電腦采購合同范本

　　電腦采購范本(1)

　　甲方：

　　乙方：

　　今甲方向乙方采購一批電腦，為友好合作，特定如下合同。

　　一、采購產品名稱、價格和要求。

　　1、甲方向乙方定購的電腦配置，(詳見附件一;電腦設備配置單)共計 臺，單價為： 元; 總金額為： 元。

　　二、產品的驗收、售后服務及質保

　　1、乙方按照雙方約定的配置供貨，甲方按照配置單收貨。

　　2、驗收合格標準：所有產品部件均為合同附件之約定的部件。

　　3、乙方對所提供的產品在質保期內出現的質量問題，在機箱鎖具沒有打開、設備沒有人為外力損壞的情況下發生的一切設備故障，乙方將按照相應配件廠商質保標準提供免費維修、免費更換等無償服務。

　　4、人為損壞和其它非自然原因造成的電腦不能正常使用的，乙方不予免費質保，但可以提供相關服務，由此產生的費用由甲方承擔，其服務費用收費標準見本合同附件。

　　5、軟件故障不屬于乙方維修范圍，但乙方可以根據甲方提供的軟件母盤，對需要軟件維修的電腦進行無償服務，交通費由甲方提供。

　　三、貨款結算。

　　1、 合同簽署后，甲方首先向乙方交定金 萬元整;

　　2、 乙方將電腦備齊后，運送并安裝到指定地點，由甲方清點驗收，驗收完畢后甲方將貨款 萬元整一次性交付給乙方，乙方同時將電腦交付給甲方。剩余的5%貨款，將作為質量保證金在電腦驗收6個月后支付。

　　四、甲方的權利和義務

　　1、甲方和乙方應充分協商，制定本合同約定的機器配置。在配置確定后，若有任何調整意向，應及時乙方說明。如果乙方已經定貨或者預付定金，則由甲方承擔損失。

　　2、甲方有對電腦設備的采購建議和調整的權利，并有對乙方的工作的監督權。

　　3、甲方有按時交付貨款的義務，如甲方因未及時交付貨款導致的商品交付延期或其他損失，由甲方承擔責任。

　　五、乙方的權利和義務

　　乙方保證按照配置單向甲方供貨。如出現定制的配件型號無貨或數量不齊時，則應及時向甲方說明協商調整，如因乙方單方面問題而出現有品種、數量、規格、質量不符合合同規定的，由乙方負責調換或退貨而支付的實際費用。

　　乙方確保本合同中的安裝、維修工作的及時到位，并根據雙方約定的安裝維修工作單進行工作。

　　如果因為乙方的原因給甲方帶來損失，全部責任由乙方承擔。

　　六、爭議的解決

　　本合同發生糾紛，甲乙雙方應當及時協商解決，協商不成時，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。

　　七、附則

　　1、本合同的附件，作為合同正式文本，具有同等效力。

　　2、合同執行日期：自雙方簽字蓋章日起。

　　甲方：　　　　乙方:

　　代表人：　　　代表人：

　　日期：　　　　日期：

　　電話：　　　　電話：

　　手機：　　　　手機：

　　地址：　　　　地址：

　　電腦采購范本(2)

　　賣方：　　　　　　　　　　　　　　　　　(以下簡稱甲方)

　　買方：　　　　　　　　　　　　　　　　　(以下簡稱乙方)

　　根據《合同法》和《微型計算機商品管理更換退貨責任規定》的有關規定，經甲乙雙方

　　協商一致達成協議如下：

　　第一條 乙方向甲方訂貨總值為人民幣 元的電腦，其配置標準、單價、總價等見下表：

　　名稱

　　品牌及型號

　　出廠編號

　　產地

　　數量

　　單價

　　價格

　　質保期限

　　cpu

　　主板

　　內存

　　硬盤

　　顯卡

　　聲卡

　　光驅

　　顯

　　示器

　　機箱

　　鍵盤鼠標

　　音箱

　　合計：

　　第二條 定貨、交貨及驗收

　　1、定貨日期為本合同簽訂之日。

　　2、交貨日期;_____________________________

　　3、交貨地點;_____________________________

　　4、包裝方式;_____________________________

　　5、付款方式;簽訂合同時，乙方向甲方交付：

　　定金_____________________________元;

　　預付款_____________________________>元。

　　_____________________________(付款條款)

　　6、驗收方式：甲方向乙方說明電腦的配置，核對電腦配件品牌、型號和編號，開箱檢驗，正確調試，保證商品符合產品使用說明明示的配置和產品的質量狀況，經乙方確認，當面向乙方交驗商品，并介紹產品的使用、維護和保養方法以及三包方式，明示三包有效期，提供三包憑證、有效發貨票、產品(選配件)合格證和使用說明。

　　第三條 質保規定

　　1、甲方對其所配置的電腦產品各選配件，按生產商提供的質保期為準，向乙方提供質保服務。

　　2、整機三包有效期內出現質量問題，甲方負責在　　 日內免費維護、修理，并保證修理后的商品能正常使用30天以上，主要部件三包有效期內出現故障，甲方負責在　　 日內免費修理或免費更換新的主要部件(包括工時費和材料費)。

　　3、自售出之日起7天內，售出的計算機整機或配件出現性能故障時，乙方可選擇退貨、換貨或修理，乙方要求退貨時，甲方負責免費為乙方退貨，并按發貨票價格一次退清貨款。

　　4、自售出之日起第8日至第15日內，售出的計算機整機或配件出現性能故障時，乙方可選擇換貨或修理。乙方要求換貨時，甲方負責　　 日內為乙方調換新的同型號同規格商品;同型號同規格商品停產時，負責調換新的不低于原產品性能的同品牌商品，部件差價由乙方負擔。

　　5、整機三包有效期內，主機、外設商品出現性能故障，經兩次維修，仍不能正常使用的，憑修理記錄，甲方負責在　　 日內免費為乙方調換新的同型號同規格商品;同型號同規格商品停產的，調換新的不低于原產品性能的同品牌商品。若甲方既無同型號同規格商品，又無不低于原產品性能的同品牌商品的，乙方要求退貨時，甲方負責免費為乙方退貨，并按發貨票價格一次退清貨款。

　　6、整機三包有效期內，主機、外設商品出現性能故障，符合上述換貨條件的，乙方若不愿意換貨而要求退貨的，甲方負責退貨，并按日折舊率%的標準收取折舊費。

　　7、在三包有效期內，選購件出現性能故障，甲方負責在　　 日內為乙方免費調換新的選購件。選購件更好兩次后仍不能正常使用的，甲方負責免費為乙方退貨，并按發貨票價格一次退清貨款。

　　8、在三包有效期內，乙方憑發貨票和三包憑證辦理修理、換貨、退貨。如乙方丟失發貨票和三包憑證，但能夠證明該產品在三包有效期內，甲方負責修理、更換。

　　第四條 屬下列情況之一的，甲方不實行三包：

　　1、超過三包有效期的;

　　2、未按三包使用說明的要求使用、維護、保管而造成損壞的;

　　3、非承擔三包的一方拆動造成損壞的;

　　4、無有效三包憑證及有效發貨票的(能夠證明該產品在三包有效期內的除外);

　　5、擅自涂改三包憑證的;

　　6、三包憑證上的產品型號或編號與商品實物不相符合的;

　　7、使用盜版軟件造成損壞的;

　　8、使用過程中感染病毒造成損壞的;

　　9、無廠名、廠址、生產日期、產品合格證的;

　　10、因不抗力造成損壞的。

　　第五條 在接受硬件維護前，乙方自行備份保存在硬盤中的主要數據資料，否則在硬件維護中因此而導致的數據丟失，甲方不負有責任。

　　第六條 甲方為乙方提供自售機之日起 年內城區用戶免費上門硬件維修服務，實行 小時內響應，乙方如需軟件上門服務，按每臺 元/次收取服務費，軟件由乙方提供。

　　第七條 質保期外，甲方提供有償跟蹤服務，服務費按每臺機　　 元/次收取。

　　第八條 違約責任

　　1、除不可抗力外，甲方未按時交貨，則每日按合同總價款的　　 向乙方支付違約金。

　　2、除不可抗力外，乙方付款逾期，則每日按合同總價款的　　 向甲方支付違約金。

　　3、甲方未在約定時間內修理、更換或退貨，應付　　 違約責任。

　　第九條 甲、乙雙方確因不可抗力的原因，不能履行本合同時，應及時通知對方，并說明相關理由。

　　第十條 本合同所訂一切條款，甲、乙任何一方不得擅自變更、修改或解除，如一方單獨變更、修改或解除，對方有權拒絕，并可要求變更、修改或解除合同的一方承擔由此造成的一切損失。

　　第十一條 本合同在執行中如發生爭議，甲、乙雙方應協商解決，協商不成時，按下列第　　 種方式解決;

　　1、提交　　 仲裁委員會仲裁;

　　2、依法向人民法院起訴。

　　第十二條 本合同自雙方簽字之日起生效，本合同在執行期間如有未盡事宜，由甲、乙雙方協商，另訂附則附于本合同之內，其在法律上與本合同享有同等效力。

　　第十三條 本合同一式　　 份，甲、乙雙方各執正本一份、副本　　 份。

　　甲方　　乙方

　　年 月 日

　　電腦采購范本(3)

　　甲方：

　　地址：

　　法定代表人：

　　乙方：

　　地址：

　　法定代表人(負責人)：

　　根據中華人民共和國有關法律、法規，經甲方與乙方協商一致，就乙方向甲方購置計算機耗材事宜，雙方達成協議如下：

　　第一條 供貨方選擇

　　乙方每季根據實際需要最終確定當季購買耗材數量。

　　第二條買賣標的

　　乙方同意向甲方購買、甲方同意向乙方出售本合同附件一中所列的計算機耗材(以下簡稱“貨物”)，但合同執行期間乙方有對所需貨物的品牌、種類、數量調整的權利。

　　第三條質量標準

　　本合同項下貨物的質量標準按下列第2、3項執行：

　　1.本合同附件一約定的標準

　　2.如所購貨物為乙方指定廠商所生產的貨物，則甲方保證向乙方所提供的貨物為甲方所要求訂購的原廠商生產的全新的、未曾使用過的貨物，貨物品質與原廠商提供的貨物內附說明書一致，并保證本合同項下的貨物在按照貨物內附說明書安裝、使用、維護的情況下運轉良好。

　　3.按該種貨物的國家標準執行;無國家標準而有部頒標準的，按部頒標準執行;無國家和部頒標準的，按同類企業質量標準執行;沒有上述標準的則應達到該種貨物通常所應當具備的使用功能和質量標準。雖有上述標準乙方對貨物另有特殊要求的，除執行上述標準外，還應按乙方的要求執行。

　　第四條 貨物的運輸及交貨

　　1.交貨方法：由甲方負責采用適當的運輸方式將貨物安全運至乙方指定交貨地點：開封分行本部或各網點。

　　2.甲方交付的貨物應具有適于前款約定運輸方式的堅固包裝，甲方應根據貨物的不同特性和要求采取防潮、防雨、防銹、防震等保護措施，以確保貨物安全無損地到達交貨地點。

　　3.上述運輸、包裝、裝卸及運輸保險費用由甲方負擔，貨物在按照本合同第四條第三款由乙方接收前的全部風險由甲方承擔。

　　4.本合同項下的貨物應當附有技術規格、使用說明、配套軟件、文件等相關技術資料，資料應當是清晰、正確和完整的。

　　5.上述貨物及相應附屬物品必須按照乙方的時限要求供貨，不得無故延遲交貨。乙方所需消耗材料由甲方按照乙方的通知在及時準確的把產品送至指定地點。在某些網點急需之時，甲方在接到乙方的通知后要在乙方要求的時間內把所需產品送到。具體運輸及耗材運送到乙方指定地點之前的一切費用由甲方承擔。

　　6.甲方要求變更上述約定的交貨地點、交貨時間的，應當提前上日通知乙方并取得乙方書面同意。未經乙方書面同意而擅自變更交貨時間或地點應當承擔違約責任。

　　7.乙方要求變更交貨地點的，應提前2 日通知甲方，甲方應當予以同意，由此增加的運輸費用由乙方承擔。

　　第五條貨物接收

　　一、貨物運至乙方指定地點，甲方應當立即通知乙方。乙方應于接到甲方通知后　　　日內對貨物進行接收。接收主要是對甲方所交貨物是否與本合同第二條所述各項目相符進行初驗，初驗后應由甲乙雙方工作人員簽署到貨證明。

　　二、簽署到貨證明后，如乙方發現所接收的貨物數量、品種、品牌、型號、規格、產地或制造廠商等不合本合同約定的，應在　　　日內向甲方提出異議。除有其他相反證據證明外，如乙方未在上述期限內提出異議，則視為甲方所交貨物符合本合同第二條約定。

　　三、本合同項下貨物所有權自貨物交由乙方或乙方指定人員占有并由乙方工作人員簽署到貨證明之時起轉移給乙方。

　　第六條安裝及驗收

　　一、對于無需甲方負責安裝的貨物，甲乙雙方應當在乙方接收貨物后　　　日按照本條第三款的驗收標準對貨物進行驗收，驗收合格，由雙方簽署驗收報告。驗收不合格，應由雙方約定新的驗收時間進行驗收。如果連續經過2次驗收均不合格或自乙方接收貨物之日起3 日內貨物仍不能驗收合格的(以最先屆至的期限為準)，乙方有權按照本合同第十條第二款的約定行使權利。

　　二、對于由甲方負責安裝的貨

　　1.甲方應當在接到乙方通知之日起 2 日內到乙方指定地點進行貨物安裝。

　　2.安裝費用由甲方承擔，乙方向甲方提供工作場地、電源等條件，甲方在安裝前應對乙方提供的場地和電源等環境進行檢測，認為合格后方可進行安裝。甲方工作人員在安裝過程中應當嚴守乙方工作場所的工作紀律及相關規定。

　　3.甲方應按照乙方的要求(兩個工作日內)按時完成貨物的安裝調試工作。乙方自收到甲方完成貨物安裝調試工作的通知之日起1　　日內開始對貨物進行驗收，驗收合格后雙方應簽署驗收報告。

　　4.如驗收不合格，應由雙方約定新的驗收時間進行驗收。 如果連續經過　　次驗收均不合格或自安裝調試工作完成之日起　　日內貨物仍不能驗收合格的(以最先屆至的期限為準)，乙方有權按照本合同第十條第二款的約定行使權利。

　　5.設備安裝后初次運行所需的耗材應由甲方隨設備提供。

　　三、驗收標準按照下列第2 項標準執行：

　　1.本合同附件　　　　約定的標準。

　　2.本合同第三條規定的質量標準。

　　第七條貨物維護維修、技術支持及培訓服務

　　一、甲方承諾按照下列第　2　項約定為貨物提供維護維修及技術支持服務：

　　1.本合同附件　　　　的約定。

　　2.甲方承諾為乙方提供下列服務：

　　(1)甲方供應的耗材自本合同規定的驗收合格之日(對于還需要進行調試運行的，應自實際運行調試完畢并驗收合格之日)在一個月內出現質量問題必須無條件免費更換。

　　(2)甲方供應的耗材的保修期至少一年以上(含一年)，保修期內如貨物出現任何質量問題，甲方應予以免費維修，維修過的耗材至少提供三個月的質保期。維修途中的部分耗材(如硬盤、內存等)必須提供備件。連續維修兩次仍存在故障時，甲方必須無條件免費在乙方要求的期限內予以更換。

　　(3)保修期內甲方免費上門服務，包括更換、維修故障耗材等服務;甲方保證為本合同項下的全部貨物，在免費維護維修期外以最優惠的價格提供終身維修服務(服務水準應不低于免費維護維修期內水準)，僅收取成本費。

　　(4)甲方必須明確至少兩名專職負責人， 負責乙方全部耗材的供貨工作。

　　(5)甲方保證向乙方提供技術支持，甲方的技術工作人員應當自接到乙方技術需求后8小時內達到乙方貨物所在地點，并在到達現場后2小時內解決問題或排除故障并使其達到正常運行狀態。如故障無法現場解決，甲方應當首先用自有備用設備進行替換，以保證乙方貨物的正常運行。

　　(6)其他約定：甲方維修故障物品期限不超過5天，維修途中的部分貨物必須提供備件(如硬盤、集線器等等)，否則視為違約。

　　二、甲方承諾按照下列第　2　項約定為乙方提供培訓服務：

　　1.本合同附件　　　　的約定。

　　2.甲方承諾為乙方提供以下服務：

　　(1)為乙方工作人員進行必要的現場免費技術培訓，使乙方人員能獨立使用該設備，完成日常操作和相關維護。

　　(2)其他約定：

　　第八條貨款的支付

　　一、甲乙雙方之間發生的本合同項下的一切價款、費用均以人民幣結算及支付。

　　二、支付時，乙方應按照本合同約定將款項轉入甲方指定的賬戶。甲方所指定的開戶銀行及銀行帳號以本合同封面中所注明的為準，如有變更，甲方應在合同規定的相關付款期限前 2 日以書面方式通知乙方，通知應加蓋甲方公章。

　　三、乙方應當按照下列第 1 項方式向甲方支付貨款：

　　1.一次性付款。乙方在本合同項下的全部貨物驗收合格后　　日內一次性向甲方支付全部貨款，共計人民幣　　元(大寫：　　　　　　　　　　　)

　　2.分期付款。

　　(1)乙方應當按照分期付款向甲方支付貨款：貨款每二個月結算一次。

　　(2)本合同附件一中所列耗材單價為年度結算最高限價，本合同實際執行價格按下列方式確定：甲方應于每月初提供當月耗材報價單報乙方認可后，以此作為當月耗材價格結算標準，但該報價單所列報價應不高于上述年度結算最高限價且不得高于當期中國耗材聯盟報價，否則乙方有權不予認可。

　　在每二個月的月末，乙方應當根據乙方實際購置的耗材數量和雙方共同認可的價格計算總貨款。乙方在收到發票和甲方付款申請　7個工作日內向乙方支付貨款。

　　(3)本合同規定的供貨年度結束后，乙方應當根據乙方實際購置的耗材數量和雙方共同認可的價格計算總貨款。乙方在收到發票和甲方付款申請　　個工作日內向乙方支付剩余貨款。

　　四、甲方應當在下列第 1 項約定的期限內，根據乙方要求開具符合國家規定的該款項發票并交付乙方：

　　1.乙方支付相應價款前　5　個工作日內。

　　2.收到乙方所支付的款項后的　　　日內。

　　第九條 知識產權和保密條款

　　1.甲方保證：依本合同向乙方提供的貨物及其資料不存在任何侵犯第三方知識產權的情形;如乙方因此遭受第三方的索賠或起訴，則甲方承諾支付乙方因上述索賠或起訴發生的全部損失和費用。

　　2.甲乙雙方對在本合同簽訂、履行過程中涉及的商業秘密互負保密義務，任何一方因違反保密義務而給另一方造成損失的應負相應的賠償責任。保密期限為自本合同生效之日起至合同履行完畢后壹年。

　　第十條 甲方的違約責任

　　一、甲方所交貨物存在損壞或短缺的，或者貨物品種、品牌、型號、規格、產地或制造廠商等不符合合同約定的，甲方應當在收到乙方通知后　　日內對貨物進行更換或補足，并承擔由此產生的全部費用。甲方同時還應向乙方支付違約金，違約金按需更換或補足的貨物的價款乘以 30 %計算，但甲方能在交貨期限前更換或補足貨物的，可不支付違約金。

　　二、如甲方提供的貨物不符合本合同第三條約定的質量標準，乙方有權選擇行使下列權利：

　　1.要求甲方在2 日內更換不符合合同約定要求的貨物，否則向乙方支付因不符合同約定而需更換的貨物的價款乘以10%的違約金。

　　2.解除合同，要求甲方向乙方返還已支付的貨款并支付貨款總金額20%的違約金。乙方因此遭受損失的，甲方還應賠償乙方遭受的損失。

　　三、甲方逾期交貨或按本條第一款約定需更換、補足貨物但逾期未更換、補足的，應當向乙方支付違約金，違約金按逾期交貨(更換、補足)部分貨物的價款乘以逾期天數乘以　　%計算，乙方因甲方未按期交貨(更換、補足)遭受損失的，甲方還應當賠償損失。如甲方逾期1 0日仍未完成全部交貨(更換、補足)義務的，乙方有權解除合同，甲方應當對乙方由此而遭受的全部損失和費用承擔賠償責任。

　　四、 甲方未按本合同第七條約定承擔維護維修、技術支持以及培訓服務的，應承擔繼續履行、采取補救措施和賠償損失等違約責任，并向乙方支付違約金：對于超過時限不履行義務的，甲方應按照貨款總金額的0.05%乘以逾期天數向乙方支付違約金;對于其他違約情形的，甲方應就每一違約事件按照貨款總金額的30%向乙方支付違約金。

　　五、甲方未按本合同約定承擔保密責任的，需承擔由此給乙方造成的損失。

　　六、因本合同項下的貨物及與該貨物有關的技術、附屬設備等存在瑕疵從而在使用過程中給乙方或相關第三方造成任何人身或財產損失的，甲方應承擔全部賠償責任。

　　七、甲方在安裝調試過程中造成本合同項下貨物毀損的，甲方應當予以修復或更換，由此給乙方造成損失的，應當向乙方承擔賠償責任。

　　八、甲方應當向乙方支付違約金或賠償金的，應當在乙方發出索賠通知后 5 日之內支付給乙方。乙方尚有未向甲方支付的貨款的，甲方同意乙方從未支付貨款中抵扣相應數額的款項。

　　第十一條乙方的違約責任

　　一、合同生效后，甲方無違約情形而乙方提出全部或部分退貨的，甲方應予同意，但乙方應向甲方償付退貨部分貨款 20 %的違約金。

　　二、乙方未按本合同約定承擔保密責任的，需承擔由此給甲方造成的損失。

　　第十二條不可抗力

　　一、如因戰爭、洪水、臺風、地震等不可抗力原因造成合同一方不能按期履行合同的，該方履行期限可相應順延，對于由此造成的損失，雙方均不承擔責任。

　　二、受不可抗力影響不能按期履行的一方，應當在不可抗力發生后最短時間內以快遞郵件或傳真方式通知合同對方當事人，并在合理期限內提供有關權威機構的有效證明。收到發生不可抗力通知的一方須立即采取適當措施防止上述不可抗力造成的損失后果擴大，沒有采取適當措施致使損失擴大的，不得就擴大的損失要求賠償。

　　三、受不可抗力影響而不能按期履行的一方，應在不可抗力終止或消除后盡快通過快遞郵件或傳真通知合同對方當事人。如果不可抗力持續時間超過 10 日，合同雙方應通過友好協商解決合同以后的執行問題

　　第十三條合同的補充、變更與解除

　　一、本合同如有未盡事宜，須經雙方共同協商達成書面補充協議，補充協議與本合同具有同等法律效力。

　　二、在本合同履行過程中，雙方經協商一致達成書面協議的可以變更或解除本合同。

　　第十四條適用法律及合同爭議解決

　　一、本合同適用中華人民共和國法律。

　　二、凡因本合同引起的或與本合同有關的任何爭議，合同雙方應首先嘗試通過協商解決。如果合同一方向另一方送交要求協商解決爭議的書面通知后　10日內雙方仍不能達成爭議解決協議的，則任一合同方有權按照下列第　1　項規定行事：

　　1.向乙方所在地人民法院起訴。

　　2.將爭議提交/仲裁委員會(仲裁地點/　 )并按照申請仲裁時該會現行有效的仲裁規則進行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均有約束力。

　　三、在訴訟或仲裁期間，本合同不涉及爭議的條款仍須履行。

　　第十五條合同的生效及合同份數

　　本合同自甲乙雙方法定代表人(負責人)或授權代理人簽字并加蓋公章后生效，有效期壹年。本合同正本 肆 份，甲乙雙方各執　貳份，均具有同等法律效力。

　　在合同期滿后雙方協商可以續簽合同。

　　第十六條雙方約定的其他事項

　　報價要求：

　　1.以中國耗材聯盟報價和合同約定的價格為基準，投標方每季月初提供計算機耗材報價單，包括合同報價及最新供貨價以供參考，但最新供貨價不得超過合同規定的最高限價。

　　2.報價單所提供的最新供貨價若高于市場最新報價的5%，乙方有權終止合同。

　　第十七條日期及合同附件

　　一、本合同中所稱“日”，如無特別說明，均指自然日。期限的最后一日為國家法定節假日的，順延至節假日后的第一日。

　　二、本合同包括以下附件，附件是本合同不可分割的組成部分。如附件內容與本合同存在沖突之處，應當以本合同內容為準。

　　附件

　　甲方(公章)　　　　　　　　　　　乙方(公章)

　　法定代表人：　　　　　　　　　　法定代表人：

　　或授權代理人(簽字)：　　　　　　或授權代理人(簽字)：

　　日期： 年　　月 日　　　　　日期： 年　　月 日