醫療保險制度

　　醫療保險制度是指一個國家或地區按照保險原則為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用醫療保險基金的制度。它是居民醫療保健事業的有效籌資機制，是構成社會保險制度的一種比較進步的制度，也是目前世界上應用相當普遍的一種衛生費用管理模式。

　　我國的醫療保險制度主要分為三種，一是適用于企業職工的勞保醫療制度，二是適用于機關事業單位工作人員的公費醫療制度，三是適用于農村居民的合作醫療制度。

　　第一章總則

　　第一條為保障城鎮從業人員的基本醫療，合理利用醫療資源，根據國家的有關規定，結合本省實際，制定本條例。

　　第二條本省城鎮下 列單位及其從業人員必須按照本條例參加基本醫療保險：

　　(一)企業及其從業人員;

　　(二)機關、事業單位、中介機構、社會團體、民辦非企業單位及其從業人員;

　　(三)部隊所屬用人單位及其無軍籍的從業人員。

　　上述單位的退休人員適用本條例。

　　第三條建立城鎮從業人員基本醫療保險基金，實行個人醫療帳戶(以下簡稱個人帳戶)與基本醫療統籌基金(以下簡稱統籌基金)支付相結合的制度。

　　個人帳戶的所有權屬于個人。統籌基金的所有權屬于參加基本醫療保險的全體人員。

　　第四條基本醫療保險費由用人單位和從業人員雙方共同負擔。

　　第五條基本醫療保險原則上以市、縣、自治縣為統籌單位，實行屬地化管理。

　　第六條基本醫療保險費由本省地方稅務機關(以下簡稱征收機關)征繳。

　　第二章基本醫療保險費征繳

　　第七條基本醫療保險費由用人單位和從業人員共同繳納。其中用人單位按本單位從業人員月工資總額的5%—7%繳納，從業人員繳納基本醫療保險費費率不低于本人月工資總額的2%。

　　第八條從業人員的月繳費工資額按本人實際工資總額確定，但不得低于所在市、縣、自治縣上年度從業人員月平均工資的60%，低于部分應當由本人繳納的醫療保險費改由用人單位繳納。

　　第九條從業人員本人月工資總額超過所在市、縣、自治縣從業人員上年度社會月平均工資300%以上的部分，不繳納基本醫療保險費，也不作為核定個人帳戶定額的基數。

　　第十條用人單位在取得營業執照或者獲準成立后30日內，必須到社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記。登記事項發生變更或者依法終止繳納義務時，應當及時辦理變更登記或者注銷登記。社會保險經辦機構應當將登記情況及時通知征收機關。

　　用人單位應當在辦理基本醫療保險登記手續后的10日內，按照有關規定到征收機關辦理繳納基本醫療保險費登記。

　　第十一條用人單位和從業人員應當繳納的基本醫療保險費數額，由用人單位按月向征收機關申報，并由征收機關核定。

　　用人單位不按規定申報應當繳納的基本醫療保險費數額的，由征收機關暫按該單位上月繳費數額的110%確定應繳數額;沒有上月繳費數額的，征收機關按該單位的經濟狀況、從業人員人數等有關情況確定其應當繳納人數和金額。繳費單位補辦申報手續并按規定數額繳納基本醫療保險費后，由征收機關據實結算。

　　第十二條基本醫療保險費按月征繳，用人單位和從業人員應當在規定的期限內向征收機關繳納基本醫療保險費。從業人員個人應當繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。

　　基本醫療保險費不得減免。

　　第十三條繳納基本醫療保險費的工資總額的構成，按國家有關規定計算。

　　用人單位繳納的基本醫療保險費，按國家有關財務規定列支。

　　基本醫療保險費不計入個人當期的工資收入，免征個人所得稅。

　　用人單位不得以為從業人員繳納基本醫療保險費為由而降低其工資標準。

　　第十四條基本醫療保險繳費實行年檢制度。凡未經征收機關辦理基本醫療保險繳費年檢手續的用人單位，工商行政管理部門不予辦理工商年檢手續。

　　用人單位在辦理營業執照注銷手續時，工商行政管理部門應當先審核由社會保險經辦機構出具的基本醫療保險關系終結書。

　　第十五條從業人員退休后，本人不再繳納基本醫療保險費，所在單位也不再為其繳納基本醫療保險費。

　　第十六條用人單位依法破產、關閉以及因其他原因終止的，或改制減員達2/3以上的，其退休人員在退休前實際繳納基本醫療保險費不足XX年的，應當交納基本醫療保險基金補償金。基金補償金按每名退休人員現年至75周歲的年數乘以同期退休人員平均基本醫療費的標準計算，從清算后變現的資產中一次性繳納，確無能力繳納的，其處理辦法由省人民政府另行規定。國家另有規定的，從其規定。

　　第十七條用人單位因宣告破產、撤銷、解散或者其他原因終止的，依照國家有關法律、法規的規定，清償其欠繳的基本醫療保險費及利息、滯納金、罰款。

　　用人單位合并、分立、轉讓時，由合并、分立、受讓的單位負擔欠繳的基本醫療保險費及利息、滯納金、罰款。國家另有規定的，從其規定。

　　第十八條本條例實施前的醫療費欠帳，仍由原渠道解決。

　　第三章基本醫療保險基金管理

　　第十九條從業人員繳納的基本醫療保險費全部計入其個人帳戶。

　　用人單位繳納基本醫療保險費的25—35%用于建立退休人員和從業人員的個人帳戶，具體分配辦法由省人民政府按照顧年長者原則制定;所余資金用于建立統籌基金。

　　第二十條基本醫療保險基金實行收支兩條線管理，納入社會保險基金財政專戶，專款專用，全部用于從業人員和退休人員的基本醫療，不得挪作他用。

　　第二十一條基本醫療保險基金的計息辦法按國家有關規定執行，個人帳戶和統籌基金應得利息分別計算和劃入。

　　第二十二條個人帳戶不得提取現金，不得透支，超支不補，節余滾存使用。從業人員、退休人員死亡時，其個人帳戶的資金余額可以繼承。

　　第二十三條用人單位不得違反本條例規定為其從業人員或者其他人員增加個人帳戶資金。

　　第二十四條社會保險經辦機構應當為從業人員和退休人員建立基本醫療保險檔案，發給基本醫療保險證件。

　　第二十五條遷離本省或者在本省內流動的，個人帳戶的資金余額可以轉移使用;無法轉移的，應當退還本人。

　　劃入統籌基金的基本醫療保險費，歸原統籌單位全體參保人員所有，不予轉移，也不退還。

　　第二十六條基本醫療保險基金的年度預算、決算，應按國家和本省有關規定編制和審定。

　　第四章基本醫療保險待遇

　　第二十七條依照本條例繳納基本醫療保險費的用人單位的人員，享受基本醫療保險待遇。

　　第二十八條個人帳戶用于支付統籌基金支付范圍之外的醫療費;個人帳戶不足支付的，由本人自負。

　　第二十九條嚴重疾病住院治療的醫療費，按下列辦法支付：

　　(一)起付標準原則上控制在市、縣、自治縣從業人員上年度年社會平均工資的9%—11%。

　　(二)最高支付限額原則上控制在市、縣、自治縣從業人員上年度年社會平均工資的3—5倍。

　　(三)起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費，主要由統籌基金支付，個人負擔一定比例。對退休人員負擔醫療費的比例，給予適當照顧。

　　嚴重疾病的范圍，起付標準、最高支付限額的具體標準，起付標準以上、最高支付限額以下醫療費的分擔比例，由省人民政府確定。

　　第三十條起付標準以下、最高支付限額以上的醫療費用，統籌基金不予支付。

　　第三十一條基本醫療保險基金支付部分費用的診療項目和乙類目錄的藥品，其個人自付比例，由省人民政府確定。

　　第三十二條霍亂、鼠疫等甲類傳染病的醫療費用由統籌基金全部支付。衛生行政部門確認的暴發性、流行性傳染病的醫療費用由人民政府撥專款解決。

　　第三十三條國家公務員及符合規定的其他人員，在參加基本醫療保險的基礎上，實行醫療補助。

　　為解決前款規定以外人員最高支付限額以上的醫療費用問題，省人民政府可以組織實施補充醫療保險。

　　第三十四條凡參加基本醫療保險時年滿50歲，且按國家規定計算連續工齡或工作年限不足5年的人員，參加基本醫療保險滿1年后，方能享受統籌基金支付醫療費的待遇。

　　第三十五條本條例規定的繳費年限包括實際繳費年限和視同繳費年限。

　　上款所稱視同繳費年限，指本條例施行前符合國家規定的連續工齡或工作年限。

　　第三十六條本條例修訂施行后退休的從業人員，繳納基本醫療保險費的年限，男性滿30年、女性滿25年的，退休后其基本醫療保險待遇標準按本條例規定執行。

　　從業人員退休時，繳納基本醫療保險費的年限未達到前款規定的，繳費年限每少1年，其退休后享受的基本醫療保險待遇，在規定的待遇標準上相應降低5%。

　　第三十七條退休人員在退休前實際繳納基本醫療保險費滿XX年的，退休后原單位不繳納基本醫療保險費，不影響其享受本條例規定的退休人員基本醫療保險待遇。

　　退休人員在退休前實際繳納基本醫療保險費不滿XX年，退休后原單位不繳納基本醫療保險費的，不享受本條例規定的退休人員基本醫療保險待遇。

　　第三十八條從業人員、退休人員因酗酒、自殺自殘、違法犯罪等支出的醫療費，統籌基金不予支付。

　　因交通肇事及醫療事故等支出的醫療費，按國家有關規定辦理。

　　第三十九條經社會保險經辦機構批準在異地醫療機構治療，退休人員在異地居住1年以上的，其基本醫療保險待遇依照本條例執行。

　　第四十條從業人員、退休人員在國外或者香港、澳門、中國臺灣地區期間發生的醫療費用依照本條例執行。

　　第五章基本醫療保險的醫療服務管理

　　第四十一條省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同計劃、經貿、財政、衛生行政、藥品監督管理部門確定基本醫療保險藥品目錄。

　　省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同計劃、財政、衛生行政、藥品監督管理部門確定基本醫療保險診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準。

　　使用未納入基本醫療保險范圍的藥品、診療項目、醫療服務設施，其費用統籌基金不得支付。

　　第四十二條省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同衛生行政、藥品監督管理部門制定基本醫療保險定點醫療機構管理辦法。

　　省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同藥品監督管理部門制定基本醫療保險定點藥店管理辦法。

　　勞動保障、衛生行政和藥品監督管理部門對定點醫療機構和定點藥店的資格實行動態管理。

　　第四十三條勞動保障、衛生行政、藥品監督管理部門和社會保險經辦機構依據定點醫療機構和定點藥店管理辦法，按中西醫并舉，社區、專科和綜合醫療機構兼顧，方便參保人員就醫的原則，確定定點醫療機構和定點藥店，并向參保人員公布。

　　第四十四條病人使用個人帳戶時，可以在任何一個定點醫療機構和定點藥店就醫、購藥。

　　醫療費用按規定由統籌基金支付的，病人應當到指定的定點醫療機構就醫。

　　第四十五條統籌基金支付醫療費用，根據總量控制原則，可以實行總額預付制結算。

　　社會保險經辦機構可以根據定點醫療機構的醫療服務數量、質量及參保人員合法醫療權益保障情況，對預付的統籌基金數量進行調控。

　　第四十六條定點醫療機構和定點藥店應當遵守國家和本省醫藥衛生和基本醫療保險規定，不得以任何方式損害參保人員的合法醫療權益。

　　定點醫療機構必須向病人告知有關醫療服務及收費明細情況。

　　第四十七條基本醫療服務項目的收費標準由省勞動保障和價格管理部門會同衛生行政、財政等部門制定和修訂，并報省政府批準。

　　基本醫療保險藥品價格，應當符合國家有關藥品定價的規定。

　　違反基本醫療服務項目收費標準和藥品價格規定的，基本醫療保險基金各帳戶不支付超標準的醫療費。

　　第六章基本醫療保險的組織管理和監督

　　第四十八條省勞動保障行政部門是本省城鎮從業人員基本醫療保險的行政主管機關，其職責是：

　　(一)編制從業人員基本醫療保險事業發展規劃;

　　(二)會同有關部門制定基本醫療保險基金的財務管理制度、統計制度和內部審計制度;

　　(三)對全省基本醫療保險工作進行監督管理，依法行使行政處罰權;

　　(四)每年向社會公告基本醫療保險工作情況;

　　(五)其他應當由行政主管機關履行的職責。

　　市、縣、自治縣勞動保障行政部門依照規定，對本行政區域內城鎮從業人員基本醫療保險工作進行管理和監督。

　　第四十九條社會保險經辦機構負責管理城鎮從業人員基本醫療保險業務，其職責是：

　　(一)負責辦理基本醫療保險登記;

　　(二)管理基本醫療保險基金;

　　(三)對基本醫療保險的醫療服務進行監督;

　　(四)負責給付基本醫療保險待遇;

　　(五)提出基本醫療保險基金支出的預算、決算編制建議;

　　(六)經勞動保障行政部門委托，進行與基本醫療保險有關的檢查和調查工作;

　　(七)按國家規定負責基本醫療保險基金的保值、增值;

　　(八)提供有關基本醫療保險政策咨詢及其他服務;

　　(九)負責辦理國家及本省規定的其他基本醫療保險事項。

　　第五十條征收機關負責辦理基本醫療保險繳費登記;提出基本醫療保險基金收入的預算、決算編制建議;依法征繳基本醫療保險費;對繳費單位和個人繳納的基本醫療保險費進行監督檢查和違規處理。

　　第五十一條衛生行政主管部門和藥品監督管理部門應當加強對定點醫療機構和定點藥店的管理和監督，協助社會保險經辦機構開展基本醫療保險工作。

　　衛生行政主管部門應當對醫療機構違反醫療衛生和基本醫療保險有關規定，損害參保人合法醫療權益的行為進行處理。

　　藥品監督管理部門應當加大藥品監督管理力度，保證醫療機構和定點藥店為病人提供質量合格、安全有效的藥品;依法對定點醫療機構和定點藥店發生的藥事事故進行處理。

　　價格管理部門應當對基本醫療保險收費項目和收費標準進行檢查監督，加強管理，對擅自增加收費項目和提高收費標準的行為依法予以處理。

　　第五十二條社會保險經辦機構應當每年至少向繳費個人發送一次個人帳戶記錄清單。

　　用人單位應當每年向本單位從業人員和退休人員公布繳納基本醫療保險費情況，接受其監督。

　　第五十三條征收機關、勞動保障行政部門和社會保險經辦機構，有權核查用人單位的從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等有關資料，必要時審計部門應當予以配合。參與核查的部門或者機構應當保守用人單位的商業秘密。

　　用人單位應當如實提供從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等有關資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。

　　第五十四條勞動保障行政部門和社會保險經辦機構有權檢查定點醫療機構和定點藥店在診斷、檢查、治療、供藥及收費過程中執行基本醫療保險規定的情況;有權在支付醫療費用前審驗醫療處方(醫囑)、診療報告單、病案、費用收據等有關資料。必要時衛生行政、藥品監督管理和價格管理等部門應當予以協助。

　　定點醫療機構和定點藥店或其他當事人應當如實提供醫療處方(醫囑)、診療報告單、病案、費用收據等有關資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。

　　第五十五條定點醫療機構、定點藥店違反基本醫療保險有關規定的，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，逾期仍不改正的，可以取消其定點資格。

　　第五十六條財政、審計、監察等部門及社會保險基金監事會應當依法對基本醫療保險基金征收、管理工作進行監督，加強對用人單位和從業人員依法繳納基本醫療保險費情況的監督。

　　基本醫療保險基金的年度收支情況應當由審計機關審計后，于次年6月30日前向社會公告，接受社會監督。

　　第五十七條用人單位和個人有權查詢繳納基本醫療保險費、個人帳戶繳費記錄和享受基本醫療保險待遇情況，征收機關、社會保險經辦機構或者其他相關機構應當提供服務。

　　用人單位和個人有權對征收機關的基本醫療保險費征收工作，社會保險經辦機構的基本醫療保險工作進行監督;有權就與本人有關的基本醫療保險爭議依法申請行政復議或者提起訴訟。

　　第五十八條用人單位和個人對基本醫療保險費征收、基本醫療保險待遇給付中的違法行為有權舉報。勞動保障行政、監察等部門接到舉報后應當及時調查，按有關規定處理，并為舉報人保密。

　　第五十九條社會保險經辦機構管理基本醫療保險所需經費，列入同級財政預算。

　　第七章法律責任

　　第六十條用人單位未按本條例的規定辦理基本醫療保險登記、變更登記或者注銷登記的，由勞動保障行政部門責令限期改正;情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款;情節特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。

　　第六十一條用人單位未按本條例的規定申報應繳納的基本醫療保險費數額的，由征收機關責令限期改正;情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款;情節特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。

　　第六十二條用人單位未按本條例規定的數額、期限繳納和代扣代繳基本醫療保險費的，由征收機關責令限期繳納欠繳的款額及利息;逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收欠繳額2‰的滯納金，但不同時計繳利息。滯納金并入基本醫療保險統籌基金。

　　第六十三條用人單位違反有關財務、會計、統計的法律、法規和國家有關規定，偽造、變造、謊報、瞞報、隱匿、故意毀滅從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等資料，或者不設帳冊，致使基本醫療保險費繳費基數無法確定的，除按有關法律、法規的規定給予行政處罰、紀律處分、刑事處罰外，依照本條例第十一條的規定征繳;遲延繳納的，由征收機關依照前條規定決定加收滯納金，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上XX0元以下的罰款。

　　第六十四條社會保險經辦機構未按規定給付基本醫療保險待遇的，由勞動保障行政部門責令其給付;拒不給付的，對有關責任人員給予行政處分。

　　定點醫療機構未按規定給付基本醫療保險待遇的，由勞動保障行政部門或者社會保險經辦機構責令其給付;拒不給付的，由勞動保障行政部門或者社會保險經辦機構依照有關規定給予相應處理。

　　當事人對處理決定不服的，可以依法申請行政復議或者檢舉、控告。

　　第六十五條勞動保障行政部門、財政部門、征收機關或者社會保險經辦機構違反本條例規定，有下列行為之一的，由上一級行政機關責令其限期改正，追回被挪用或者流失的基本醫療保險基金;有違法所得的，沒收違法所得，并入基本醫療保險統籌基金;對其單位主要負責人、直接責任人分別追究行政責任;構成犯罪的，依法追究刑事責任：

　　(一)未按規定將基本醫療保險費記入個人帳戶、統籌基金的;

　　(二)未按規定將基本醫療保險基金轉入基本醫療保險基金財政專戶的;

　　(三)貪污、挪用基本醫療保險基金的;

　　(四)違反基本醫療保險基金保值增值規定，造成基金損失的;

　　(五)擅自減、免或者增加用人單位和從業人員應當繳納的基本醫療保險費的;

　　(六)擅自更改基本醫療保險待遇的。

　　第六十六條勞動保障行政部門、審計部門、征收機關或者社會保險經辦機構及其工作人員泄露用人單位商業秘密的，依照國家有關法律、法規的規定追究法律責任。

　　第六十七條定點醫療機構、定點藥店或其他當事人采用下列行為之一，騙取基本醫療保險費用的，社會保險經辦機構應當拒絕支付基本醫療保險費用或者如數追回已支付的基本醫療保險費用及利息;情節嚴重的，由勞動保障行政部門或者其他行政管理部門對有關醫療機構和藥店或者其他當事人處以發生金額2倍的罰款;構成犯罪的，依法追究刑事責任：

　　(一)偽造、變造醫療保險證件、醫囑醫案、醫療費憑證的;

　　(二)謊報、虛列就醫人員名單、診療項目、治療時間、醫用材料、藥品的;

　　(三)違反政府價格規定，虛報診療項目、醫用材料和藥品價格的。

　　第六十八條用人單位或者其他當事人對征收機關或勞動保障行政部門作出的征收基本醫療保險費及利息、滯納金、處罰等決定不服的，可以依法申請復議、提起行政訴訟。逾期不申請復議、不提起訴訟，又不履行決定的，征收機關或勞動保障行政部門可以申請人民法院強制執行。

　　第八章附則

　　第六十九條離休人員、老紅軍、二等乙級傷殘退役革命軍人的醫療待遇按國家有關規定辦理。

　　第七十條城鎮個體經濟組織和鄉鎮企業的從業人員是否參加基本醫療保險，由省人民政府決定。

　　第七十一條省人民政府可以根據本條例制定實施細則。

　　第七十二條本條例自公布之日起施行。