職工基本醫療保險制度

　　職工基本醫療保險制度

　　各市、縣、自治縣人民政府，省府直屬有關單位：

　　《關于全省城鎮職工基本醫療保險制度改革的規劃方案》業經省人民政府同意，現印發給你們。加快醫療保險制度改革，保障職工基本醫療，是建立社會主義市場經濟體制的客觀要求和重要保障，是國務院部署的今年必須完成的重大改革任務。各地必須高度重視，精心組織，按規劃方案要求，結合本地本單位實際認真貫徹執行。執行中遇到的問題，請及時逕向省城鎮職工基本醫療保險制度改革領導小組辦公室反映。

　　為貫徹執行《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[1998]44號)結合我省實際，特制定《關于全省城鎮職工基本醫療保險制度改革的規劃方案》。

　　一、改革的指導思想和原則

　　以國發[1998]44號文件的精神為指導，堅持解放思想、實事求是的原則，根據我省各地存在財政、企業和個人的承受能力不同的實際情況，積極穩妥地推進城鎮職工基本醫療保險工作，對公費醫療和勞保醫療進行同步改革，在今年內逐步建立適應社會主義市場經濟體制，保障廣大職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。

　　建立基本醫療保險制度要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應，堅持“低水平、廣覆蓋”的原則。基本醫療保險費用由用人單位和職工雙方共同合理負擔，建立新的籌資機制和費用約束機制，增強個人的自我保障意識和責任。

　　基本醫療保險實行社會統籌個人帳戶相結合。基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。個人帳戶主要用于支付門診費用;統籌基金用于支付起點標準以上，最高支付限額以下，職工按規定個人負擔一定比例以后的住院費用。在管理條件較好的統籌地區，對部分門診費用高的病人可從統籌基金中予以一定幫助。發揮統籌基金的社會共濟及個人帳戶的積累和自我約束作用。

　　加強對醫療機構的管理，規范醫療服務行為。設立醫療保險資料核查制度，遏制醫療資源浪費，提高醫療服務質量和效率。

　　二、基本醫療保險覆蓋范圍

　　廣東省行政區域內所有企業、事業單位、國家機關、社會團體、城鎮個體經濟組織及其所屬全部員工都要參加基本醫療保險。

　　普通高等院校學生、職工供養的直系親屬的醫療待遇不變，資金來源及管理辦法仍執行原規定。

　　三、基本醫療保險繳費率

　　各地在制定醫改方案時，要按照國發[1998]44號文件的規定，單位繳費嚴格控制在職工工資總額的6%左右。具體比例，由各市在制定實施方案時根據測算情況提出意見報省政府審定。測算低于6%的，按實際測算結果確定;高于6%的，要從嚴控制，不能完全照顧現在實際的醫療消費水平;個別城市繳費率需超過6.5%的，要周密論證，專題報省城鎮職工基本醫療保險制度改革領導小組(簡稱省醫改領導小組)同意后再制定方案細則;過去的試點城市繳費率過高的，如一次性將費率降下來有困難，報經省醫改領導小組批準，要通過擴大覆蓋面，加強管理等措施，逐年將單位繳費率降下來。

　　國家公務員在參加基本醫療保險后，可再享受醫療補助。具體補助辦法，由省醫改領導小組擬定，報省政府批準后實施。

　　一些特定行業和有條件的企、事業單位在參加基本醫療保險的基礎上，允許建立補充醫療保險。補充醫療保險的方法由統籌地區人民政府制定。鼓勵單位和職工參加商業保險，解決基本醫療保險支付后的醫療費用。單位繳納的補充醫療保險費在工資總額的4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。

　　職工人個繳費率為本人工資收入的2%。

　　四、基本醫療保險統籌層次

　　基本醫療保險實行屬地化管理，原則上以地級以上行政區為統籌單位。根據我省各地經濟發展和醫療消費水平差別較大的實際情況，為便于基本醫療保險的順利啟動，在同一地級市內，各縣(市)之間社會平均工資和消費結構區別較大的、或社會保險管理條件較差的，可以以縣(市)為統籌單位，但在同一地級市內，各統籌單位實施方案地原則規定要基本一致。

　　省直單位和社會保險關系已移交省社會保險管理局的中央行業所屬單位及職工都要參加所在統籌地區的基本醫療保險。生產流動性較大的企業及職工可以相對集中的方式參加統籌地區的基本醫療保險。

　　五、醫療保險制度改革重點

　　根據我省醫療保險的現狀，為保證今年內基本建立城鎮職工基本醫療保險制度，在改革工作中一要著重抓好地級城市的醫療保險改革，發揮地級城市的輻射作用和示范作用;二要著重抓好企業勞保醫療的改革，以利于建立現代企業制度;三要著重抓好統籌基金的管理，發揮互濟、互助、抗風險的能力。

　　六、基本醫療保險實施步驟及進度

　　根據國務院對建立城鎮職工基本醫療保險制度的要求，結合我省的實際，我省基本醫療保險工作原則上分四個階段實施。

　　第一階段，各級政府及省直單位傳達貫徹國發[1998]44號文件和國務院醫療保險制度改革工作會議精神，按粵府[1999]15號通知的要求，做好具體部署工作。

　　第二階段(3月初-5月中旬)，調查測算，制定基本醫療保險方案。在對各類參保職工比例、工資水平、醫療消費水平、人員年齡結構、職工就醫情況、醫療機構現狀等調查、測算的基礎上，確定統籌層次，編制基本醫療保險實施方案。

　　第三階段(5月中旬-6月中旬)，對基本醫療保險實施方案廣泛征求意見，作更深入的研究、論證和推演，同時著手制定實施基本醫療保險的配套文件。

　　第四階段(12月30日前)，完成基本醫療保險方案審批工作，并擇機實施。

　　已經開展醫改試點的深圳、珠海、佛山、東莞、遂溪、英德、中山7個市、縣要根據國發[1998]44號文件精神，盡快修訂醫改方案，并在今年上半年完成方案報批工作，7月份按新方案實施。

　　過去已進行過醫改工作有關測算，并已草擬了醫改方案的韶關、肇慶、茂名等市要在上半年進一步修改完善方案，盡快報批，于9月末實施。

　　其它市，今年第三季度要完成醫改方案的制訂和報批工作，擇機實施。

　　省醫改領導小組將在4月上旬抽查部分市、縣傳達貫徹國發[1998]44號文件和初步調查、測算工作的情況，5月下旬檢查各市制定實施方案的情況，8月中旬召集尚未上報實施方案的統籌地區政府領導匯報工作情況，12月份著手總結此項工作，并提出調整、完善城鎮職工基本醫療保險制度的意見。

　　七、醫藥衛生改革

　　醫療機構改革要與城鎮職工基本醫療保險制度改革同步配套進行。對各級醫療機構醫藥費用實行“總量控制、結構調整”，嚴格控制醫藥費用的過快增長。貫徹執行新的《醫院財務制度》、《醫院會計制度》，積極推進醫藥分開核算、分別管理的制度，調整醫療機構的收入結構，降低藥品收入占醫藥總費用的比重，降低大型醫療儀器檢查費用。

　　改革醫院運行機制。加強醫院管理，減員增效，降低成本，提高醫療質量。加快醫院人事分配制度改革步伐，實行評聘分開制度，逐步實行醫院后勤工作社會化管理。

　　加強區域衛生規劃，優化衛生資源配置。對現有衛生資源要按照標準堅決進行調整，新增衛生資源要嚴格控制審批。

　　發展社區健康服務，盡快形成功能合理、方便群眾的社區健康服務網絡，形成完整合理的醫療機構體系。

　　建立健全對醫療機構的合理補償機制。在醫療機構改革中，應該由政府補助的，各級政府一定要承擔;逐步理順醫療服務價格，適當提高醫療技術服務的收費標準，體現醫療技術勞務價值，使醫療機構主要通過醫療技術服務的收入取得補償。

　　社會保險部門要加強對定點醫療機構的核查。定點醫療機構要配備管理人員，制定相應的管理措施和制度，與醫療保險經辦機構加強交流和協作，做好有關的申報、審核、結算等業務工作。

　　要加強藥品價格管理，規范醫藥服務行為，降低醫藥成本。

　　八、組織領導

　　醫療保險制度及醫藥衛生改革涉及面廣、難度大，在實施中必須統一領導，協調行動，統籌規劃，分步實施。

　　為加強城鎮職工基本醫療保險制度改革工作的領導，省人民政府已成立城鎮職工基本醫療保險制度改革領導小組，負責制定城鎮職工基本醫療保險改革規劃，指導各地醫療保險工作，協調處理醫療改革過程中的有關問題。各市、縣政府必須明確分管領導，各級社會保險部門在政府的統一領導下管理城鎮職工基本醫療保險工作，財政、衛生等部門要按照職能分工、密切配合、互相支持，共同做好這項工作。

　　新聞宣傳部門要通過各種新聞媒體做好宣傳工作，積極引導職工參加醫療保險，維護社會穩定。在調研測算期間，要慎重宣傳。方案確定后，要及時向群眾解釋有關的政策和措施，取得廣大職工的理解和支持。

　　要不斷研究解決改革中出現的新情況、新問題，加強改革工作的情況反饋和經驗交流。省醫改領導小組要加強對珠海市和遂溪縣(省醫改領導小組重點聯系城市)的檢、指導，及時掌握醫改中的重點和難點問題，總結經驗，以點帶面，推動各地工作。基本醫療保險的統計信息等基礎性管理工作從一開始就要實行科學化、規范化管理。各有關部門要密切配合，共同努力，確保城鎮職工基本醫療保險制度改革工作順利進行。