病歷質(zhì)控總結(jié)（精選5篇）
病歷質(zhì)控總結(jié) 篇1
病歷質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)，為加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，2月份，質(zhì)控辦對臨床科室現(xiàn)崗病歷質(zhì)量進(jìn)行了次全面檢查，檢查結(jié)果總結(jié)如下：
一、全院臨床醫(yī)生整體病歷書寫水平較高，病歷書寫較規(guī)范，均能嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫。
二、病歷內(nèi)容能充分反映醫(yī)師的臨床醫(yī)療行為及治療思路，三級(jí)醫(yī)師查房較詳細(xì)，能體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師對下一級(jí)醫(yī)師的臨床指導(dǎo)。
三、內(nèi)科病歷普遍比外科病歷水平要高，全院醫(yī)師總體病歷水平能夠體現(xiàn)我院做為“三級(jí)醫(yī)院”、“百姓放心醫(yī)院”的應(yīng)有風(fēng)范。
四、雖然整體水平較高，但存在問題也不少。
�。ㄒ唬﹤�(gè)別臨床醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量較差，有以下原因：
1.病歷書寫水平較低，對《病歷書寫基本規(guī)范》掌握不全面。
2.責(zé)任心不強(qiáng)，馬虎出錯(cuò)。
3.對下一級(jí)醫(yī)師書寫的病歷把關(guān)不嚴(yán)，容易出現(xiàn)錯(cuò)誤。
�。ǘ╇娮硬v復(fù)制粘貼現(xiàn)象較多，病歷中內(nèi)容相近的部分或同一診斷的病歷復(fù)制現(xiàn)象較嚴(yán)重。復(fù)制后不認(rèn)真修改，容易出錯(cuò)。
�。ㄈ└骷�(jí)醫(yī)師普遍對病歷書寫時(shí)限概念意識(shí)不強(qiáng)，存在醫(yī)療質(zhì)量安全隱患。病程記錄不按時(shí)完成，或不及時(shí)提交。尤其是轉(zhuǎn)科病歷，患者轉(zhuǎn)科前的病歷還未完成，影響后續(xù)科室工作。個(gè)別醫(yī)師有“占空格”行為。
�。ㄋ模﹤�(gè)別病歷記錄簡單空洞無物，對疾病治療、用藥、檢查等無分析，或連續(xù)幾天病程記錄內(nèi)容基本一致，豪無臨床意義。
�。ㄎ澹┖侠碇委煼矫娲嬖趩栴}較多，個(gè)別病歷有用藥過度現(xiàn)象。尤其是營養(yǎng)輔助性藥品使用較多，個(gè)別病歷中該類藥使用量、金額花費(fèi)非常高，但對患者疾病治療效果意義不大。而濟(jì)困病人用藥此現(xiàn)象也較多。
�。┛股厥褂貌灰�(guī)范，用藥指征不明確，預(yù)防性用藥較多。無相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查如細(xì)菌培養(yǎng)。用藥級(jí)別較高，量大，療程長。個(gè)別病歷使用兩種以上抗生素同時(shí)使用。病程記錄中對抗生素的使用及更換記錄不詳細(xì)。
�。ㄆ撸┖侠頇z查，本次檢查發(fā)現(xiàn)一份病歷，患者行“二尖瓣置換術(shù)”，但術(shù)前必須檢查項(xiàng)目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗體等未做。一份脊柱外科病歷，腫瘤患者無病理診斷就給予CAP化療，違反基本診療原則。兩份病歷均存在患者安全及醫(yī)療糾紛隱患。請全院臨床醫(yī)師予以重視并引以為戒。
本次共分次對全院病歷進(jìn)行了全面普查，對發(fā)現(xiàn)的'優(yōu)點(diǎn)要進(jìn)一步加強(qiáng)，對出現(xiàn)的問題要集中整治。為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為，完善醫(yī)療制度，下一步檢查重點(diǎn)是對一些個(gè)別科室以及存在問題較多的環(huán)節(jié)進(jìn)行專項(xiàng)檢查，并對檢查結(jié)果給予獎(jiǎng)勵(lì)和處罰，請全院醫(yī)師予以重視并認(rèn)真對待。
病歷質(zhì)控總結(jié) 篇2
1、病歷書寫上存在涂改比較多，劉靖做得比較好。其他醫(yī)生或者護(hù)士都存在不同程度涂改。
2、護(hù)士質(zhì)控應(yīng)該由一個(gè)護(hù)士質(zhì)控簽字。
3、護(hù)士的簽字應(yīng)該是首位簽字，理記錄與醫(yī)囑不相符合。
4、產(chǎn)科病歷存在問題：
1、臨時(shí)醫(yī)囑寫到長期醫(yī)囑上。
2、醫(yī)患溝通：第四、風(fēng)險(xiǎn)及防范措施與預(yù)后沒寫好。
5、部分病歷輔助檢查與病名不想符合。
上面的東西太簡單，劉靖做得較好，要簡要說那幾個(gè)方面。病歷涂改較多，你要把設(shè)計(jì)表格，把每個(gè)醫(yī)生的處方、病歷、門診登記表分門別類地進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，處方再從項(xiàng)目、字跡、內(nèi)容是否正確，病名是否準(zhǔn)確，是否是書面語言，用藥是否合理，有沒有超量或者不符合邏輯等等。病歷、門診登記也一樣。每個(gè)醫(yī)生一張匯總表，后面有各項(xiàng)質(zhì)控檢查的詳細(xì)記錄，發(fā)現(xiàn)每一個(gè)問題都應(yīng)有記錄，人家才得服。
其他醫(yī)生的存在的問題要一一改清楚，護(hù)士質(zhì)控存在的問題，是那幾份病歷，引述內(nèi)容。后面的也一樣。開會(huì)時(shí)才好說，下次人家才好改正。
病歷質(zhì)控總結(jié) 篇3
為加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫行為，提高病歷書寫質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部新頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》，我院積極開展“病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)”。病歷質(zhì)量管理是保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的基礎(chǔ)工作之一。我院對此項(xiàng)工作高度重視，成立了由院質(zhì)控科為主導(dǎo)的專項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)小組及各科主任組成的專家組，隨機(jī)抽查全院每位醫(yī)師的兩份病歷進(jìn)行評(píng)比。參加評(píng)比病歷要求：手術(shù)科室選擇術(shù)后3天以上病歷，非手術(shù)科室選擇住院7天以上病歷。參評(píng)醫(yī)生須具備執(zhí)業(yè)資格。先由科主任們初審，再由院質(zhì)控科進(jìn)行二次評(píng)審，對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行考評(píng)，并將全院病歷質(zhì)量評(píng)比結(jié)果進(jìn)行通報(bào)。醫(yī)院對病歷書寫質(zhì)量優(yōu)秀的科室及個(gè)人予以表彰，對排序落后的科室及個(gè)人予以批評(píng)。
此次評(píng)出的優(yōu)秀病歷共同特點(diǎn)是格式規(guī)范，字體規(guī)整，語言通順，病程記錄準(zhǔn)確及時(shí)，合理檢查，合理用藥，診斷明確，充分體現(xiàn)了他們的醫(yī)療水平和高度的責(zé)任感。各科室通過本次病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)，能夠?qū)Ρ┞冻鰜淼膯栴}進(jìn)行認(rèn)真梳理和深入分析，針對存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)改進(jìn)，逐步完善病歷質(zhì)量管理制度，建立病歷質(zhì)量管理長效機(jī)制。
通過此次活動(dòng)的開展，以評(píng)促建，進(jìn)一步規(guī)范了臨床病歷書寫行為，將病歷書寫質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)與日常醫(yī)療工作密切結(jié)合起來，充分調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，不斷提高自身基本理論、基本知識(shí)和基本技能水平，提高病歷書寫質(zhì)量，堅(jiān)持以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心，規(guī)范醫(yī)療行為，為廣大群眾提供安全、有效、方便的醫(yī)療服務(wù)。
病歷質(zhì)控總結(jié) 篇4
醫(yī)教科、質(zhì)控科于1月4日對全院第三季度所有出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了全面的質(zhì)量控制檢查，現(xiàn)總結(jié)如下：
一、存在的主要問題
1、多發(fā)傷、病危病人、缺病情告知談話記錄。
2、缺大小便常規(guī)，入院后多日未解大便可以理解，但上尿管；小便可查。
3、會(huì)診記錄未單獨(dú)書寫。
4、上級(jí)醫(yī)師查房記錄過簡。
5、缺病情告知談話記錄。
6、輔助檢查發(fā)現(xiàn)其它科別陽性體征，沒有請會(huì)診。
7、中西醫(yī)鑒別診斷均欠妥。
8、上級(jí)醫(yī)師查房記錄，指導(dǎo)意見欠明確。
9、部份長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑缺上級(jí)醫(yī)師簽字。
10、上級(jí)醫(yī)師查房記錄無治療具體措施，內(nèi)容千篇一律，無療效分析，病程記錄的體查不完整，對治療無指導(dǎo)意義。
二、整改意見
1、加強(qiáng)會(huì)診制度的執(zhí)行力度；對各種異常檢查結(jié)果，須及時(shí)作出處理。
2、注意主訴與現(xiàn)病史須相符，發(fā)現(xiàn)新的疾病應(yīng)及時(shí)下補(bǔ)充診斷。
3、加強(qiáng)上級(jí)醫(yī)師查房的內(nèi)涵質(zhì)量。
4、科室內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，質(zhì)控員、質(zhì)控組應(yīng)認(rèn)真負(fù)起責(zé)來。
5、加強(qiáng)中醫(yī)辨證分析，注重細(xì)節(jié)，保持病歷的嚴(yán)謹(jǐn)性、科學(xué)性。
6、加強(qiáng)電子病歷的管理，除及時(shí)打印外，注意語言通順及標(biāo)點(diǎn)符號(hào)的準(zhǔn)確性，避免錯(cuò)字、漏字、多字。
7、加強(qiáng)病程記錄的嚴(yán)謹(jǐn)性，以防醫(yī)療隱患。
病歷質(zhì)控總結(jié) 篇5
病歷是一個(gè)法律文書，真實(shí)的記錄了患者的診療過程，既是一個(gè)維護(hù)患者合法權(quán)益的證據(jù)，也是一個(gè)保護(hù)醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的證據(jù)。近年來，XX市人民醫(yī)院堅(jiān)持不懈狠抓病歷質(zhì)量管理，使病歷書寫、醫(yī)療行為更加規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量不斷提高，確保了醫(yī)院管理效益的穩(wěn)步發(fā)展。
一、主要措施
1、建立了病歷質(zhì)量監(jiān)控體系。醫(yī)院于20xx年以來，建立和不斷完善病歷質(zhì)量管理體系，即醫(yī)院成立了病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，辦公室設(shè)在質(zhì)控科，負(fù)責(zé)醫(yī)院病歷質(zhì)量的監(jiān)控；臨床科室設(shè)有科主任為組長，質(zhì)控醫(yī)師為成員的的病歷質(zhì)控小組，負(fù)責(zé)科室運(yùn)行病歷和出科病歷質(zhì)量的監(jiān)控；醫(yī)務(wù)人員工作中對病歷質(zhì)量進(jìn)行自我監(jiān)控等三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。病案質(zhì)量管理委員會(huì)定期召開會(huì)議，研究醫(yī)院病歷質(zhì)量存在問題，制定整改措施，為病歷質(zhì)量的不斷提高提供了有力的保障。
2、定期舉辦病歷書寫知識(shí)培訓(xùn)。質(zhì)控科每年舉辦兩次病歷書寫知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)對象為全院醫(yī)、技、護(hù)人員，每次培訓(xùn)時(shí)間4個(gè)學(xué)時(shí)以上，培訓(xùn)內(nèi)容為《病歷書寫基本規(guī)范》、《西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》、《病歷質(zhì)量單項(xiàng)否決43條》以及醫(yī)院病歷質(zhì)量存在問題解析等，培訓(xùn)結(jié)束當(dāng)場考試，對考試不合格限期補(bǔ)考。通過不斷培訓(xùn)、考核，提高了醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)、病歷書寫能力、病歷內(nèi)涵質(zhì)量。
3、建立了病歷信息化管理系統(tǒng)。醫(yī)院于20xx年初投資建成病歷書寫、質(zhì)量管理信息化系統(tǒng)，使醫(yī)務(wù)人員從繁復(fù)的書寫中解脫出來，把更多的時(shí)間放在觀察病情變化，與病人溝通和學(xué)習(xí)科研中，提升了醫(yī)院服務(wù)的整體形象。
4、不斷完善病歷質(zhì)量管理制度，優(yōu)化病案管理流程。針對病歷管理中存在的病歷質(zhì)量問題以及缺頁、丟失、破損等問題，醫(yī)院質(zhì)控科、醫(yī)教科、護(hù)理部、門診部等職能部門共同協(xié)商，制定《運(yùn)行、歸檔病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》、《門診病歷、住院病歷管理流程》、《病案借閱復(fù)印流程》、《緊急封存病歷流程》、《病歷質(zhì)量管理制度》及《病歷返修的有關(guān)規(guī)定》等，使病歷管理制度化、規(guī)范化，推動(dòng)了醫(yī)院管理的的專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化。
5、加強(qiáng)病歷質(zhì)量檢查，獎(jiǎng)罰分明。病案質(zhì)量管理委員會(huì)成員分別于每周二、每周六對全院歸檔病歷、運(yùn)行病歷嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，進(jìn)行全面檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)反饋，限期改正。檢查內(nèi)容有病歷完成及時(shí)性、格式規(guī)范性，核心制度、診療常規(guī)執(zhí)行情況，手術(shù)安全管理，“危急值”處置，臨床合理用藥，醫(yī)患溝通等。質(zhì)控科將檢查結(jié)果分析、匯總，進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，定期編寫《醫(yī)院情況》，在全院通報(bào)，對不合格病歷提出批評(píng)，對存在丙級(jí)病歷的科室每份給予300—1000元處罰。
6、開展病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)，以評(píng)促建。醫(yī)院每年舉辦一次病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)，評(píng)比內(nèi)容有三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、死亡病例討論制度等醫(yī)療核心制度的落實(shí)和診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、臨床合理用藥、手術(shù)安全、醫(yī)患溝通等實(shí)施情況等。12個(gè)臨床科室積極參與，病案質(zhì)量管理委員會(huì)按照標(biāo)準(zhǔn)集體打分，評(píng)出集體及個(gè)人一、二、三等獎(jiǎng)，醫(yī)院給予上至20__元，下至500元的獎(jiǎng)勵(lì)。病歷質(zhì)量評(píng)比，促進(jìn)了“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)不斷延伸，以評(píng)促建，進(jìn)一步規(guī)范了臨床醫(yī)師病歷書寫行為，提高了病歷質(zhì)量，保證了醫(yī)療安全。
二、取得成效
通過以上舉措，醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)明顯增強(qiáng)，病歷書寫能力、病歷內(nèi)涵質(zhì)量不斷提高，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)療安全得到保障。目前醫(yī)院病歷甲級(jí)率從20xx年的78.5%上升到96.5%，杜絕了丙級(jí)病歷出科、歸檔，達(dá)到了三級(jí)乙等醫(yī)院要求。