處分撤銷申請書（精選22篇）

處分撤銷申請書 篇1

　　尊敬的學校及學院領導：您好!

　　從那時起，我才意識到了自己犯下了多么嚴重的錯誤。學年乃至整個人生過程中的學習，是要靠平時一點一滴的積累和認真刻苦才能獲得收獲的。想想之前的我，完全是一個懵懵懂懂的幼稚學生，當時并沒有形成很好的紀律觀念和學習觀念。受到了學校社會的一些不良少年的影響，產生了因遲到 曠課 抽煙等行為。

　　但是這個處分給我敲響了警鐘，回想自己的行為，我幡然醒悟：在這個崇尚記錄的社會，人的品德的好壞完全比所獲得的知識多少更為重要。在犯了錯誤之后，我找到了老師認識錯誤，接受了老師的引導和_____：希望我不要抱怨別人和環境，要勇敢的去面對錯誤，爭取后面的做的更好，甚至努力去做出更出色的成績來彌補這次錯誤，讓我在犯了錯誤之后，沒有就此頹廢，也沒失去面對未來的勇氣，我自信的抬起頭，并告訴自己要走好以后的路。

　　犯了錯誤就要受到處罰，所以處分下達以后，我深深的譴責著自己的所做所為，反思了自己之前對待生活、對待學習的態度和觀念，潛心地從自己身上找缺點、查不足;事實上，這一年多以來，我也按老師同學們的希望在努力著，并在生活上和學習上向著那些優秀的學生看齊。我處處嚴格要求自己，在紀律和學習上都比以前更加努力認真的對待，堅持從認識上、從觀念上轉變，要求上進，關心集體、關愛他人，常和優秀的同學交流!積極參加校系的活動，以一種樂觀積極的態度進行著大學生涯的每一步。

　　現在我較之以前已經有了很大改變，有較強的紀律觀念，也懂得了身為一名在校大學生，學習的態度必須是端正的，因為學習乃是學生的天職;知識不是靠投機取巧可以獲得的。每個人都有做錯事的時候，重要的是犯了錯誤后怎樣改過自身。 經過將近兩年時間深刻的反醒，我對自己犯的錯誤追悔莫及的同時，所做出的努力和改過自新的表現也得到了老師同學的肯定。

　　處分期已近年，按學校規定及我在這段時間里的表現，特此向學校領導申請撤消對我的紀律處分。請相信我已經改過自新，請相信我一定能做得更好!!!

　　此致

　　敬禮

　　申請人：

　　年 月 日

處分撤銷申請書 篇2

　　尊敬的校領導、系領導、班主任老師：

　　我是?學?屆?專業的學生，名叫?，學號是?。本人曾在年?月?日因為違反宿舍管理條例犯下了比較嚴重的錯誤，違反了學校的規章制度。學校根據第條第款規定，給予我相應的嚴重警告處分。

　　經過這一年時間來的深刻反思，我為自己當時一時沖動的不理智行為深深感到內疚、追悔莫及，并對自己思想上的錯誤根源進行深挖細找，認清了_____造成的嚴重后果。之所以發生_____事件，是本人平時學習不夠、要求不嚴、思想覺悟不高。就算是有認識，也沒能在行動上真正實行起來。沒有紀律觀念和集體觀念，但是這個處分給我敲響了警鐘，我幡然醒悟，理解到沒有規矩不成方圓，犯了錯誤就要受到處罰，所以處分下達以后，我沒有怨天尤人，而是潛心從自己身上找錯誤，查不足。所以這一年來，我處處嚴格要求自己，在紀律和學習上都比以前更加努力，現在我較之以前已經有了很大改變，現在的我，有較強的紀律觀念，也懂得了身為一名學生哪些事是可以做的，哪些是不可以做的;生活中，我在各方面都極力爭取做到讓人無可挑剔。但人無完人，我在一些學習和生活的細節中可能還存在有一定不足，不過我會努力把壞習慣全都改掉，成為一名優秀的學生的。吃一塹、長一智，今后我一定要和同學、班干部以及學校社會加強溝通。保證今后不再出現類似違反校紀校規的情況。

　　之后，我也與班主任溝通他也沒有怎么批評我，而是_____我，希望我不要抱怨別人和環境，要勇敢的去面對錯誤，爭取后面的做的更好，甚至努力去做出更出色的成績來彌補這次錯誤。在與領導老師的交談之后，我不僅認識到了我犯的錯誤，還懂得了我后面該怎么去做。事實上，這一年來，我也按老師們的希望在努力著。首先，思想上，不斷加強自己的修養，提升思想認識。與時俱進，了解社會發展動態，認識社會發展趨勢。作為大學生，即將畢業的學生，就要了解社會需要什么樣的_____，自己需要往那方面發展，如何能使自己的個人價值與社會價值融合發展等。同時關心國家社會的時事，了解的方針政策。為將來為國家社會服務打下良好的思想基礎。

　　其次，在實踐上，根據社會需要，個人發展，努力學好各種專業知識，由于所學專業實踐性比較強，就著重訓練了自己的動手能力。并積極參加一些社會實踐活動，并參加一些項目的工作。在這些工作中，得到很大的鍛煉，學會了技術，也學會了很多做事做人的道理。自己的努力和出色表現也得到了實習訓老師的肯定，理論知識很重要，實踐的操作大于理論,所以平時也很注意與實習訓老師的學習，擴展知識。

　　以上是我在這一年來的主要表現，希望領導老師審查。并懇請學校領導老師準予取消處分。我非常感謝老師和學生會干部對我所犯錯誤的及時指正，我保證今后不會再有類似行為發生在我身上，希望老師和同學們在今后的工作、生活、工作中多多幫助我，幫助我克服我的缺點，改正我的錯誤。為了挖掘我思想上的錯誤根源，我在此進行了十分深刻的反思和檢討。也真心地希望我能夠得到改正的機會。請老師和同學們多多監督我。

　　相信老師看到我這個態度也可以知道我對這次事件有很深刻的悔過態度，相信我的悔過之心，我的行為不是向老師的紀律進行挑戰，是自己的一時失足，希望老師可以原諒我的錯誤，我也會向你保證此事不會再有第二次發生。

　　由于本人今后人生的道理還很長，懲前毖后，治病救人，在此特申請學校撤銷本人的嚴重警告處分，給我一次改過自新的機會。

　　特此申請，望早日批準為盼!

處分撤銷申請書 篇3

　　尊敬的學校領導：

　　我叫，是的班學生。因為在學校的時候和同學打架，學校給予了記過處分。因為當時年少無知性格倔強，沒有紀律觀念，但是這個處分給我敲響了警鐘，我幡然醒悟，理解到沒有規矩不成方圓，犯了錯誤就要受到處罰，所以處分下達以后，我沒有怨天尤人，而是潛心從自己身上找錯誤，查不足。經過一段時間深刻的反醒，我對自己犯的錯誤感到追悔莫及。所以這一年來，我處處嚴格要求自己，在紀律和學習上都比以前更加努力，現在我較之以前已經有了很大改變，現在的我，有較強的紀律觀念，也懂得了身為一名學生哪些事是可以做的，哪些是不可以做的;生活中，我在各方面都極力爭取做到讓人無可挑剔。但人無完人，我在一些學習和生活的細節中可能還存在有一定不足，不過我會努力把壞習慣全都改掉，成為一名優秀的中學生。

　　因此，我衷心希望學校領導能根據平時的表現，懇請老師準予撤銷處分。經過老師的教育和熏陶，感化著我向品學兼優的方向發展。

處分撤銷申請書 篇4

　　我是工藝職三2班的陳，我因在職二第一學期的期中考英語科作弊在而得到學校的警告處分。事后受到老師的嚴肅批評和耐心教導，我感到很內疚，同時對自己的所作所為感到非常后悔。

　　在老師的耐心教導之后，我明白到每做一件事情都應該三思而后行，因為任何一次的錯誤都有可能影響我一生。這一次教訓就是最好的例子，這次作弊使我在心里留下了沉重的陰影。不過既然做錯了，就應該從這一刻開始改正自己。

　　在這差不多二年的時間里面，我深刻地反省自己的錯誤，努力地學習英語，把英語科的成績趕上去，也從過去的陰影當中淡出來了。我變得更加自信，積極參加團體活動，與同學也相處得非常融洽，還被評為“優秀班干部”、“衛生積極分子”等稱號，在眾多的掌聲當中我感到很光榮，同時我并沒有驕傲，而是比以前更加積極進取了，我在專業當中爆發出最大的激情，我視我專業如生命，我比以前任何時候更熱愛我的專業了，不過正因為如此，我發現我所學的知識是遠遠不夠的，我不可以將目光局限于專業之內，我應該把對專業的認識看成是對世界的認識，我將會用一生的時間去把握我的專業，用一生的時間去理解世界，最終我專業等同于世界，我生命亦等同于世界，我生命的終結，意味著世界的終結，就如微軟失去了蓋茨，我失去了泳儀一樣，失去了我，世界亦將失去了意義，因為世界是由我而定義。

　　最后，我懇請各位老師能夠讓我撤消處分，不要讓我在完美的人生當中留下一點的污垢，謝謝！

處分撤銷申請書 篇5

　　敬愛的老師：

　　您好，我是XX班的學生.由于我在學校上課聽講不認真，下課學習也不知努力，且偶而還有逃學曠課現象發生，有時沖動會和同學一起打架罵人。所以，學校領導為了教育我，使我走向正確的道路，做一名合格的初中畢業生，于是，給了我處分以示警告。

　　處分下來以后，我十分地后悔，后悔自己的沖動與無知。我也知道，由于我的叛逆行為，給同學和自己帶來了損失，給老師領導們帶來了麻煩，影響學校的正常工作的進行和學校的聲譽，影響極壞。

　　在此之后，我痛定思痛，認真作自我反省、努力學習，同學的幫助和老師的耐心教育使我終于更加認識到了事情的嚴重性，受益頗多，思想有了提高，學習也有了進步。按學校規定，特此向學校申請取消處分。

　　我知道，我的某些行為嚴重地違反了學校紀律和《中學生日常行為規范》，我一直為自己犯的錯誤行為而感到內疚，至今后悔莫及，唯有改正錯誤才能彌補以往的過失。向尊敬的老師和親愛的同學們說對不起，為自己的錯誤向你們致以內心的歉意。人無完人，都有自己做錯事的時候，重要是自己犯的錯主動承認錯誤，及時改正，以免再犯相同的錯。

　　從接受處分以來，對自己的錯誤行為不斷反思，認真總結經驗教訓。

　　平時思想懶散，沒有上進心，老師們都耐心教導我，可我卻一而再、再而三地讓關心我的校領導、老師們、同學們失望難過，沒有及時糾正，終成大錯。

　　后悔沒有聽老師不停的警告。但世界上沒有后悔藥，改正不良習慣和糾正錯誤才是最根本的。

　　老師經常找我談話，進行思想交流。我虛心接受老師的批評和建議，同學們也熱心幫助我，使我能逐漸樹立信心。現在我有了較大的進步。也有了上進心。以往做事拖拉，現在做事緊湊。原先睡覺晚、起床晚，現在基本改掉。不喜歡看課外書的我，現在常常拿著教材鉆研。利用閑瑕時間背英語詞匯，學習之余聽聽音樂，松馳有度。既培養興趣愛好，又提高了學習效率，一舉多得。時時謹記“光陰似箭”一去不回的道理，閱讀有益的書籍，拓展視野，增強學習動力。

　　我也努力地掌握專業基礎知識，以杰出優秀的人為模范，專攻網落管理，樹立遠大理想，做自己的軟件。抓住剛步入21世紀的機會，全身心投入到學習中，堅持錯誤的不能盲從，正確的始終不變。做一個嚴格要求自己，一步一個腳印，能無私奉獻、博學多才的人，并為實現人生目標堅持奮斗。希望領導們能給我改過自新的機會。讓我能重新做人，做一名合格的學生、做一名對國家有用的棟梁之才。

　　因此，我衷心希望老師能根據我接受處分以后的表現，懇請老師準予撤消處分。經過老師的教育和熏陶，感化著我向品學兼優的方向發展。

　　此致敬禮！

　　申請人：

　　xx年xx月xx日

處分撤銷申請書 篇6

　　尊敬的輔導員：

　　在XX年X月X日，我因身體原因（或者找個其它什么合理理由）未能及時到校請假，被記曠課X節。

　　今在此補上請假條一張，并申請撤銷前述曠課處分，請您給我一次機會。

　　我保證以后再不會出現類似事件，一定加倍努力，爭取好成績！

　　致禮

　　X年X月X日

處分撤銷申請書 篇7

　　________________區工商局：

　　我公司與__________(地方)_______________公司于_______________年_____月簽訂合作協議，成立“_____________融資租賃公司”

　　經濟性質：_________________融資租賃

　　地址：_______________________________________，公司面積：______________平方米。

　　負責人：______________。

　　投資總額：______________萬元。

　　經營范圍：_________________、_______________等設備租賃、金融租賃。

　　經營期限：_________________年。工人人數：______________人。

　　請貴局給予批準。

　　_________________公司(蓋章)

　　(投資方蓋章)

　　__________年_____月_____日

處分撤銷申請書 篇8

　　申請人：_________________、性別_______、年齡_______、職業_______、地址_____________________、職務______________

　　被申請人：_________________、地址_____________________、法定代表人姓名_____________________、職務_____________________

　　申請人因不服被申請人___________年_________月___________日作出的_________________具體行政行為，向_________________機關提出復議申請，要求_________________。

　　事實及理由：_________________

　　此致

　　(受理復議申請的行政機關)

　　申請人：_________________(簽名或蓋章)

　　________年_______月_____日

　　附：1.申請書副本________份;

　　2.證據__________份。

處分撤銷申請書 篇9

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　根據上級政府要求,對五保戶、低保戶、特困戶D級危房實施改造,結合本村實際情況,特制訂協議如下：

　　一、拆除按每平方25元計算。

　　二、包工包料按每平方740元計算。

　　三、資金金額由乙方墊支。

　　四、付款方式： 經上級驗收合格后,上級撥付時村及時到位,村不墊付任何資金。

　　五、安全責任： 拆除、施工過程中的一切安全責任由乙方自行負責,甲方不承擔任何責任。

　　甲方(蓋章)：_________________

　　乙方(簽字)：_________________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

處分撤銷申請書 篇10

　　_______________派出所：

　　本人_______________，__________歲，戶籍為貴轄區__________路__________號(與前妻_______________戶籍一致)。_____________年_____月__________日,本人因與前夫_______________感情不合而在_______________民政局辦理了離婚登記(或經__________人民法院判決離婚)。按離婚協議的約定(或按法院判決書的判決),__________路__________號的房屋歸前夫_______________所有,為此,本人須搬離該處。根據__________市戶籍管理相關規定和本人需要，特申請將在貴轄區__________路__________號的本人戶口遷移到原籍__________區__________路__________號_____________小區__________號。

　　望早日批復!

　　申請人：_________________(手寫簽名)

　　_____________年_____月__________日

處分撤銷申請書 篇11

　　申請人：____________________，男，漢族，_____年____月_____日生，住___________________________

　　被申請人：____________________，男，漢族，______歲，住__________省__________縣城

　　被申請人：____________________，男，漢族，________歲，住__________省__________縣城

　　申請事項：

　　事實與理由：

　　此致

　　__________人民法院

　　申請人：________________

　　_____________年_____月_____日

處分撤銷申請書 篇12

　　尊敬的公司領導：

　　本人于X年X月X日登記結婚，并屬于晚婚。根據國家有關婚假規定，本人可享受15天婚假。現特向領導請求休婚假，自X月X日到X月X日共計15天，請予以審批。

　　特此申請！

　　申請人：

　　申請日期：

　　XX科（公司）領導：

　　茲有你單位員工，已年滿XX歲，符合民法典條款。本人決定于XX年XX月XX日舉行婚禮，并依法享受婚假，望領導批準為盼此致。

　　敬禮！

　　申請人：

　　申請日期：

處分撤銷申請書 篇13

　　_____企業發展有限公司

　　售點裝修申請表

　　售點名稱：

　　售點詳細地址：

　　聯系電話：

　　售點負責人：

　　原開店時間：

　　計劃整改開業時間：

　　經營模式：□加盟□公司自營

　　代理商名稱：

　　聯系電話：

　　目前代理品牌：

　　售點類型：□專賣店□店中店

　　售點位置：級售點面積：㎡門面寬度門面進深

　　原裝修總金額：萬原裝修時間：計劃整改時間：

　　要求是否達到：□店鋪裝修驗收□道具安裝□售點照片

　　改造類型：□整體改造□局部改造□擴大面積

　　售點財務狀況：

　　1、店鋪租期：年;頂手費：元;店租：元/月;扣點：%

　　2、裝修費用預算：元道具費用預算：元。

　　3、有無配送貨物的車輛：□有□無

　　4、人員構成：店長：人，導購人，其他人員人。

　　平均人員成本：元/人.月保底銷售額：元。

　　裝修整改原因：

　　業務經理簽名：

　　裝修整改意見：

　　分公司經理：

　　申請人：

　　市場部意見：

　　零售部：

　　拓展部審核：

　　備注：

處分撤銷申請書 篇14

　　名稱

　　合

　　作

　　單

　　位

　　基

　　本

　　情

　　況

　　名稱

　　經營范圍

　　地址

　　姓名

　　聯系方式

　　作

　　形

　　式

　　合

　　作

　　具

　　體

　　內

　　容

　　2.我院工商管理系教師組成商學院講師團為企業培訓員工;

　　3.企業在我院設立獎學金、獎教金;

　　4.接受我院教師暑假頂崗實習；

　　4.安排優秀畢業生就業；

　　5.校企合作開發教學資源；

　　6.安排企業業務骨干到我院任兼職教師或專題講座。

　　作

　　單

　　位

　　投

　　入

　　2.企業在學院投入獎學金、獎教金；

　　3.企業派出營銷管理精英參與培訓課程設計

　　4.企業派骨干給學生作講座；

　　用

　　學

　　院

　　資

　　源

　　目

　　運

　　行

　　時

　　域

　　和

　　預

　　算

　　訂合作計劃

　　2.20__年6月—20__年8月，校企合作研討培訓課程體系

　　3.20__年9月—20__年10月，商討在我院設立獎學金、獎教金方案

　　4.20__年11月---20__年1月，召開我院獎學金、獎教金設立會議

　　期

　　成

　　果

　　2.每年為企業培訓員工400人次以上

　　3.青年教師通過暑假頂崗實習業務得到鍛煉

　　4.每年接受頂崗實習學生10人

　　5.通過畢業頂崗實習接受畢業生就業4-7人

　　作

　　辦

　　學

　　處

　　意

　　見

　　蓋章：年月日

　　院

　　意

　　見

　　簽名：年月日

處分撤銷申請書 篇15

　　醫療救助申請書

　　xx縣民政局：

　　我叫，現年xx歲；家住xx縣、xx鎮、xx村二組山上。地處偏僻，交通閉塞，環境惡劣，自然災害頻繁。經濟落后，生產單一，廣種薄收，家庭經濟來源主要靠種植農作物。

　　我在20__年9月7日因做闌尾炎手術住進了xx醫院，先后將近花去醫療費x元。手術后我體弱多病，需要長期治療。我是家里的主要勞動力。在這秋收季節里，我不能從事體力勞動，需要有人來關照我和孩子。老父老母還需要供養。一時之間，家里出現前所未有的困境，生活沒有了著落。因此我不得不向xx縣民政局申請醫療救助。望被救助為謝！

　　此致敬禮！

　　申請人：

　　20__年9月16日

處分撤銷申請書 篇16

　　泥凼中學政教處：

　　本班于XX年月日收到學生的撤銷行政處分申請書，經核查，泥凼鎮中學200年月日第號文對該生的處分，現已滿個月，且該生在此期間無違反校規校紀行為，經組織有關人員對其品行量化綜合測評得分。已具備《泥凼中學常規班學生行政處分撤銷辦法》第三條規定的條件，特提出撤銷對同學的處分意見書，請予審核。

　　班主任：

　　200年月日

　　政教處審核意見

　　泥凼中學政教處

　　XX年月日

處分撤銷申請書 篇17

　　國家工商行政管理局商標局：

　　你局核準注冊的第_____號_____商標，

　　因注冊人名義已由_____________，

　　變更為_____________，

　　現申請變更。

　　申請人：______________(章戳)

　　地址：______________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

　　附送：_________________原注冊證__________份，

　　證明文件__________份

處分撤銷申請書 篇18

　　尊敬的院領導：

　　您好！感謝您在百忙之中看我的申請，希望您能耐心讀完這封信，我將感激不盡！

　　我叫，家住廣南縣蓮城鎮，是一個地地道道的普通農民，家庭共4口人，丈夫是一名小學教師，每月工資不到1000多元，膝下有個兩孩子，雖然大兒子已畢業一年多，但至今還未找到工作，小兒子現就讀于紅河學院（大三），一家4口人所有的開支僅靠丈夫微薄的工資維持著。

　　天有不測風云，20__年7月開始感覺右下腋窩有疼痛感，在縣醫院檢查未果后便到貴醫院進行就醫，經過診斷→檢查→手術→取樣→化驗等等一序列的程序后發現我得的是乳腺癌，幸得在貴醫院高超的醫術醫治下，病情終于有了好轉。貴醫院的恩德感激不盡！然而，一開始的檢查、手術已經花光了全部積蓄。小兒子一年上萬元的學雜費全靠貸款支撐。我手術后的三次化療及一次放療都是東湊西借才勉強交清，真是舊債未還又添新債。接下來的三次化療及一次放療所需的費用對于一個原本就貧困的家庭來說更是雪上加霜，經濟上和精神的負擔迫使我有種想放棄的治療的信心。但主治醫生告訴我后三次的放療及一次化療是最關鍵的，如果放棄，前面的治療將前功盡棄。繼續，高額的醫療費又不知何處去借。為此、特向貴醫院提出申請，希望可以減免部分醫療費或給予適當的補助。

　　希望貴醫院可以理解我們，支持并給予我們幫助！我們全家將會永遠銘記貴醫院的恩德，為之傳誦！

　　最后，祝愿貴院領導身體健康，工作順利，萬事如意！

處分撤銷申請書 篇19

　　________________公司：

　　我公司擬從________銀行________分行________支行貸款人民幣萬元，現特申請貴公司為我公司提供貸款擔保。

　　我公司保證以下所填寫的內容以及所提交的申請材料真實、完整、準確、合法、有效。如有不實，我公司及法定代表人將承擔由此引起的一切責任。

　　擔保申請人：

　　（章）法定代表人：

　　________年____月____日

處分撤銷申請書 篇20

　　工傷職工姓名：______________;性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市

　　職業：_________________;身份證件號碼：_________________;家庭住址：_____________申請方名稱：_________________(單位申請寫明單位名稱，個人申請寫明個人姓名)申請方聯系人：______________;申請方聯系電話：_____________工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________用人單位名稱及地址：______________工傷認定時間：_________________年__________月__________日收到初次鑒定結論時間及等級：_________________年__________月__________日，傷殘_____級申請再次鑒定的事實與理由：_________________(勞動能力再次鑒定申請書范文內容包括申請勞動能力鑒定的類別、受傷詳細情況、初次鑒定情況、申請再次鑒定的理由以及到省級鑒定中心提出再次鑒定申請的時間)申請方：______________申請日期：_________________年__________月__________日申請方所附材料：_________________發生工傷后所有有效病歷、工傷認定結論書、市級勞動能力鑒定結論通知書、市級勞動能力鑒定結論通知書送達回證、身份證或戶口本及其他相關材料(以上所有資料均提供復印件)，工傷職工近期同底免冠1寸彩色照片5張。

處分撤銷申請書 篇21

　　__________派出所：_________________

　　我叫_______________，今年__________歲，現住_________________地，身份證號________________，

　　我于__________年__________月__________日，在貴轄區__________街__________號__________樓__________單元__________號購買了__________單位開發的房產，為了今后生活方便，根據國家的戶籍政策，擬將我的戶口遷移到該戶址中，隨遷人員_____人。

　　特此申請，望批準。

　　申請人：______________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

處分撤銷申請書 篇22

　　質權人名稱：_________________

　　法定代表人：_________________

　　電話(含地區號)：_________________

　　地址：_________________

　　郵政編碼：_________________

　　代理組織名稱：_________________

　　出質人名稱：_________________

　　法定代表人：_________________

　　電話(含地區號)：_________________

　　地址：_________________

　　郵政編碼：_________________

　　代理組織名稱：_________________

　　質押商標注冊號：_________________

　　申請質押原因：_________________

　　質押擔保主債權種類：_________________

　　質押擔保主債權數額：_________________

　　評估價值：_________________

　　質押價值：_________________

　　質押期限自：_________________

　　至：_________________

　　質權人章戳(簽字)：_________________出質人章戳(簽字)：_________________

　　代理組織章戳：_________________代理組織章戳：_________________

　　代理人簽字：_________________代理人簽字：_________________

　　代理人簽字：_________________

　　________年_______月_____日

　　注：1.未委托代理的，不需填寫代理項目。

　　2.馬德里國際注冊商標，應在注冊號前加字母“G”以示區分。

　　3.共有商標質押，“出質人”一欄需填寫代表人名義，并視為已經得到其他共有人的授權。