申請撤銷仲裁調解協議書（精選3篇）

申請撤銷仲裁調解協議書 篇1

　　申請人：______________，男，漢族，_______________年____月_____日出生，住_______________省_______________縣_______________鎮_______________村_______________號，系死者_______________之子。

　　被申請人：______________公司。

　　法定代表人：______________，職務：_________________經理。

　　申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認_______________與被申請人勞動關系一案，就相關賠償自愿達成如下協議：_________________

　　一、申請人親屬_______________與被申請人存在勞動關系;

　　二、申請人與被申請人認為_______________于________年_____月_____日在_______________省_______________市_______________路_______________鎮_______________高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷;

　　三、被申請人向申請人一次性支付人民幣______元(大寫____________元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關系存續期間的任何其他責任。

　　申請人保證_______________其他親屬同意該協議書，否則由_______________承擔責任。

　　本協議書一式叁份，申請人與被申請人各執一份，_______________市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。

　　本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

　　申請人：_________________

　　被申請人：_________________

　　__________年______月______日

申請撤銷仲裁調解協議書 篇2

　　申請人：________________，性別：________，________年________月________日生，________族，住址：________________,電話：________________，系死者_______________之子。

　　被申請人：____________公司。

　　法定代表人：____________，職務：_______________經理。

　　申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認_______________與被申請人勞動關系一案，就相關賠償自愿達成如下協議：

　　一、申請人親屬_______________與被申請人存在勞動關系;

　　二、申請人與被申請人認為_______________于________年________月________日在_______________省_______________市_______________路_______________鎮_______________高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷;

　　三、被申請人向申請人一次性支付人民幣________元(大寫________元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關系存續期間的任何其他責任。

　　申請人保證_______________其他親屬同意該協議書，否則由_______________承擔責任。

　　本協議書一式叁份，申請人與被申請人各執一份，_______________市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

　　申請人：_______________

　　被申請人：_______________

　　________年________月________日

申請撤銷仲裁調解協議書 篇3

　　(人民法院在審理過程中主持調解的)

　　民字第號

　　原告：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

　　被告：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

　　當事人和其他訴訟參加人的列項和基本情況的寫法，與一審民事判決書相同。)

　　本院于_____________年_______________月_______________日立案受理了原告訴被告_____________(寫明案由)一案。依法由審判員……適用簡易程序公開(或不公開)進行了審理。(寫明當事人的訴訟請求和簡要事實)

　　本案在審理過程中，經人民法院主持調解，雙方當事人自愿達成如下協議：

　　……(寫明協議的內容)。

　　……(寫明訴訟費用的負擔)。

　　雙方當事人一致同意本調解協議自雙方在調解協議上簽名或捺印后即具有法律效力。

　　上述協議，不違反法律規定，本院予以確認。

　　審判員_____________

　　________________年_______________月_______________日

　　(院印)

　　書記員_____________