護理不良事件報告（精選15篇）

護理不良事件報告 篇1

　　一、工作目標

　　1、普及各類突發公共衛生事件的防治知識，提高廣大師生員工的自我防范意識。

　　3、建立快速反應和應急處理機制，及時采取措施，確保突發公共衛生事件不發生及在校園蔓延。

　　二、工作原則

　　1、預防為主、常備不懈

　　宣傳普及突發公共衛生事件防治知識，提高全體師生員工的防范意識和校園公共衛生水平，加強日常檢測，發現病例及時采取有效的預防與控制措施，迅速切斷傳播途徑，控制疫情的傳播和蔓延。

　　2、依法管理、統一領導

　　嚴格執行國家有關法律法規，對突發公共衛生事件的預防、疫情報告、控制和救治工作實行依法管理。在縣教委、衛生局的統一領導下，成立幼兒園突發公共衛生事件防治領導小組，落實園內突發公共衛生事件的防治工作。

　　3、快速反應、運轉高效

　　建立預警和醫療救治快速反應機制，強化人力、物力、財力的儲備，增強應急處理能力，做到早發現、早報告、早隔離、早治療。

　　三、幼兒園工作職責

　　1、建立健全幼兒園突發公共衛生事件防治責任制，檢查、督促各部門的落實情況，明確各部門職責，加強食堂、校園環境、教室等公共場所的衛生管理。

　　3、嚴格執行幼兒缺課登記及請假制度、幼兒園傳染病期間晨檢制度，及時掌握幼兒的身體狀況，發現突發公共衛生事件早期表現的幼兒，應及時督促其到醫院就診。

　　4、積極開展校園環境整治和愛國衛生運動，加強后勤基礎設施建設，努力改善衛生條件，保證幼兒園教室、食堂、廁所及其他公共場所的清潔衛生。

　　5、確保幼兒喝上安全飲用水，吃上放心菜。

　　6、及時向當地疾病預防控制部門、教育管理中心和上級組織匯報學校的突發公共衛生事件的發生情況，并積極配合門做好對病人和密切接觸者的隔離消毒、食物留存留樣等工作。

　　四、突發事件預防

　　1、切實加強對幼兒園衛生工作的領導和管理。經常對幼兒園食堂、校園環境、教學設施等進行檢查，盡早發現問題，及時消除安全隱患。

　　2、加強幼兒園衛生投入，切實改善幼兒園衛生基礎設施和條件。

　　3、采取有效措施，強化幼兒園衛生規范化管理。

　　食品管理人員嚴格按照有關規定，持有效健康證、培訓證上崗，對患有“五類病”的人員應立即調離工作崗位。

　　購銷和使用的食品應當定點采購并按照規定驗收，嚴禁向幼兒出售變質食品和“三無”產品；食品加工過程和儲存必須生熟分開；餐具必須采用高溫消毒或藥物消毒，并采取嚴格的保潔措施。

　　食品及其原料儲存和食品制作間必須具備完善的安全措施，并落實專人保管責任制，強化安全防范措施。

　　加強廁所衛生管理，做好廁所的無害化處理，防止污染環境和水源。

　　大力開展愛國衛生運動，重點做好食堂衛生、教室衛生、廁所衛生、環境衛生，為幼兒提供一個安全衛生的學習和生活環境。

　　切實履行職責，做好計劃免疫的宣傳工作，配合門完成計劃免疫任務。

　　4、加強健康教育，提高師生的防病抗病能力

　　按照教育部的要求，落實好健康教育課，普及公共衛生知識，引導幼兒樹立良好的衛生意識，養成良好的衛生習慣和生活方式。

　　進行食品衛生知識和防治食物中毒的專題教育，增強幼兒識別腐敗變質食品、“三無”產品、劣質食品的能力，教育幼兒不買無照、無證商販的`各類食品。

　　認真組織師生開展體育鍛煉，養成良好的衛生習慣，提供合理營養，不斷增強體質。

　　五、突發事件的監測和報告

　　幼兒園突發公共衛生事件的內容包括：重大傳染病清、中毒事件、污染事故、免疫接種事故，以及其他重大疑難和不明原因的健康危害事件。

　　突發事件檢測

　　突發事件報告

　　1、嚴格執行幼兒園重大公共衛生報告程序，幼兒園一旦發生集體性食物中毒、甲類傳染病病例、乙類傳染病暴發、醫院感染爆發以及其他突發衛生事件時，相關知情教師應在第一時間向幼兒園突發公共衛生事件領導小組報告，幼兒園突發公共衛生事件領導小組應在1小時內用書面形式向管理中心報告，并同時向鎮防疫站報告，根據授權向疾病預防控制中心報告。

　　2、任何部門和個人不得隱瞞、緩報、謊報突發事件。

　　3、在幼兒園傳染病暴發、流行期間，對疫情實行日報高制度和零報告制度，并確保信息暢通。

　　六、突發事件的應急反應

　　根據《全國突發公共衛生事件應急預案》和《豐都縣突發公共衛生事件應急辦法》的規定，將突發事件的等級分為一般突發事件、重大突發事件和特大突發事件。幼兒園應根據突發事件的不同級別，結合幼兒園的特點，啟動相應的突發事件應急預案，做出相應反應。

　　傳染病

　　1、一般突發事件

　　所在幼兒園發現屬于一般突發事件的疫情，啟動第三級應急響應。

　　立即啟動日報告制度和零報告制度，加強疫情的通報。

　　加強對接觸人群的跟蹤管理，做好教室、圖書室、食堂、辦公室等公共場所的通風換氣工作，并采取必要的消毒措施。

護理不良事件報告 篇2

　　（一）定義

　　護理不良事件是指傷害事件并非由原有疾病所致，而是由于醫療護理行為造成患者死亡、住院時間延長，或離院時仍帶有某種程度的失能，分為可預防性不良事件和不可預防性不良事件。

　　（二）護理不良事件相關等級概念

　　1.護理不良事件一般分為事故、差錯（一般差錯、嚴重差錯）、護理缺陷三個等級。

　　（1）醫療（護理）事故：在醫療活動中違反醫療衛生管理法規、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。

　　（2）護理一般差錯：是未對患者人身造成影響，或對患者有輕度影響，未產生不良后果者。

　　（3）嚴重差錯：由于護理人員失職行為或技術過失，給患者造成一定痛苦，延長了治療時間。

　　（4）護理缺陷：為在臨床護理工作中，某一環節有錯誤，但被發現后得到及時糾正，未在患者身上發生不良后果。

　　2.按事件的嚴重程度分四個等級（中國醫院協會分類）：警告事件、不良事件、未造成后果事件和隱患事件。

　　（1）警告事件：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

　　（2）不良事件：在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。

　　（3）未造成后果事件：雖然發生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害。

　　（4）隱患事件：由于及時發現錯誤，未形成事實。

　　（三）護理不良事件類型

　　護理不良事件的類型主要包括以下幾個方面：

　　1.患者在住院期間發生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關的護理意外。

　　2.診斷或治療失誤導致患者出現嚴重并發癥、非正常死亡、嚴重功能障礙、住院時間延長或住院費用增加等醫療事件。

　　3.嚴重藥物或輸血不良反應。

　　4.因醫療器械或醫療設備的原因給患者或醫務人員帶來的損害。

　　5.因醫務人員或陪護人員的原因給患者帶來的損害。

　　6.院內感染。

　　7.門急診、保衛、信息等其他相關不良事件。

　　（四）不良事件常見原因

　　1.查對制度落實不到位

　　因不認真執行各種查對制度而在實際護理工作中出現的不良事件仍占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，有時憑借主觀印象，如給病人進行治療時只喊床號，不喊姓名，更換液體時未做到姓名、藥名、輸液卡三對照，致使給患者輸錯液體或發錯口服藥。

　　2.執行醫囑不正確

　　表現在盲目地執行錯誤的醫囑，違反口頭醫囑的規定，錯抄漏抄醫囑，有時憑借主觀印象，未能及時發現患者用藥劑量的更改而對患者造成影響。對醫囑執行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執行醫囑不及時等。

　　3.未嚴格執行護理規章制度和違反護理技術操作流程

　　由于低年資護士較多，工作經驗不足，對一些專科知識、基本常識、操作規程掌握不牢固，工作流程不熟悉。造成病情觀察不仔細，護理措施不到位；臥床患者翻身不及時造成壓瘡；違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中；違反護理操作規程，讓家屬給患者鼻飼造成窒息。

　　靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給患者熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

　　4.未嚴格執行護理分級制度

　　沒有嚴格按照分級護理制度對病人觀察和巡視，沒有認真落實病人交接班制度，健康教育宣教不到位，對有可能發生的不良后果無預見性，如未向病人反復強調潛在的安全隱患（跌倒、墜床）。

　　5.護理人員對患者的評估能力不足

　　未對壓瘡高危因素患者評估，造成患者壓瘡。未對墜床、跌倒高危因素患者評估及采取預防措施，造成患者墜床、跌倒。

　　6.護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發生

　　由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠（病人投訴）。

　　7.藥品管理混亂

　　表現在藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存，特別是高濃度藥品未有標識和單獨放置等管理失誤引起護理不良事件發生。

　　8.護理人員安全防范意識差

　　缺乏護理安全相關知識，對新上崗人員的培訓、對本學科疾病的護理常規培訓不到位，護士由于經驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發生的病情變化不能及時判斷和反應，應急能力差，出現一些不應發生的錯誤。

　　9.后勤保障系統不完善

　　醫院后勤工作是整個醫院管理工作的基礎，是醫院正常運營的重要支持和保障系統。隨著醫院學科建設的不斷發展、現代化技術的進步、設備規模的擴大，后勤工作涉及的范圍和知識面越來越廣，后勤管理工作的.難度越來越大，后勤管理專業化程度越來越高。藥品不能及時送到病房。不能一站式服務。物品報修報送。

　　（五）預防護理差錯事故的措施

　　1）嚴格執行護理三查十對制度

　　2）嚴格執行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老.幼，昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態，防止因護理人員疏忽大意而發生意外。

　　3）加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內服藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好標記，近期先用，及時調整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專人管理，嚴格交接班。

　　4）定時檢查各種急救藥品，物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。

　　5）各種護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷，凍傷和褥瘡的發生，降低護理風險。

　　6）嚴格執行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫源性感染。

　　7）定期檢查科室的用電，用氧情況做好防火，防盜宣傳，氧氣應有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。

　　8）嚴格執行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現不良事件，應立即通知醫生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類是事件再次發生。 9）提高護士綜合素質，包括醫德，專業，技術，身體和心理等各方面素質，是做好護理工作的保證。

　　10）學習相關護理法規，了解護理工作中潛在的法律問題和自我護理的指導失誤，疏忽大意，侵權行為，瀆職護理文件等。 11）護理人員積極調整心態，合理安排作息時間減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態做好護理工作。

　　六）總結

　　護理安全是護理工作永恒的主題；保證患者安全是護士責無旁貸的職責和義務；注重工作細節，預防和杜絕不安全因素；遵章守紀、規范化護理服務是關鍵

護理不良事件報告 篇3

　　一、20xx年護理不良事件匯總：

　　事件類型漏費或多收費器械打包錯誤醫囑漏簽名違紀處罰病歷書寫不完整器械包未及時處置手術宣教漏做器械清洗不徹底合計例數例比率30.6%3.3%8.0%1.6%11.3%16.1%21%8.1100%二、事件類型圖表分析：

　　醫囑漏簽名違紀處罰病歷書寫不完整漏費或多收費器械打包錯誤器械包未及時處置手術宣教漏做器械清洗不徹20xx年手術室共上報護理不良事件底57例。從上述圖顯示，發生案例數最多的護理不良事件是漏費或多收費，其次是護士手術宣教漏做或術后器械包未及時處置，其他不良事件包括醫囑漏簽名、病歷書寫不完整、器械打包錯誤、違紀等。

　　三、發生護理不良事件主要原因：

　　發生這些護理不良事件的主要原因是由于醫護（麻醉師與護士）配合不緊密，病歷不能及時完成，術后忙碌、怠倦，未及時錄入費用，處置器械包，術后回訪病人未能及時得到病人簽字認可，造成手術宣教漏簽名等，引起上述不良事件發生。

　　1、護士在執行護理操作工作中，造成麻醉記賬單未及時交護士，其次是護士責任心不強、習慣性行為，未及時落實查對制度。

　　2、夜間術后工作忙碌、倦怠未及時錄入醫囑、護士對收費價格不熟悉，不能正確掌握收費標準，質控護士未能及時質控病歷，造成少收費或多收費。

　　3、手術室多屬年輕護士，工作經驗欠缺，出現器械打包錯誤或未及時處置，清洗不徹底或簡單清洗后未做再次浸泡處理，手術器械、物品的管理意識不夠。

　　4手術安全意識欠缺：因風險防范意識不強，手術宣教未及時簽名，易造成醫患糾紛發生或投訴；如：巡回護士回訪病人，只看病人不拿病歷，對家屬交代的注意事項，未及時讓病人及家屬簽名，造成術后回訪漏簽名。日常雖然對護理文書書寫規范進行了學習，但仍不能準確掌握病歷書寫內容，致病歷書寫不完整。四、護理不良事件整改方案：

　　1、認真組織全科護士認真學習護理核心制度，強調執行醫囑查對制度，確保醫囑執行準確無漏簽名。

　　2、定期組織對年輕、新護士的核心制度培訓，尤其是強調手術風險防范意識，對科室工作薄弱點進行督導落實；經常查看術后病人回訪、病歷書寫、醫囑簽名、收費、手術器械清洗處置等情況。培養護士自覺履行崗位職責，護理人員不能因為工作繁忙而忽略必查環節。

　　3、加強護士對各種手術病人宣教知識學習，豐富護理業務知識，使手術患者宣教達到預期效果。

　　4、嚴格手術器械、物品的`管理，做到術后器械及時處置、清洗嚴格做到按器械清洗流程處置，消毒滅菌，定期對搶救物品進行檢查維修、保養，確保手術器械、物品處于備用狀態。

　　5、加強工作質量管理，每月召開護理不良事件分析會，對工作中存在的問題進行分析討論，做出整改措施，全員參與不良事件預防，達到安全警示作用，降低手術風險。

　　手術室

　　20xx年12月11日

護理不良事件報告 篇4

　　20xx年我科共發生護理不良事件10例，發生的主要原因是由于護理人員在工作中責任心不強、不嚴格遵守規章制度、查對制度流于形式、違反操作規程、巡視病房不及時、溝通不良、疏于個人防護等而發生的。護理不良事件的發生直接或間接影響病人病情，造成了護患矛盾產生，雖未給患者造成嚴重不良后果，但也影響了醫院的護理安全。

　　一、發生不良事件的原因

　　1、查對制度落實不到位：不認真執行各種查對制度在不良事件中占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，在給病人輸液時未能將液體瓶上的標簽內容與患者腕帶、床頭卡、輸液單認真核對，個別護士憑主觀判斷。

　　2、巡視病房不及時，未能按照級別護理要求巡視病房，個別護士在值班時睡覺，甚至夜班如無新入院病人，很少進病房。同時責任護士在進行宣教時，對導管滑脫的注意事項未告知患者或家屬，導致患者在不注意的情況下造成管路滑脫。意識不清的患者自行拔除導尿管。

　　3、違反操作規程，個別護士簡化流程，存在懶惰心理，工作隨意性太強，導致抽取血標本量不足，造成病人二次痛苦。

　　4、未嚴格執行“三查、七對”制度，在進行配藥前未仔細核對液體質量、有效期，工作粗心大意，導致病人已配液體過期未及時發現。

　　5、溝通不良，由于工作忙未能及時與患者溝通，導致因未及時治療而造成患者的不滿。

　　6、護士長監管力度不夠，特別是重點環節、重點時段的管理。

　　二、預防護理不良事件發生的措施

　　1、護士長認真組織學習核心制度，特別是查對制度，必須做到人人熟練掌握，同時在日常工作中加強重點時段、重點環節的`管理，只有人人掌握了流程、標準，才可能正確的執行。

　　2、嚴格執行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，按照級別護理巡視病房，對高危患者進行評估，采取安全防護措施，如床欄、約束帶等，同時告知家屬留陪侍人，必要時懸掛安全警示標識。

　　3、組織學習各種操作流程，教育護理人員加強責任心，不能隨意間簡化流程，不能存在懶惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的發生。

　　4、護士長加強監管力度，在人員充足的情況下，盡量施行夜班雙崗制，這樣就可以減少因夜班工作時間太長而造成的一些不良事件，同時也保證了護士能有充沛的精力投入到護理工作當中去。同時加大健康教育的宣傳力度，對有可能發生的護理不良事件要有預見性，將隱患消除在萌芽狀態。并加強與患者之間、醫生之間的溝通，多說一句話、多走幾步路也許就能減少很多不良事件的發生。

　　5、對全年發生的不良事件，組織全科人員進行分析討論，提出整改措施，并檢查落實情況，以杜絕類似事件的發生，將不良事件發生率降到最低。

護理不良事件報告 篇5

　　1）在護理活動中必須嚴格遵守醫療衛生管理法律，行政法規，部門規章和診療護理規范、常規，遵守護理服務職業道德。

　　2）各護理單元有防范處理護理不良事件的預案，預防其發生。

　　3）各護理單元應建立護理不良事件登記本，及時據實登記。

　　4）發生護理不良事件后，要及時評估事件發生后的影響，如實上報，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。

　　5）發生護理不良事件后，有關的記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

　　6）發生護理不良事件后的報告時間：當事人應立即報告值班醫師、科護士長、區護士長和科領導。由病區護士長當日報科護士長，科護士長報護理部，并交書面報表。

　　7）各科室應認真填寫“護理不良事件報告單”，由本人登記發生不良事件的經過、分析原因、后果，及本人對不良事件的認識和建議。護士長應負責組織對缺陷、事件發生的過程及時調查研究，組織科內討論，對發生缺陷進行調查，分析整個管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進意見或方案。護土長將討論結果和改進意見或方案呈交科護士長，科護士長要將處理意見或方案提出建設性意見，并在1周內連報表報送護理部。

　　不論是院外帶入壓瘡或院內發生壓瘡，一旦發現，均需填寫《壓瘡報告單》。

　　8）對發生的護理不良事件，組織護理質量管理委員會對事件進行討論，提交處理意見；缺陷造成不良影響時，應做好有關善后工作。

　　9）發生不良事件后，護士長對發生的.原因、影響因素及管理等各個環節應作認真的分析，確定根本原因，及時制訂改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定期對病區的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環節制定相關的防范措施。

　　10）發生護理不良事件的科室或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現，須按情節嚴重程度給予處理。

　　11）護理事故的管理參照《醫療事故處理條例》執行。

護理不良事件報告 篇6

　　一、完善防范機制，落實防范責任

　　二、事件預防

　　1、建立嚴格的門衛制度，確保24小時有人值班。

　　2、學校聘請的`保安應接受專門培訓，提高業務能力，增加責任意識。

　　3、來人來訪必須查驗登記，執行好登記制度。

　　4、學校報警、監控設備應時刻處于正常運行狀態。

　　5、學生進校后一般不得中途離校，確有需要，應出具出門證明。

　　6、學生不得攜帶管制刀具等違禁物品進校。

　　7、如發現不良分子襲擾，應立即制止、制服，并撥打“110”報警。

　　8、如遇恐怖事件，要盡力穩住局勢，迅速疏散師生，并立即向公安機關和教育部門報案。

　　9、加強平時的安全教育，定期組織應急疏散、救護演練。

　　三、事件應急處置程序

　　外來暴力侵害事故：若外來人員強行闖入校園，學校門衛或保安人員不得放行，向其發出警告，并應盡力將其驅逐。對不聽勸拒者或遇突發不良分子襲擊、行兇等暴力侵害時，迅速與校領導取得聯系并拉響警報鈴，同時立即啟動如下應急程序：

　　1、學校領導立即報警110請求援助。

　　2、校長指揮護校隊立即趕到出事地點，應首先采取有效措施全力制止、制服，使之停止侵害行為，及時控制事態、保護現場為門勘察取證提供方便。同時，安全專干組織教師安撫保護好學生，作好疏散撤離準備，并視實際情況將學生緊急疏散撤離至安全區域。同時，學校應及時向教育局報告情況。

　　3、總務處負責聯系職工醫院，請求“120”支援。一名學校領導帶領總務后勤人員負責勸散圍觀群眾，分散堵塞進入校門通道的車輛。一名值日教師佩帶標志，負責到路口引路接“110”、“120”車輛。

　　4、校醫老師對受傷師生及時緊急止血、初步救治、護理。

　　5、一名學校領導帶領政教處或教導處積極配合門做好調查取證工作。采取有效措施，做好善后處置工作。

護理不良事件報告 篇7

　　突發事件發生后，要按《突發公共衛生事件應急條例》、《突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理辦法》和師有關部門規定的程序和時限報告，同時啟動《突發公共衛生事件報告管理信息系統》報告相關信息。

　　1、責任報告單位和報告人

　　責任報告單位：三十團醫院、疾控中心全體職工。

　　任何單位和個人對突發事件，不得隱瞞、緩報、謊報或授意他人隱瞞、緩報、謊報。

　　2、報告程序和時限

　　醫療衛生機構、有關單位和個人發現突發事件，應在2小時內向所在地突發事件監測機構報告，同時向區衛生行政部門報告。

　　突發事件監測機構接到或發現突發事件，應在2小時內向上級突發事件監測報告機構報告，同時向上級衛生行政部門報告。傳染病暴發、流行期間，或者群體性不明原因疾病蔓延期間，對疫情實行日報告制度和零報告制度。

　　3、報告方式

　　責任報告單位和責任報告人發現突發事件后，應以最快方式報告，并及時報告書面材料。

　　4、報告內容

　　根據突發事件的發生、發展、處置進程等，每一起突發事件必須做初次報告、階段報告、總結報告。初次報告要快，階段報告要新，總結報告要全。

　　初次報告要求在發現和報告突發事件后6小時內完成。初次報告必須報告的信息有：突發事件類型和特征、發生地點、時間和范圍、受害人數、事件的地區分布以及已采取的相關措施等內容。

　　階段報告應根據事件的進程變化或上級要求隨時上報。應報告事件的發展與變化、處置進程、事件的原因或可能因素。在階段報告中既要報告新發生的'情況，同時對初次報告的情況進行補充和修正。 總結報告應在事件處理結束后5個工作日內上報。應對事件的發生和處理情況進行總結，分析其原因和影響因素，并提出今后對類似事件的防范和處置建議。

護理不良事件報告 篇8

　　1、基本原則

　　(1)迅速。突發事件發生后，各文博單位應同時多級多頭上報，其中向市報告的時間不得晚于知道突發事件發生后40分鐘。市接報信息并核準后，應立即向市政府和國家報告，時間最遲不得晚于知道事件發生后40分鐘。

　　(2)真實。報送信息應盡可能客觀實際，真實準確。

　　(3)全面。力求多側面、多角度地提供信息。要防止片面性，避免斷章取義，更不能對上報信息層層截留、級級過濾。

　　2、報送內容

　　(1)事件發生的時間、地點和現場情況。

　　(2)事件的簡要經過、文物受損及人員傷亡情況。

　　(3)事件原因分析。

　　(4)事件發生后采取的'措施、效果及下一步方案。

　　(5)其他需要報告的事項。

　　3、報送形式

　　突發事件信息可用電話口頭初報，隨后報送書面報告，必要時和有條件的應附音像資料。

護理不良事件報告 篇9

　　一、20xx年護理不良事件匯總

　　護理不良事件發目健康教育不到位工作不認真造成漏記或記錯醫囑查對不認真違背操作規程燙傷自殺傾向次數比率護理不良事件發生項目次數比率812%觀察巡視不及時查對不認真跌傷用藥錯誤標本采集錯誤3152834.5%22%3%12%4.5%1217.5%862112%8%3%1.5%全年共發生護理不良事件68起，來源于全院各個臨床科室。

　　二、發生護理不良事件主要原因

　　1、查對制度落實不到位：因不認真執行各種查對制度而在實際護理工作中出現的不良事件仍占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，如給病人進行治療時只喊床號，不喊姓名，更換液體時未做到床號、瓶簽、輸液卡、三對照，致使給患者輸錯液體或發錯口服藥。

　　2、不嚴格執行醫囑：表現在盲目的執行醫囑，錯抄或漏抄醫囑，有時憑借主觀印象，未能及時發現病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫囑執行的時間不嚴格，包括給藥時間拖后或提前、錯服、漏服、多服藥，有的做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執行醫囑不及時等。

　　3、不嚴格執行護理規章制度和違反護理技術操作規程，如：靜脈注射藥液外滲引起局部組織紅腫、熱痛、直徑大于2CM；各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮而影響手術及檢查者；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。工作隨意性太強，隨意簡化流程，如病人出院或轉科、轉床時未及時拆銷床頭卡、治療卡，到下一位病人來時又只喊床號未喊姓名就很容易張冠李戴將前一位病人的治療用在新病人身上。

　　4、不嚴格執行護理分級制度：沒有嚴格按照分級護理制度對病人觀察和巡視，沒有認真落實病人交接班制度，健康教育沒有告知清楚，對有可能發生的不良后果無預見性，如：不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡。

　　5、由于低年資護士較多，工作經驗不足，對一些專科知識、基本常識、操作規程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查對制度落實不認真，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發生的病情變化不能及時判斷而導致護理不良事件的發生。

　　6、護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發生：由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫生和病人缺乏交流而造成不良事件發生。

　　7、護士長現場督導力度不大，對一些經常犯的錯誤重視程度不夠，如：非搶救病人時護士不能執行口頭遺囑，我們的護理人員雖然都知道，但在實際工作中還是有隨便執行口頭醫囑的現象，所以護士長應經常提醒，警鐘長鳴。

　　8、護理部督導力度不大，對重點環節、重點人群疏于管理，科室對新上崗護士培訓不到位，在專科知識未掌握牢固的情況下急于安排單獨值班。

　　三、預防護理不良事件發生措施

　　1、認真學習護理核心制度，嚴格執行醫囑查對制度。醫生下達醫囑后，護士先對醫囑進行認真檢查，對有疑問的'醫囑,查明問清后方可處理。發放口服藥要讓家屬簽字，執行醫囑時必須嚴格遵守“三查八對”制度，確保醫囑執行準確無誤。科室應組織全體護理人員學

　　習細化查對制度執行流程。因為只有人人掌握了流程、標準，才可能正確的執行。

　　2、嚴格執行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，對躁動病人科室應酌情應用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，防止因護理人員疏忽大意而發生意外。

　　3、護士長加強管理，提高護理人員對急救藥品、器械管理重要性的認識，急救物品要專人管理，定期檢查維修、保養，保證功能良好，使搶救物品保持最佳備用狀態。

　　4、各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發生，降低護理風險。

　　5、學習相關法律法規，了解護理工作中潛在的法律問題，了解病人和自己的權利，有據可依，有法可循。

　　6、提高護士安全防范意識，對一些特殊用藥一定要有安全警示，可用紅筆做標示加以提醒，認真落實操作前、中、后的查對。

　　7、護理部及科室加強對新上崗人員的培訓，科室重點加強對本科疾病的常規培訓，制訂專科疾病護理常規，定期組織培訓學習，不定時抽查護士對相關知識的掌握。

護理不良事件報告 篇10

　　一、20xx年內科護理不良事件匯總：

　　事件類型醫囑漏執行醫囑錄機錯誤漏費或多收費給藥錯誤皮試未填結果醫囑漏簽名藥液外滲檢查單發錯合計例數例比率27.5%13.8%34.5%6.9%3.5%6.9%3.4%3.4%

　　20xx年內科護理不良事件29例，發生例數最多的護理不良事件是醫囑漏執行，其次是護士站醫囑錄機錯誤造成醫囑執行錯誤，其他不良事件包括漏收費或多收費，給藥錯誤等。

　　二、原因分析:

　　造成護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責任心不強、不遵守規章制度、查對制度流于形式、違反操作規程或技術水平低而發生。

　　1、護士對護士工作站系統操作不熟練，不了解收費標準，醫囑錄入后未核對，造成少收費或多收費。

　　2、查對制度落實不到位：具體表現在用藥查對不嚴，如給病人進行治療時未嚴格做到“三查七對”，只喊床號，不喊姓名，更換液體時未做到床號、瓶簽、輸液卡、三對照，致使給患者輸錯液體或發錯口服藥。

　　3、不嚴格執行醫囑：表現在盲目的執行醫囑，錯抄或漏抄醫囑，有時憑借主觀印象，未能及時發現病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫囑執行的時間不嚴格，包括給藥時間拖后或提前、錯服、漏服、多服藥，有的'做過敏試驗后，未及時觀察結果或結果漏填、執行醫囑不及時等。

　　三、整改措施：

　　1、護士長加強管理，對收費標準進行學習，全科護士進行電腦操作的培訓，要求每一名護士必須會操作。

　　2、認真學習護理核心制度，嚴格執行醫囑查對制度。醫生下達醫囑后，護士先對醫囑進行認真檢查，對有疑問的醫囑查明問清后方可處理。發放口服藥要讓家屬簽字，執行醫囑時必須嚴格遵守“三查七對”制度，確保醫囑執行準確無誤。科室應組織全體護理人員學習細化查對制度執行流程。堅持做好班班查對工作，護士長每周查對不少于兩次。

　　3、提高護士安全防范意識，對一些特殊用藥一定要有安全警示，可用紅筆做標示加以提醒，認真落實操作前、中、后的查對。

　　4、嚴格落實護理核心制度、崗位職責：制定完善的護理規章制度、崗位職責，有培訓、檢查計劃，按計劃進行檢查和抽查，經常檢查提問護士核心制度的掌握及落實情況。重點增加查對制度執行情況的檢查頻率，強化護士查對意識。

護理不良事件報告 篇11

　　1.護理不良事件分為護理差錯、護理事故、在院跌倒、護理并發癥護理投訴及其他意外或突發事件。

　　2.護理部及各科室具備防范、處理護理不良事件的預案,并不斷修改完善。

　　3.發生護理不良事件后,當班護士要立即向護士長和當班醫生匯報,本著病人安全第一的原則,迅速采取補救措施,盡量避免或減輕對病人健康的損害,或將損害降到最低程度。

　　4.護士長要逐級上報不良事件的原因、經過、后果,并按規定填寫對應的登記表，情節嚴重的差錯、投訴或病人自殺等突發事件半小時內上報護理部,其他不良事件12小時內上報護理部,護理部及時了解情況,給予處理意見,盡量降低對病人的損害。

　　5.發生護理不良事件的各種有關記錄、檢驗報告、藥品、器械等均應妥善保管,不得擅自涂改、銷毀,必要時封存,以備鑒定。

　　6.護理部制定護理投訴和糾紛的接待流程,熱情接待、認真調查、尊重事實、耐心溝通、端正處理態度,5個工作日內給予答復，重大護理投訴,上報醫院備案、討論。

　　7.護理不良事件發生后,病區和科室要組織護士進行討論,分析原因,提高認識、吸取教訓、改進工作。

　　8.執行非懲罰護理不良事件報告制度,并鼓勵積極上報未造成不良后果但存在安全隱患的事件以及有效杜絕差錯的事例，如不按規定報告、有意隱瞞已發生的護理不良事件,一經查實,視情節輕重給予處理。

　　9.各科室和護理部如實登記各類護理不良事件。

　　10.醫院成立護理質量管理委員會和護理技術管理委員會,對上述事件每月匯總進行討論,從制度合理性、制度執行、環節管理、工作流程、職業道德、主觀態度等方面綜合分析,根據事件的'情節及對病人的影響,確定性質,提出獎懲意見和改進措施,在全院護士長會上傳達,共享經驗教訓,不斷提高護理工作質量。

護理不良事件報告 篇12

　　一、護理不良事件定義

　　護理不良事件是指在護理過程中發生的對患者不安全的、增加痛苦和負擔的事件；護士不希望發生的、未預計到的事件；包括跌倒、墜床、壓瘡、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件。

　　二、護理不良事件的范圍

　　1、 患者在住院期間發生壓瘡、跌倒、墜床、導管滑脫、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的護理意外。

　　2、 因護理操作失誤導致患者出現嚴重并發癥、住院時間延長或住院費用增加等。

　　3、 嚴重藥物不良事件或輸血不良反應。

　　4、 嚴重院內感染。

　　三、不良事件報告的原則

　　非懲罰性、主動報告的原則。

　　護理部鼓勵護理人員主動、自愿報告不良事件，包括報告本人的或本科室的，也可以報告他人的或其他科室的，可以實名報告也可以匿名報告，對主動報告的科室和個人的有關信息，護理部將嚴格保密。

護理不良事件報告 篇13

　　1.建立不良事件報告登記本和護理不良事件上報登記表，內容包括：皮膚壓瘡、患者跌倒、導管滑脫、意外傷害、用錯藥、打錯針等護理事件。

　　2.一旦發生不良事件后，當事人應立即向護士長報告、護士長及當事人第一時間做好病人及家屬的安撫工作，積極采取補救措施，以減少或消除由于不良事件造成的不良后果。

　　3.護士長及時組織人員對不良事件進行調查，針對具體情況，組織科室有關人員開展討論，進行原因分析、總結經驗教訓、制定防范措施，并進行詳細的記錄。同時填寫《護理不良事件上報登記表》，記錄護理不良事件發生的具體時間、地點、過程、后果、處理及防范措施，上報科護士長和護理部。

　　4.科室在組織調查護理不良事件過程中，應當專人保管相關病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、丟失，違者按情節輕重予以嚴肅處理。

　　5.一般不良事件發生后要求24小時內報告；重大不良事件，情況緊急者應在處理的同時立即報告護理部及醫教辦。對發生不良事件的科室和個人有意隱瞞不報者，按情節輕重給予處理。

護理不良事件報告 篇14

　　護理不良事件是指在護理過程中發生的與護理行為相關的患者人身(包括身體、精神等)損害、財物損失(如費用增加等)等負面影響事件的總稱。包括護理意外、護理并發癥、護理過失、醫德醫風4大類事件。

　　(一)范圍

　　1.護理意外事件是指在診療護理活動過程中難以預料、難以避免、難以克服的事件。主要針對具有完全行為能力且無特殊病情提示的患者所發生的跌倒、墜床、走失、燙傷、自傷、誤吸、窒息、物理傷害、管道自拔等事件。

　　2.護理并發癥事件是指在護理過程中可以預料，而難以預防和克服的不良事件。護理人員可通過一些風險評估，對患者及其家屬施行安全告知義務和采取必要的安全防范措施，從而最大程度減輕護患雙方的負面損害。與護理行為固有風險有關的護理并發癥事件主要包括:操作相關性并發癥、約束相關損傷、特殊藥物外滲、管道滑脫及與限制行為能力有關的患者(未成年、精神異常、特殊病情等)所發生的跌倒、墜床、走失、物理傷害等。

　　3.護理過失事件是指護理活動中由于過于自信或疏忽大意而未能履行護理職責及執行護理規范而引發的不良事件。主要包括護理告知不當及施行過失，如用藥錯誤、輸血錯誤、標本采集錯誤、醫囑執行錯誤、藥液及無菌物品過期、不恰當約束、設備設施問題、注意事項交代不清、病情觀察失敗延誤救治等。

　　4.醫德醫風事件態度生硬、言語過激等。

　　(二)上報管理

　　本著“非懲罰性”原則，要求事發科室主動上報護理不良事件。

　　1.凡發生護理不良事件，一經發現應立即停止或阻止不良行為，并采取補救或搶救措施密切觀察病情，立即報告醫師，及時糾正不良事件所致影響，盡可能地將危害降到最小，避免事態進一步惡化。

　　2.發生護理不良事件后，要妥善保管有關的原始資料及物品，并按規定封存，嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀。因輸液、輸血、注射、服藥等引起的不良后果，按規定對現場的物品封存保留，以備檢驗。

　　3.不良事件發生后，當事人應立即報告護土長，填報《護理不良事件報告》，嚴重不良事件(I～Ⅳ級)在6h內上報，一般不良事件(V～Ⅶ級)要求在24～48h上報護理部，重大事件、情況緊急者應在處理的同時口頭上報。

　　4.對已發生的護理不良事件，當事人應當認真分析原因，護士長應于1周內組織科內護理人員對其原因及性質進行分析討論，制訂防范及改進措施，并在“護理不良事件登記本”上詳細記錄。

　　5.鼓勵科室主動上報護理不良事件，對于主動上報的科室，根據事件的情節、性質、對患者造成的后果酌情免于或減輕處罰。對于隱瞞不報的科室，經查實后加重處罰。

　　6.科室護士長每個月統計分析、講評護理潛在的安全隱患，對有分享價值的案例及時上報。對于上報護理安全潛在隱患的科室，護理部可根據具體情況獎勵護理質量評分

　　(三)評定

　　護理部核實各科室上報的材料后，由醫院護理不良事件管理委員會進行分析、定性評級，提出改進措施并及時反饋科室。凡經評議后屬于護理過失事件的應根據事件對患者的危害程度定級。

　　醫德醫風事件根據情況另行評定。定級標準如下

　　Ⅶ級:事件在執行前被制止。

　　Ⅵ級:事件發生并已執行，但未造成傷害。

　　Ⅴ級:輕微傷害，生命體征無改變，須進行臨床觀察及輕微處理。

　　Ⅳ級:中度傷害，部分生命體征有改變，須進一步臨床觀察及簡單處理。

　　Ⅲ級:重度傷害，生命體征明顯改變，須提升護理級別及緊急處理。

　　Ⅱ級:永久性功能喪失。

　　Ⅰ級:死亡。

　　(四)反饋與改進

　　護理部每季度組織護理不良事件管理委員會例會，評議所上報的護理不良事件，并將評審結果及改進建議及時下發到相關科室，科室根據評審表的整改時限及時改進并填報結果驗證。護理部驗收科室持續改進情況，并定期組織全院護理不良事件案例分析會，達到警示、教訓、分享的目的。必要時對相關的管理制度及流程進行修訂完善。

護理不良事件報告 篇15

　　一、各護理單元應建立護理不良事件登記本,一旦發生應及時報告護士長,科室在24小時內匯報護理部,若發生嚴重事故應立即上報護理部及醫務科。

　　二、發生護理不良事件后應積極采取補救措施,以減少或消除對病人造成不良后果。

　　三、發生護理不良事件后,護士長應組織本病房、本科或院內有關人員進行討論,分析原因,提高認識,提出防范措施,并將事情經過及討論結果詳細填寫在登記表中及時報護理部。

　　四、與護理不良事件有關的各種文書資料、藥品、器械等均應妥善保管,不得擅自涂改、銷毀。

　　五、護理部定期組織護理不良事件分析,確定性質,提出處理意見及防范措施。

　　六、鼓勵護理人員主動呈報護理不良事件,如發現有隱瞞不報則從嚴處理。