定造成貨物損壞或滅失的，乙方應當負責賠償。

　　4、乙方逾期交貨的，應比照中國人民銀行有關延期付款的規定，按逾期交貨部分貨款計算，向甲方償付逾期交貨的違約金，并承擔甲方因此所受的損失費用。

　　5、乙方提前交貨的產品、多交的產品的品種、型號、規格、花色、質量不符合規定的產品，甲方在代保管期內實際支付的保管、保養等費用以及非因甲方保管不善而發生的損失，應當由乙方承擔。

　　6、產品錯發到貨地點或接貨人的，乙方除應負責運交合同規定的到貨地點或接貨人外，還應承擔甲方因此多支付的一切實際費用和逾期交貨的違約金。

　　7、乙方提前交貨的，甲方接貨后，仍可按合同規定的交貨時間付款；合同規定自提的，甲方可拒絕提貨。乙方逾期交貨的，乙方應在發貨前與甲方協商，甲方仍需要的，乙方應照數補交，并負逾期交貨責任；甲方不再需要的，應當在接到乙方通知后15天內通知乙方，辦理解除合同手續。逾期不答復的，視為同意發貨。

　　第十條甲方的違約責任

　　1、甲方中途退貨，應向乙方償付退貨部分貨款___%的違約金。

　　2、甲方未按合同規定的時間和要求提供應交的技術資料或包裝物的，除交貨日期得順延外，應比照中國人民銀行有關延期付款的規定，按順延交貨部分貨款計算，向乙方償付順延交貨的違約金。如果不能提供的，按中途退貨處理。

　　3、甲方自提產品未按供方通知的日期或合同規定的日期提貨的，應比照中國人民銀行有關延期付款的規定，按逾期提貨部分貨款總值計算，向乙方償付逾期提貨的違約金，并承擔乙方實際支付的代為保管、保養的費用。

　　4、甲方逾期付款的，應按中國人民銀行有關延期付款的規定向乙方償付逾期付款的違約金。

　　5、甲方違反合同規定拒絕接貨的，應當承擔由此造成的損失和運輸部門的罰款。

　　6、甲方如錯填到貨地點或接貨人，或對乙方提出錯誤異議，應承擔乙方因此所受的損失。

　　第十一條不可抗力

　　甲乙雙方的任何一方由于不可抗力的原因不能履行合同時，應及時向對方通報不能履行或不能完全履行的理由，以減輕可能給對方造成的損失，在取得有關機構證明以后，允許延期履行、部分履行或者不履行合同，并根據情況可部分或全部免予承擔違約責任。

　　第十二條其它_______。

　　按本合同規定應該償付的違約金、賠償金、保管保養費和各種經濟損失的，應當在明確責任后10天內，按銀行規定的結算辦法付清，否則按逾期付款處理。但任何一方不得自行扣發貨物或扣付貨款來充抵。

　　本合同如發生糾紛，當事人雙方應當及時協商解決，協商不成時，任何一方均可請業務主管機關調解或者向仲裁委員會申請仲裁，也可以直接向人民法院起訴。

　　本合同自____年__月__日起生效，合同執行期內，甲乙雙方均不得隨意變更或解除合同。合同如有未盡事宜，須經雙方共同協商，作出補充規定，補充規定與合同具有同等效力。本合同正本一式二份，甲乙雙方各執一份；合同副本一式__份，分送甲乙雙方的主管部門、銀行（如經公證或簽證，應送公證或簽證機關）……等單位各留存一份。

　　購貨單位（甲方）：____（公章）供貨單位（乙方）：___（公章）

　　法定代表人：_______（公章）法定代表人：______（蓋章）

　　地址：__________地址：_________

　　開戶銀行：________開戶銀行：_______

　　帳號：__________帳號：_________

　　電話：__________電話：_________

　　____年__月__日