病案室工作制度（精選3篇）

病案室工作制度 篇1

　　一.病案室主要負責全院的病案管理，包括對病案的回收、裝訂、編碼、歸檔、上架、病案查詢、復印，為外來辦案人員、參保人員、臨床科研等提供可靠資料、同時進行病案質量控制，提高病案書寫水平。

　　二.觀察室和住院病員應有完整的病案，病員出院（死亡）時由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室定期回收并注意檢查各項、各欄是否完整，整理裝訂、編碼、微機首頁錄入、裝袋上架存檔。

　　三.歸檔病案不得私自復印，外借，特殊情況必須經(jīng)醫(yī)務部批準方可進行。

　　四.按醫(yī)院規(guī)定對各科室病案進行評審、判分。反映存在問題及改進意見。與各科室保持密切聯(lián)系。監(jiān)督檢查指導工作，保證病案質量。

　　五.認真做好病案的回收、整理裝訂、歸檔和保管工作。做好病案資料的編碼，首頁微機錄入。

　　六.查找兩次住院和復診病人的病案號，保證病案的供應、辦理借閱手續(xù)。

　　七.提供教學、科研、臨床經(jīng)驗總結、辦案人員等使用的病案，需要時經(jīng)醫(yī)務部批準給予復印。

　　八.保持病案室的清潔、整齊、通風、干燥，防止病案腐爛、蟲蛀和火災。

　　九.病案裝訂崗位職責：

　　（一）負責對每份出院病案進行整理，按省“病案書寫規(guī)范”要求，按程序進行編排，保證病案完整，不錯裝、漏裝。

　　（二）對缺損病案，進行修補，不能修補的通知該病區(qū)進行更換。

　　（三）要熟練、準確掌握ICD—10編碼。準確率達98%，對每份出院病案，其主要診斷及手術名稱，進行編碼，同時做好損傷、形態(tài)及補充編碼。

　　（四）字跡工整、清晰、清潔、不準涂抹。

　　（五）為醫(yī)療、科研、教學迅速準確提供資料。

病案室工作制度 篇2

　　1.病案管理制度

　　(1)在分管院長或醫(yī)療組長領導下，病案管理人員對病案進行有序的整理、保管工作。

　　(2)出院病案按江蘇省《病歷書寫規(guī)范》中所規(guī)定的排列次序逐頁排序整理、裝訂成冊，在完成編頁、編碼、索引、病案質量檢查人員檢查、醫(yī)生修補、計算機錄入后，放入病案袋。

　　(3)按病案號順序依次上架存檔。

　　(4)在規(guī)定時間內完成上述工作，不得遺失或隨意取消病案。

　　(5)依照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第53條規(guī)定，出院病案應至少保存30年。

　　(6)嚴格遵守防火、防盜等安全制度，確保病案萬無一失。

　　2.病案借閱制度

　　(1)本院醫(yī)務人員及進修、實習人員可在病案室內閱讀、摘錄。

　　(2)患者本人或其代理人、院外醫(yī)療單位、保險機構、“公檢法司”機構等單位人員須持有效證件，經(jīng)醫(yī)療組批準，可以閱讀、摘錄(或復印)病案的客觀部分，包括：住院病歷或入院錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄。

　　(3)上述第(1)類人員持醫(yī)療組同意書至病案室辦理有關借閱手續(xù)，方可把病案借出病案室。

　　(4)病案室管理人員應將有關借閱資料登記清楚、完整，核清所借病案頁碼、頁數(shù)，并注明用途。

　　(5)病案外借時，借方應妥善保管，不得涂改、換頁、轉借、拆散、損壞、丟失，且應按時歸還。

　　(6)病案管理人員應核清歸還病案的完整性，方可銷毀借條，歸檔入庫。

　　3.病案復印制度

　　(1)可提出申請復印或復制病案的人員及機構有：

　　◆患者本人或其代理人。

　　◆死亡患者近親屬或其代理人。

　　◆保險機構，律師事務所。

　　◆本院醫(yī)務人員用于醫(yī)療、教學、科研時。

　　(2)醫(yī)療組受理申請后按有關規(guī)定予以辦理同意復印或復制病案的相關手續(xù)。

　　(3)病案室根據(jù)醫(yī)療組意見提供有關病案資料，復印或復制的內容須嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》中的相關規(guī)定執(zhí)行。

　　(4)病案室管理人員將需要復印或復制的病案資料在規(guī)定時間內送至指定地點，并在申請人及院方人員共同在場的情況下復印或復制。

　　(5)發(fā)生醫(yī)療爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、病程記錄等應在醫(yī)患雙方代表在場的情況下封存或啟封，封存的病案資料可以是復印件，由醫(yī)療機構保管。

　　(6)復印或復制病案可以按照有關規(guī)定收取工本費。

　　4.病案管理人員崗位職責

　　(1)負責全院病案的收集、整理、裝訂、登記、編目、借閱和保管、維護等工作。

　　(2)按規(guī)定及時回收病案（病人出院后次日回收），保證病案回收率達100%。

　　(3)負責病案裝訂成冊及做好病案索引登記工作，并按疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類ICD—10進行疾病編碼、疾病手術分類按ICD—9—CM3原則編碼，正確率應達95%以上。

　　(4)負責全院出院病案的錄入、維護、保管、保密工作。

　　(5)負責病案相關信息的檢索、查詢工作。

　　(6)負責以病案為資料統(tǒng)計源的各項統(tǒng)計工作。

　　(7)在規(guī)定時間內負責催要外借的病案及對歸還的病案進行核對，使病案歸還率、完整性達100%。

　　(8)不斷學習業(yè)務知識，不斷提高病案管理水平。

　　(9)完成醫(yī)院下達的其他各項工作。

病案室工作制度 篇3

　　首診負責制度

　　1、門診首診負責制度

　　（1）凡經(jīng)掛號的病人，各科醫(yī)務人員均需做到“誰首診，誰負責”，不得相互推諉。

　　（2）首診醫(yī)師經(jīng)檢查、診斷，發(fā)現(xiàn)該病人為非本科疾病患者，應認真書寫門診病歷，并耐心向患者介紹其病種及應去就診的科室。

　　（3）對邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師應負責診療。必要時，可請有關科室會診。

　　（4）對危重、體弱、殘疾的病人，若需轉科，由首診醫(yī)師與有關科室聯(lián)系并做好轉科的護送及交接病人的工作。

　　（5）需轉院治療的病人，經(jīng)科主任同意，同時上報醫(yī)務科同意后與轉入醫(yī)院聯(lián)系或電話邀請會診。

　　（6）若發(fā)現(xiàn)醫(yī)師推諉病人而延誤病情或導致對傳染病的誤診漏診者，必須追究首診醫(yī)師的責任。

　　2、急診首診負責制度

　　（1）一般急診病人，參照門診首診負責制度執(zhí)行，由急診科護士通知有關科室值班醫(yī)師應診。

　　（2）危重病人如非本科室范疇，首診醫(yī)師應首先對病人進行一般搶救，并立刻通知有關科室值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到來后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開，在此期間發(fā)生問題，由首診醫(yī)師負責。

　　（3）如遇到復雜病例，需兩個科室或多個科室協(xié)同搶救時，首診醫(yī)師應首先實行必要的搶救，并逐級上報醫(yī)務科或總值班人員，以便立即調集各有關科室值班醫(yī)師、護士等有關人員參與搶救。當調集人員到達后，以其中職務或職稱最高者負責組織搶救工作。對不服從安排的人員，按醫(yī)院有關規(guī)定追究責任。

　　三級醫(yī)師查房制度

　　一、科主任、正副主任醫(yī)師查房制度

　　科主任、正副主任醫(yī)師查房每周1—2次，應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師和有關人員參加。

　　（1）查房內容包括審查和決定急、危重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃，決定重大手術及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。

　　（2）抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯誤、指導實踐、不斷提高醫(yī)療水平。

　　（3）利用典型、特殊病歷、進行教學查房，提高教學水平。

　　（4）對所查病人，應親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般情況，并全面查體。

　　（5）聽取各級醫(yī)師、護士對診療護理工作及管理方面的意見提出解決問題的辦法或建議，以提高科室工作管理水平。

　　二、主治醫(yī)師查房制度

　　（1）主治醫(yī)師查房，每日一次，應有本院住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、責任護士參加，新入院病人24小時內查房完畢。

　　（2）對所分管病人分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術方式、檢查錯事、了解病情變化及療效判定。

　　（3）對危重病人應每日進行巡視檢查和重點查房，如有住院醫(yī)師邀請應隨叫隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行夜查房。

　　（4）對新入院病人，必須進行新入院病人討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進行重點檢查與討論，查明原因。

　　（5）對急危重、疑難病例或特別病例，應及時向科主任匯報并安排主任醫(yī)師查房。

　　（6）對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務水平。

　　（7）檢查所管住院醫(yī)師的病歷，不符合病歷書寫要求的，都要予以糾正。同時還應檢查診療進度及醫(yī)囑執(zhí)行情況，治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯誤，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故發(fā)生。

　　（8）決定病人的出院、轉科、轉院問題，簽發(fā)會診、特殊檢查申請單、審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。

　　（9）注意聽取醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面的意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。

　　3、住院醫(yī)師查房制度

　　（1）住院醫(yī)師查房每日查房一次，上、下午下班前各巡視一次，夜查房一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理，并報告上級醫(yī)

　　師。

　　（2）對新入院病人24小時內完成病歷及病程記錄，危重、疑難的新入院病例和特別病例，除及時完成病歷書寫外并向上級醫(yī)師匯報。

　　（3）及時修改實習醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實習醫(yī)師處方、化驗檢查、會診申請單等醫(yī)療文件。

　　（4）向實習醫(yī)師傳授疾病診斷、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點，手術步驟及分析檢查結果的臨床意義。

　　（5）檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，主動征求病人對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。

　　（6）作好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例。

　　分級護理制度

　　一、住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級并下達醫(yī)囑

　　分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護理及特別護理四種。護理人員要在病人床頭牌內加放護理等級(按省衛(wèi)生廳《醫(yī)療護理文書規(guī)范》要求標記。

　　二、特別護理

　　(一)病情依據(jù)：

　　1.病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護的病人。

　　2.病情復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等。

　　3.各種嚴重外傷、大面積燒傷。

　　(二)護理要求：

　　1.設專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品，器材，隨時準備搶救。

　　2.制定護理計劃，設特別護理記錄單。根據(jù)病情隨時嚴密觀察病人的生命體征變化，并記錄出入量。

　　3.認真、細致地做好各項基礎護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全。

　　三、一級護理

　　(一)病情依據(jù)：

　　1.重病、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。

　　2.各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。

　　3.癱瘓、驚厥、子癇、早產嬰、癌癥治療期。

　　(二)護理要求：

　　1.絕對臥床休息，解決生活的各種需要。

　　2.注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細致的護理。

　　3.嚴密觀察病情，每15～30分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護理計劃，觀察用藥后的反應及效果，做好各項護理記錄。

　　4.加強基礎護理，定時做好口腔、皮膚的護理，防止發(fā)生合并癥。

　　5.加強營養(yǎng)，鼓勵病人進食，保持室內清潔整齊、空氣新鮮。防止交叉感染。

　　四、二級護理

　　(一)病情依據(jù)：

　　1.病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩(wěn)定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。

　　2.年老體弱或慢性病不宜過多活動者。

　　3.一般手術后或輕型先兆子癇等。

　　(二)護理要求：

　　1.臥床休息，根據(jù)病人情況，可在床上做輕度活動。

　　2.注意觀察病情變化，進行特殊治療和用藥后的反應及效果，每1～2小時巡視一次。

　　3.做好基礎護理，協(xié)助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發(fā)生合并癥。

　　4.給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。

　　五、三級護理

　　(一)病情依據(jù)：

　　1.輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常孕婦等。

　　2.各種疾病術后恢復期或即將出院的病人。

　　3.可以下床活動，生活可以自理。

　　(二)護理要求：

　　1.可以下床活動，生活可以自理。

　　2.每日測量體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情況。

　　3.督促病人遵守院規(guī)，保證休息，注意飲食，每日巡視二次。

　　4.對產婦進行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導。

　　5.進行衛(wèi)生科學普及宣教工作，提高病人自我保健水平。

　　術前討論制度

　　一、所有住院手術病例（急診入院手術除外）均應進行術前討論，特殊病例應報醫(yī)務科備案或醫(yī)務科派人參加討論。

　　二、術前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織（主持），手術醫(yī)師、護士及有關科室醫(yī)務人員參加。重大疑難、新開展的手術、特殊情況可邀請家屬或單位領導參加。

　　三、討論內容：診斷和診斷依據(jù)；手術指征和手術禁忌癥；術前準備，如特殊檢查、血源等；重新開展手術應訂出手術方案；術中可能發(fā)生的困難與意外，以及防范措施；麻醉選擇；術后護理，術后并發(fā)癥的`預防和處理；手術人員、麻醉人員及有關人員的組織和安排。一般手術也要進行相應討論。

　　四、術前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。

　　疑難病例討論制度

　　一、病人住院10天內未能明確診斷或病情未能得到有效控制，科室應及時組織討論；對診斷不明或治療無效且住院時間超過3天的患者，應及時向科主任匯報，并由科主任組織院內有關專家進行討論。

　　二、若經(jīng)院內專家會診后仍未能明確診斷的，須上報醫(yī)務科，由醫(yī)務科邀請并組織院外專家進行會診。

　　三、討論前，主管醫(yī)師應積極準備有關病歷資料，明確提出討論目的；討論時，應詳細做好討論記錄，并于討論完成后，將相關內容在病歷中記錄。

　　死亡病例討論制度

　　一、凡住院死亡病例，要求在死亡后1周內進行討論；如為特殊病例，科室則應及時組織討論；尸檢病例待病理報告后討論，但不得超過2周。

　　二、討論由科主任主持，醫(yī)、護及有關人員參加，如遇疑難問題，可請醫(yī)務科派人參加。

　　三、主要討論內容：診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診；檢查及治療是否及時和適當；死亡原因或性質；從中應吸取的經(jīng)驗教訓和今后工作中應注意的問題。

　　四、死亡討論應記入病歷，留檔備案。

　　危重病人搶救制度

　　一、搶救工作應由經(jīng)治（或值班）醫(yī)師和護士長組織，重大搶救應由科主任或院領導參加組織，所有參加搶救人員要聽指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作。

　　二、搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示，迅速予以解決。如需會診者，應本著先科內、后科外的原則，及時組織會診，院內大會診應報醫(yī)務科協(xié)助組織，各類醫(yī)務人員接到急會診后應隨請隨到。一切搶救工作要作好記錄，要求準確、清晰、扼要、完整、并準確記錄執(zhí)行時間。

　　三、醫(yī)護人員要密切合作，醫(yī)師的口頭醫(yī)囑護士須復述一遍，無誤后方可執(zhí)行。

　　四、各種急救藥物的安瓿、輸血空袋等用后要集中放在一起，以便查對。

　　五、搶救物品使用后要及時歸還原處，清理補充，并保持整齊清潔。

　　六、新入院或突變的危重病人，應及時電話通知醫(yī)務科或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務科，另外一份貼在病歷上。

　　七、危重病人搶救結果，應電話報告醫(yī)務科和科主任。

　　手術分級分類管理審批制度

　　為了確保手術安全和手術質量，預防醫(yī)療事故發(fā)生，加強我院和各級醫(yī)師的手術管理，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》，結合醫(yī)院分級管理和基本現(xiàn)代化醫(yī)院的要求，參照有關資料，制定本制度。

　　一、手術分類

　　主要根據(jù)手術過程的復雜性和對手術技術的要求，把手術分為：

　　（一）甲類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。

　　（二）乙類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術。

　　（三）丙類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術。

　　（四）丁類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。

　　注：微創(chuàng)（腔內）手術根據(jù)其技術的復雜性分別列入各分類手術中。

　　二、手術醫(yī)師分級

　　根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

　　（一）住院醫(yī)師

　　1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師工作2年以內者。

　　2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師工作2年以上者。

　　（二）主治醫(yī)師

　　1、低年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師工作3年以內，或臨床博士生畢業(yè)2年以內者。

　　2、高年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師工作3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。

　　（三）副主任醫(yī)師

　　1、低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師工作3年以內者。

　　2、高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師工作3年以上者。

　　（四）主任醫(yī)師

　　三、各級醫(yī)師手術范圍

　　（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握丁類手術。

　　（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握丁類手術的基礎上，在上級醫(yī)師指導下逐步開展丙類手術。

　　（三）低年資主治醫(yī)師：熟練掌握丙類手術，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展乙類手術。

　　（四）高年資主治醫(yī)師：掌握乙類手術，有條件者可在上級醫(yī)師指導下，適當開展一些甲類手術。

　　（五）低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握乙類手術，在上級醫(yī)師指導下，逐步開展甲類手術。

　　（六）高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導下，開展甲類手術，亦可根據(jù)實際情況單獨完成甲類手術、新開展的手術和科研項目手術。

　　（七）主任醫(yī)師：熟練完成甲類手術，特別是完成新開展的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。

　　四、手術審批權限

　　手術審批權限是指對各類手術的審批權限，是控制手術質量的關鍵。

　　（一）正常手術

　　1、甲類手術：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單，報醫(yī)務科備案。特殊病例手術須填寫《手術審批單》，科主任根據(jù)科內討論情況，簽署意見后報醫(yī)務科，由業(yè)務副院長審批。

　　2、乙類手術：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。

　　3、丙類手術：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。

　　4、丁類手術由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術通知單。

　　5、開展重大的新手術以及探索性（科研性）手術項目，需提交專題報告至醫(yī)院經(jīng)專家委員會討論后，由醫(yī)院上報市衛(wèi)生局經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學術團體論證，并經(jīng)醫(yī)學倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關部門批復。

　　（二）特殊手術

　　凡屬下列之一的可視為特殊手術：

　　1、被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。

　　2、被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人。

　　3、各種原因導致毀容或致殘的。

　　4、可能引起司法糾紛的。

　　5、同一病人24小時內需再次手術的。

　　6、高風險手術。

　　7、應邀到外院會診參加手術者或邀請外院醫(yī)師來院參加手術者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關規(guī)定執(zhí)行。

　　8、器官切除及大器官移植。

　　以上手術，須科內討論，科主任簽字報醫(yī)務科審批，由業(yè)務院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及

　　《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》的要求辦理相關審批手續(xù)。外籍醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關規(guī)定審批。

　　此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。

　　五、管理要求

　　1、各科室和各級醫(yī)師要嚴格執(zhí)行“手術范圍”，開展規(guī)定范圍外的手術由所在科室根據(jù)其實際工作能力和水平提出書面報告，上報醫(yī)院醫(yī)務科審核，經(jīng)分管院長簽發(fā)并上報市衛(wèi)生局批準后執(zhí)行。對連續(xù)兩年發(fā)生兩起以上醫(yī)療事故的人員降一級執(zhí)行，直至取消手術資格，并報市衛(wèi)生局備案；重新恢復手術級別，須經(jīng)醫(yī)院和市衛(wèi)生局考核后裁定。

　　2、超范圍手術需根據(jù)醫(yī)護人員結構、技術水平、基礎設施、設備條件、現(xiàn)場操作等綜合考評合格后，經(jīng)市衛(wèi)生局審批同意方可進行。若遇緊急特殊情況，科室或醫(yī)師超范圍開展與職、級不相稱的手術，需應邀請上級醫(yī)院會診并電話報請市衛(wèi)生局批準后進行，術畢一周內補辦書面手續(xù)。科研性項目手術必須征得患者或家屬同意。

　　3、超范圍手術的審批程序：由科室提出申請，經(jīng)醫(yī)院學術委員會討論同意后，由醫(yī)務科匯總材料，上報市衛(wèi)生局批準。

　　申請批準時需提供以下材料：①《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》原件和復印件；②醫(yī)院相關科室、醫(yī)護人員學歷、職稱、技術開展情況，設備、基礎設施條件及日常技術質量考核情況；③近二年本科室重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故爭議、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計；④開展新手術的可行性論證報告；⑤人員進修學習情況；⑥是否有上級指導醫(yī)師；⑦其它需要提供的資料。

　　4、各科室、各級醫(yī)師未按本規(guī)范執(zhí)行的，一經(jīng)查實，將追究科室負責人及相關人員的責任，對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應的責任。明確各科室、各級醫(yī)師手術范圍，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護患者利益的有效措施，各科室、各級醫(yī)師必須嚴格遵照執(zhí)行。

　　注：臨床各科手術具體分類（另發(fā)）。