衡陽市城鎮職工基本醫療保險試行辦法

　　第一章 總 則

　　第一條 為保證城鎮職工的基本醫療，完善社會保障制度，合理利用醫療資源，促進社會穩定與經濟發展，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發 [1998]44號和《湖南省建立城鎮職工基本醫療保險制度的實施意見》(湘政[1999)15號)的規定，結合我市實際情況，特制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于本市行政區域內的所有城鎮用人單位，包括企業(國有企業、城鎮集體企業、外商投資企業、城鎮私營企業)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位(以下簡稱用人單位)及其職工和按規定批準的退休人員。鐵路、電力部門按省有關規定執行。

　　第三條 城鎮職工基本醫療保險暫實行市、縣(市)區兩級統籌，市區以及各縣(市)區為獨立的統籌單位(以下簡稱統籌單位)，全市統一政策、統一制度、統一標準，分別運行，逐步過渡到市級統籌。市區區域內的市屬企業、駐衡國、省屬用人單位，市本級機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工的基本醫療保險，由市勞動保障部門負責管理;縣(市)、南岳區區域內的企業(包括直屬、市屬、國、省屬企業)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工的基本醫療保險，由縣(市)、南岳區勞動保障部門負責管理。江東、城南、城北、郊區勞動保障部門負責管理區本級及區以下的機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位和區屬及區以下的企業及其職工的基本醫療保險。

　　第四條 鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員，在試點的基礎上逐步納入基本醫療保險范圍。

　　第二章 基本醫療保險費的籌集

　　第五條 基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。

　　用人單位繳費率為上年度本單位職工工資總額的6%。職工繳費率為上年度本人工資收入的2%，社會養老保險經辦機構按月支付退休費或經組織、人事部門批準的退休人員個人不繳納醫療保險費。繳費工資總額按國家統計局有關規定執行。

　　隨著經濟的發展，用人單位和職工繳費率應根據省政府的規定，作相應調整。

　　第六條 用人單位職工年平均工資總額超過全市上年度職工年平均工資總額的300%以上部分不計作繳費基數。低于60%的，以60%為基數繳納職工基本醫療保險費。

　　國有企業下崗職工由本單位再就業服務中心以全市上年度職工平均工資的60%為基數，繳納單位和個人應繳納的基本醫療保險費。

　　私營企業、民辦非企業單位、外商投資企業的中方職工以全市上年度職工平均工資為繳費基數，繳納基本醫療保險費。

　　第七條 基本醫療保險費由用人單位依照國務院《社會保險費征繳暫行條例》的規定，可以委托財政和單位開戶銀行代扣或者直接向醫療保險經辦機構繳納。職工個人繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。

　　參力口醫療保險時，用人單位必須一次性預繳1個月的基本醫療保險費。

　　第八條 用人單位當月不繳納基本醫療保險費的，醫療保險經辦機構從下月起停止支付用人單位全部參保人員醫療費用。

　　第九條 用人單位取得營業執照之日起30日內，必須向當地醫療保險經辦機構辦理基本醫療保險登記。

　　用人單位招用人員30日內，必須到醫療保險經辦機構為被招用人員辦理醫療保險手續。

　　第十條 用人單位合并、分立、轉讓時，30日內必須到醫療保險經辦機構辦理變更手續。用人單位破產、撤銷、終止、解散以及其他終止情形時，必須留足退休人員基本醫療保險費，并在30日內到醫療保險經辦機構辦理在職職工醫療險的停保手續，退休人員的醫療保險費以統籌單位上年度類人員平均醫療費用為標準計繳。

　　第十一條 基本醫療保險費的列支渠道：國家公務員按公務員序列管理的有關人員、財政全額撥款的事業單位基本醫療保險費，由同級財政部門按規定在預算中足額安排 差額預算管理和自收自支的事業單位在單位提取的療基金中列支。

　　企業和企業化管理的事業單位職工從企業應付福利用中稅前列支。

　　個人繳納的基本醫療保險費從本人工資中扣繳，不計個人所得稅。

　　第三章 醫療保險基金管理

　　第十二條 基本醫療保險基金實行社會統籌和個人戶相結合。統籌基金和個人帳戶分線運行、分別核算、不得相擠占。

　　第十三條 職工個人繳。納的基本醫療保險費全部計個人帳戶，用人單位繳納的基本醫療保險費按下列比例劃職工個人帳戶：

　　一、45歲(含45歲)以下的按本人上年度工資收入0.7%劃入個人帳戶;

　　二、46歲以上至退休前的按本人上年度工資收入的1.2%劃入個人帳戶;

　　三、退休人員按繳費單位上年度職工年平均工資的3.3%劃入個人帳戶。但本人退休費高于繳費單位上年度職工年平均工資的，按本人上年度退休費的3.3%劃入個人帳戶。

　　劃入個人帳戶的比例，市人民政府可，以隨著醫療費用開支情況和保險費率的變化作相應的調整，但不得超過用人單位繳費數額的30%。

　　第十四條 個人帳戶用于支付門診醫療費、住院醫療費中的個人自付部分。個人帳戶的本金和利息為個人所有。個人帳戶不得提取現金，不得透支、超支不補，節余滾存使用。

　　職工或退休人員死亡時，其個人帳戶的資金余額可以依法繼承。

　　第十五條 經組織、人事部門批準退休的人員，從第二個月起個人不再繳納醫療保險費，并相應享受基本醫療保險待遇。

　　第十六條 用人單位繳納的基本醫療保險費除按規定劃入職工個人帳戶外，其余部分作為基本醫療保險統籌基金。基本醫療保險統籌基金用于支付住院和門診特殊病種及特定檢查項目的醫療費。

　　第十七條 參保人員定居境外的，個人帳戶余額退還本人;在境內調動的，個人帳戶余額轉移到遷入統籌單位所在的醫療保險經辦機構，基本醫療保險統籌基金不發生轉移。

　　第個八條 基本醫療保險基金存入國有商業銀行財政專戶。專款專用，任何單位和個人不得擠占和挪用。

　　第十九條 建立基本醫療保險基金的預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。

　　第二十條 醫療保險經辦機構及其工作人員所需經費由同級財政部門在預算中安排，不得從基金中提取。

　　第二十一條 勞動保障部門與財政部門對醫療保險基金進行監督管理;審計部門對醫療保險經辦機構的基金收支、管理情況進行審計監督。設立由政府有關部門、用人單位、醫療機構、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督委員會，對醫療保險基金進行社會監督。

　　第四章 醫療保險待遇

　　第二十二條 參保人員在定點醫療機構和定點藥店發生的門診診治費、藥費，從個人帳戶中支付，超支自理。

　　第二十三條 參保人員當年住院醫療費用的起付標準為上年度全市職工年平均工資的10%，最高支付限額為上年度全市職工年平均工資的4倍。起付標準以下的醫療費用由個人帳戶支付或個人自付。當年起付標準以上，最高支付限額以下的醫療費用，由統籌基金和職工個人按“分段計算、累計支付”的辦法支付。

　　第二十四條 起付標準和最高支付限額隨著年度職工平均工資的變化和醫療費用開支情況，由市勞動保障部門作相應調整，每年公布一次。

　　第二十五條 參保人員住院或門診特殊病種及特定檢查項目屬于基本醫療保險病種目錄所列疾病發生的醫療費用，按下列標準分段支付：

　　一、起付標準以上——3000元以內的個人負擔20%;

　　二、3001元——10000元以內的個人負擔15%;

　　三、10001元——最高支付限額以內的個人負擔6%。

　　退休人員按上述自付比例的65%負擔。

　　第二十六條 因工作需要駐外地工作一年以上的在職職工(含成建制外設辦事機構)和異地安置、長期市外居住并由社會養老保險經辦機構按月發放退休費和經組織、人事部門批準的退休人員，門診和住院醫療費用實行年度定額包干管理。

　　第二十七條 參保人員因公出差或法定假和探親期內在異地急診住院發生的醫療費用，憑異地縣級以上醫療保險定點醫療機構的醫療費用有效單據，出院小結及用人單位證明(附出差旅行報銷憑證復印件)，按基本醫療保險有關規定報銷，其醫療費用個人自付比例按轉市外診治人員標準扣除。

　　單位成建制短期遷往市區外施工作業人員，適應本條規定。

　　第二十八條 因公出國或者赴香港、澳門、中國臺灣地區發生的醫療費用，超過本地區病種平均醫療費用部分由派出單位支付，醫療保險統籌基金不予支付。

　　長期居住境外人員，不參加職工基本醫療保險。

　　第二十九條 參保人員原則上逐級辦理轉診轉院手續，確因病情需要的，經批準也可以直接轉院。轉往市外住院治療的，必須先由統籌地區最高級別(含�？�)的定點醫療機構提出轉院理由，報醫療保險經辦機構批準。其住院治療費用先由個人支付10%，余下部分再按本辦法規定的個人自付比例支付。

　　第三十條 參保人員住院治療確需特殊檢查和特殊治療的醫療單項費用個人先自付30%。

　　對不符合檢查指征，且已有明確診斷，病人要求重復檢查的，檢查費用全部由個人負擔。

　　第三十一條 門診緊急搶救床位費單獨核算，職工個人支付20%，退休人員支付10%。

　　第三十二條 參保人員失業后的醫療費用，從失業登記之日起，按失業保險有關規定執行。其個人帳戶的資金余額可繼續使用。

　　第三十三條 定點醫療機構、藥店和參保人員應嚴格遵守《湖南省城鎮職工基本醫療保險診療目錄》、《湖南省城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》、《湖南省城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施標準》等相應的管理規定。超出規定的診療、服務和藥品費用，基本醫療保險統籌基金不予支付。

　　第三十四條 國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上享受醫療補助，補助標準和具體辦法按國家和省里的有關規定執行。

　　第三十五條 為解決超過最高支付限額以上大病住院醫療費用，各統籌單位應建立補充醫療保險制度，企業補充醫療保險由用人單位申請，勞動保障部門會同財政部門批準建立。補充醫療保險費控制在職工工資總額的4%以內，從職工福利費中列支。福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。

　　第五章 醫療保險服務管理

　　第三十六條 勞動保障部門負責會同市衛生、藥品監督部門制定定點醫療機構和定點藥店的條件、審批程序和資格認定，建立對定點醫療機構和定點藥店資格年審制度。并對定點醫療機構和定點藥店進行定期考核，實行動態管理。

　　第三十七條 定點醫療機構與定點藥店，由市、縣(市)區醫療保險經辦機構會同市、縣(市)區衛生、藥品監督部門根據中西醫并舉，社區、專科、綜合醫院兼顧和方便職工就醫以及分級管理、分級負責的原則統籌確定。

　　第三十八條 職工基本醫療保險實行定點醫療和定點購藥。參保人員按照就近就地、方便就醫的原則就醫、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥。

　　第三十九條 參保人員因病經定點醫療機構診斷需住院治療的，憑定點醫療機構開具的《住院通知單》和《醫療保險診療手冊》， 向定點醫療機構預交一定額度的自付住院醫療費用，方可住院治療。住院醫療終結后，患者憑醫療費用收據、費用清單和出院證明，與醫院結算后辦理出院手續。

　　第四十條 定點醫院門診醫療費用采用ic卡自動結算或個人現金支付。住院發生的醫療費用按照總量控制、定額管理、按月結算的辦法與醫療保險經辦機構結算。

　　第四十一條 定點醫療機構和定點藥店必須嚴格執行物價部門規定的收費標準，切實為參保職工提供高效率、低成本的醫療服務，同時按照衛生部門規定的醫療診治技術規范進行診治，嚴禁濫用大型物理檢查、開大處方，或隨意放寬出入院標準和重癥監護病房(復蘇室、icu、ccu)等的入住標準。

　　參保人員自住院之日起一切費用均由定點醫療機構填寫費用清單，并由患者本人或其家屬簽名。凡未經患者本人或其家屬簽名的醫療費用，基本醫療保險統籌基金不予支付，患者也有權拒付。

　　第四十二條 推進醫藥衛生體制改革。建立醫、藥分開核算、分別管理制度，形成醫療服務和藥品流通的競爭機制，合理控制醫、藥費用水平。

　　第四十三條 醫療保險經辦機構要規范內部運作程序，完善計算機信息管理系統，建立住院患者醫療檔案，實行跟蹤服務管理。

　　第四十四條 實行醫療服務項目及藥品目錄的準入制度。

　　第六章 醫療保險管理機構及職責

　　第四十五條 市和縣(市)區兩級政府的勞動保障部門是職工基本醫療保險的行政主管部門，負責各統籌單位的城鎮職工基本醫療保險管理工作，其主要職責是：

　　一、貫徹落實職工基本醫療保險的有關政策和法規，并會同衛生、財政、物價等部門，制定和完善醫療保險的有關規定和制度，編制醫療保險的發展規劃。

　　二、擬定醫療保險、工傷保險、生育保險的政策、制度，經批準后組織實施。

　　三、會同衛生、醫藥等部門制定定點醫療機構和藥店的條件和審批程序，并組織有關部門對醫療機構和零售藥店進行資格審定，并頒發由省勞動和社會保障廳統一印制的資格證，按照省廳的布置搞好年審工作。

　　四、對醫療保險經辦機構實施行政管理和監督。

　　五、會同衛生、物價、醫藥行政主管部門監督、檢查定點醫院和藥店的收費標準及醫療保險服務情況。

　　六、協調醫療保險工作中各部門關系，調解醫療保險中的有關糾紛。

　　第四十六條 各級醫療保險經辦機構，具體負責經辦市、縣(市)區城鎮職工基本醫療保險業務，其主要職責是：

　　一、負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付。

　　二、負責編制職工基本醫療保險基金預決算，按時上報醫療保險的各類財務、統計報表。

　　三、負責與取得資格證的定點醫療機構、藥店簽訂醫療保險服務合同，并對其有關業務工作給予指導和管理。

　　四、做好相應的配套服務工作。

　　第四十七條 醫療保險經辦機構有權核查用人單位的參保人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等有關資料及個入帳戶;有權檢查定點醫療機構、藥店執行醫療保險政策、法規的情況，審驗醫療保險的處方、診療報告單、病案、費用收據等有關資料。

　　第四十八條，參保單位和參保人員有權查詢職工醫療保險的有關情況，醫療保險經辦機構應當提供有關資料及相應的服務。

　　參保單位職工和退休人員，有權要求或督促所在單位為其繳納基本醫療保險費和查詢有關醫療保險情況和政策，用人單位應如實答復。

　　第七章 罰 則

　　第四十九條 參保單位有下列行為之一者，除追回已發生的醫療費用外，視情節輕重，給予通報批評，并對情節嚴重的單位按有關規定處罰。

　　一、將不屬于職工基本醫療保險的人員列入醫療保險范圍，冒名支取醫療保險統籌基金的;

　　二、無正當理由不按期繳納職工基本醫療保險費，造成職工基本醫療保險待遇不能落實的;

　　三、違反職工基本醫療保險管理規定的其他一切弄虛作假行為。

　　第五十條 參保職工有下列行為之一者，先向直接責任人追回已發生的醫療費用，視情節輕重，給予通報批評，暫停醫療待遇，建議單位給予行政處分，并按規定進行處罰。觸犯刑律的移交司法機關處理。

　　一、將本人《醫療保險診療手冊》轉借他人就診的;

　　二、開虛假醫療費收據、處方，冒領基本醫療保險統籌基金的;

　　三、因本人原因，不嚴格遵守職工基本醫療保險辦事程序，造成醫療費用不能報銷而無理取鬧的;

　　四、私自涂改醫藥費用收據、病歷、處方、檢查報告單或自行開處方取藥、違規檢查，先診治、后補復式處方、授意醫護售藥人員作假的;

　　五、其他違反職工基本醫療保險管理規定行為。

　　第五十一條 定點醫療單位和藥店工作人員有下列行為之一者，市、縣(市)區勞動保障行政管理部門責令扣除不應當支付的費用，視情節輕重，給予通報批評，對限期整改無效的單位，取消其定點資格，并對情節嚴重的直接主管人員和其他直接責任人按有關規定處罰。

　　一、診治、記帳時不認真查驗《醫療保險診療手冊》，將非醫療保險對象的診療費用記入醫療保險基金帳內的;

　　二、將應由個人自付的醫療費用記入醫療保險基金帳內的;

　　三、不嚴格執行基本醫療保險診療目錄、藥品目錄和服務設施標準的。分解收費、亂收費、不嚴格執行物價部門統一規定的藥品批零價差的零售價格的;

　　四、急癥室搶救不掌握標準，擴大病種范圍，將不屬于急診搶救病人的費用計入急診搶救項目的;

　　五、不執行診療常規，不堅持出入院標準，將不符合入院標準的病人收入院治療或任意延長病人住院時間，采用病人掛名住院，作假病歷、分段計帳或不按規定將病人收入超標病房的;

　　六、自費藥品、特殊檢查的特殊治療，超過基本醫療保險范圍的診療服務項目未征得患者本人或其家屬同意簽名而發生的醫療費，或者自費藥品不單獨劃價收費的;

　　七、利用各種手段非法獲得醫療統籌基金和違反有關規定的其他情形。

　　第五十二條 醫療保險經辦機構工作人員有違反本辦法的下列行為之一者，由勞動保障行政管理部門責令改正，并對負責人、直接責任人分別追究行政責任。構成犯罪的由司法機構依法追究刑事責任。

　　一、未按規定將醫療保險費轉入個人帳戶及統籌基金帳戶的;

　　二、貪污、挪用醫療保險基金的;

　　三、違反醫療保險基金保值增值規定造成基金損失的;

　　四、擅自減、免或者增加用人單位應當繳納的醫療保險費的;

　　五、擅自更改醫療保險待遇的;

　　六、徇私舞弊、索賄受賄的。

　　第五十三條 當事人對處罰不服的，可以自接到處罰決定書之日起60日內，向作出處罰決定機關的同級人民政府或上一級勞動保障行政部門申請行政復議;或者向當地人民法院提起行政訴訟。當事人逾期不申請復議，也不提起訴訟，又不履行處罰決定的，作出處罰決定的機關可以申請人民法院依法強制執行。

　　第八章 附 則

　　第五十四條 離休人員、老紅軍不參加職工基本醫療保險，醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。二等乙級以上革命傷殘軍人醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，醫療費用支付不足部分，由當地人民政府幫助解決，并在醫療保險經辦機構設專職人員與財政部門共同管理，具體管理辦法按省有關規定執行。

　　第五十五條 大專院校在校學生(不含自費生)的醫療費，仍由原資金渠道按規定標準撥給。

　　第五十六條 屬于突發性、流行性和嚴重自然災害所造成的丈范圍危重病人搶救的醫療費用，由各級人民政府負責解決。

　　第五十七條 違法犯罪、酗酒、自殘、自殺以及交通事故、醫療事故等其他責任事故發生的醫療費用，按有關規定辦理，基本醫療保險統籌基金不予支付。

　　第五十八條 工傷(含職業病)和生育在社會保險制度改革之前，其工傷和生育醫療費用由用人單位按原規定辦理。

　　第五十九條 本辦法實施后，用人單位參加基本醫療保險前發生的醫療費用由原單位、原資金渠道解決。

　　第六十條 勞動保障部門會同財政、物價、衛生等部門制定的相應管理規定與本辦法同步實施。

　　第六十一條 各縣(市)區參照本辦法制定相應的規定，報市人民政府批準后實施。

　　第六十二條 本辦法自XX年4月1日起施行。以前制定的有關醫療保險的管理規定與本辦法相抵觸的，以本辦法為準。