論文發表服務協議書（通用5篇）

論文發表服務協議書 篇1

　　甲方：

　　乙方：_______________________

　　乙方自愿、全權委托甲方撰寫并發表省級(國家級、核心)期刊級______學術論文一篇，現雙方協商達成以下協議：

　　一、乙方應提供委托所代寫代發論文的用途、發表刊物、字數、時間等要求，在乙方能力所及的情況下，有義務給甲方提供本專業論文所要用到的數據，以使論文符合乙方的需要。

　　論文題目要求:

　　論文用途:

　　論文字數：

　　發表刊物要求:

　　發表時間要求: 年 月 日前發表(以期刊出版日期為準)

　　二、乙方應向甲方支付以下費用：論文撰稿費________元，論文發表版面費:__________ _元。

　　三、乙方在簽署本合同后，應先向甲方支付50%的論文撰稿費為定金，并按照雙方約定的付款方式進行付款。甲方在收取乙方定金后應立即按照協議要求開始論文撰寫。

　　四、甲方完成論文的撰寫工作后，發送論文全文給乙方，乙方認可后，應立即付清另外50%的論文撰稿費。如果乙方覺得尚需要修改，甲方應根據乙方的意見進行修改，直達到協議要求為止。 1

　　五、甲方收取全部的論文撰稿費用后，應立即向所欲發表的雜志社投稿，如果編輯提出修改要求，甲方有義務替乙方繼續修改論文，直到達到學術期刊發表要求。

　　六、雜志社審核通過后通知作者查稿或雜志社出錄用通知后，乙方確認后應立即向甲方支付論文發表版面費。甲方在收取版面費后，向乙方寄送樣刊。

　　七、若乙方支付了全部論文撰寫費用、學術刊物規定的版面費，因為甲方的延誤造成論文無法發表，則由甲方承擔全部責任，甲方應向乙方退還全部費用。

　　八、甲方保證所發表的期刊符合乙方要求，同時論文版權歸乙方所有，并且有義務對乙方的個人信息保密。

　　九、以上協議一式兩份，甲乙雙方應履行各自職責并承擔相應的法律責任。本協議簽訂后，任何一方違約造成本協議不能履行或不能完全履行或雙方發生爭議時，由雙方協商解決并由違約方承擔違約責任，協商不成的可向人民法院起訴。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

論文發表服務協議書 篇2

　　甲方：

　　乙方：_______________________________

　　一、協議的主要內容

　　為了推進全省各高校文獻傳遞服務工作，實現信息資源共享，最大限度地滿足廣大師生對

　　二、甲方的權利與義務

　　1.提供calis文獻傳遞服務系統和使用過程中的技術支持;

　　2.負責制定calis文獻傳遞的服務規范、工作流程以及經費補貼等業務方案;

　　3.設置一名專職管理員，負責為乙方的館際互借員在系統中建立管理員，并分配相應的權限;

　　4.提供calis文獻傳遞服務的業務咨詢;

　　5.負責組織calis河南省信息服務中心文獻傳遞服務的相關會議及培訓;

　　6.按照calis河南省信息服務中心文獻傳遞的服務規范、工作流程以及經費補貼等業務方

　　7.做好文獻傳遞的統計及結算工作。

　　三、乙方的權利與義務

　　1.遵守甲方制定的calis文獻傳遞服務規范、工作流程以及經費補貼等各類業務方案;

　　2.需設有專職或兼職館際互借員，并有email信箱，聯系方式需上報給甲方。若聯系信息發生變化，應及時通知甲方;

　　3.館際互借員需了解calis的工作流程，并有義務培訓本校讀者如何進行用戶注冊以及使用calis的服務;

　　4.館際互借員需負責對本校讀者在calis系統中注冊的帳戶及用戶進行信息核實、身份驗證。乙方應對本館的用戶負責，包括用戶產生的費用以及用戶所發送的文獻傳遞請求;

　　5.對于本校讀者發送的文獻傳遞請求，遇有丟失文獻或讀者沒有收到的情況，有義務協助查詢事務狀態并處理協調事宜;

　　6.應按照甲方提出的結算時間，進行文獻傳遞費用結算。結算后應及時繳納本校的文獻傳遞費用，不得延誤或拖欠;

　　7.應自行做好本校文獻傳遞工作量的統計以及與讀者的費用結算工作。

　　四、服務范圍

　　本協議服務范圍僅限于非返還式文獻傳遞服務，包括文獻復螢?傳真、郵寄、電子郵件傳遞、 ariel傳送等方式。文獻提供內容包括圖書、期刊、報紙文章、會議論文、學位論文、報告、標準等文獻復制件。

　　五、服務方式

　　本協議不直接面對個人讀者，只限于館與館之間的服務。個人讀者需向所在館申請該項服務。根據申請方要求，可使用e-mail、郵寄、傳真或讀者自取等服務方式傳遞文獻。

　　六、服務時限

　　基于省中心館藏，普通文獻傳遞請求在一個工作日內做出響應，三個工作日內送出文獻，遇節假日順延。加急文獻傳遞請求在一個工作日內做出響應并送出文獻，遇節假日順延。從第三方館獲取文獻，服務時間可適當延長。

　　七、收費標準

　　文獻傳遞費=查詢費+復制費+傳遞費+加急費

　　查詢費：calis網內收藏的文獻： 2.00元/篇

　　國內圖書館收藏的文獻：5.00元/篇

　　國外圖書館收藏的文獻：10.00元/篇

　　復制費：從國內獲取文獻：1.00 元 / 頁

　　從國外獲取文獻：按照文獻提供館實際收取的費用結算

　　傳遞費：email方式、 calis文獻傳遞系統以及讀者自取免費。

　　以傳真方式提交文獻申請，費用每頁1.00元，特快專遞費用按實際發生費用另計。

　　加急費：10.00元/篇;

　　說?明：

　�、�?凡省中心館藏不收取查詢費用。

　�、诜餐ㄟ^calis館際互借讀者網關系統提交的所有文獻傳遞請求，均享受calis文獻傳遞總費用的50%補貼。先來先用，用完為止。

　　八、協議的有效期

　　本合同自雙方簽定之日起生效，如無特殊情況，長期有效。在此期間，任何一方希望終止協議，應提前2個月以書面形式通知對方。本協議終止時，乙方應辦理費用結算手續，同時甲方將停止乙方的文獻傳遞服務。

　　九、用結算時間

　　按照館館結算原則進行結算，雙方的服務費用每年10月進行結算。

　　十、本協議未盡事宜，由雙方協商解決，另行修改或解釋。本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

論文發表服務協議書 篇3

　　甲方(家庭醫生)：

　　(責任劇委------------------聯系電話--------------------團隊-----------------------)

　　乙方(家庭成員代表)

　　(家庭地址--------------------------------------------------;聯系電話--------------)

　　為了提高區域居民的健康水平，規范家庭醫生簽約服務期間甲、乙雙方的職責和義務，依照七星社區了務中心家庭醫生制工作的相關規定，本著平等、病重和自愿的原則，甲、乙雙方協商一致，簽訂本協議。

　　一、甲方的服務內容

　　1、 為乙方家庭建立健康檔案，并及時更新;

　　2、 為乙方家庭提供家庭健康平估報告;

　　3、 為乙方家庭開通醫療服務卡，方便中心門診各類服務。

　　4、 為乙方家庭提供二、三級醫院轉診服務;

　　5、 根據乙方家庭主要情況，提供個性個服務：

　　(1) 兒童保健指導，婦婦孕期、產褥期、更年期保健咨詢;

　　(2) 為老年人提供保健服務、為行動不便老人上門出診、建立家庭病床等服務;

　　(3) 為高血壓、糖尿病患者提供全程健康管理，為慢性病管理對象開設預約門診;

　　(4) 為殘疾人提供康得提導;

　　(5) 為乙方家庭成員提供中醫體質辨識;

　　(6) 20xx年為社區65歲以上老年人提供免費體檢一次。

　　(7) 其他。

　　二、乙方的義務

　　乙方需尊重和配合家庭醫生及相關醫務人員提供的醫療衛生服務，完善家庭健康檔案信息;

　　三、本協議甲方和乙方簽字后生效，有效期為一年;期滿后如需解約，乙方需通知甲方，協議終止;期滿后雙方如無慌且符合協議規定的，協議自動續約。

　　四、本協議一式二份，甲、乙雙方各持一份。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

論文發表服務協議書 篇4

　　甲方：_____________

　　乙方：_____________

　　經甲方和乙方(甲方和乙方以下合稱為"雙方")友好協商，根據《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國廣告法》等的相關法律規定，雙方本著誠實守信、互惠互利原則的基礎上，鑒于甲方委托乙方就________電子商務平臺提供視覺設計服務，幫助甲方樹立企業形象，擴大宣傳，拓寬銷售渠道，為明確雙方責任，根據中國相關法律經雙方協商，簽訂此合同，以期雙方共同遵守。

　　第一章 服務項目

　　1.項目定義：根據甲乙雙方友好協商，甲方委托乙方設計制作"________"商城產品詳情頁面設計。

　　2.服務內容：甲方委托乙方就附件一《詳情制作目錄表》提供產品詳情頁面設計服務，服務內容含以下表格所示：

　　3.完成時效：乙方收到足額合同訂金后，于 個工作日內履行并完成相應合同內容，交付驗收。

　　4.驗收標準：乙方達到甲方預期要求。

　　5.驗收期為：____________ 3個工作日。

　　第二章 合同金額與付款方式

　　1. 本合同所涉及的費用均以人民幣結算。

　　2. 本合同涉及產品詳情頁面設計服務產品數量為 5 個產品,設計總金額為：____________5,元(大寫：____________伍萬元整)

　　3. 付款方式：____________甲方應在本合同簽訂之日起 3個工作日內向乙方支付合同 2% 款項，乙方收到足額合同款項后,開始履行合同項目內容. 剩余 5% 款項, 甲方在合同開始后 5日內支付給乙方. 尾款 3% 在乙方完成并交付所有設計文件, 甲方驗收合格后 3____日內支付給乙方.

　　4. 乙方收到所有款項后 1____日內給甲方開具發票.

　　5. 收款賬號:

　　開戶名稱：____________

　　法定代表人：____________

　　____公司地址：____________

　　開戶銀行：____________

　　____公司賬號：____________

　　6. 交付標準：乙方移交于甲方的設計文件包含但不限于產品拍攝原圖、產品后期優化圖片、產品文案文檔資料、產品詳情頁面設計PSD源文件等相關資料，并以單個產品獨立文件夾形式執行交付。

　　第三章 甲乙雙方權利和義務

　　(一)甲方權利和義務

　　1.甲方應出具授權委托書確定甲方的對口銜接人，全權代表甲方對委托項目的總體設計風格及功能要求進行控制負責，并有對所有稿件簽字確認的權利和義務。

　　2.甲方應積極配合乙方工作，按雙方約定的項目進度計劃及時提供乙方服務所需的各種圖片、文字原形資料和相關信息，并對以上資料的合法性、真實性負責，如因使用甲方提供的資料而引起乙方的任何法律糾紛和違規行為，一切責任均由甲方承擔，乙方不承擔由此產生的直接責任或者間接責任。

　　3.甲方有權及時對乙方所提交的設計方案、設計稿和其他書面工作文件提出口頭或書面修改意見和建議，乙方據此進行修改、調整。

　　4.按照付款方式的要求，及時支付費用。

　　5.甲方將在著作版權法的范圍內使用本合同標的及相關作品、程序、文件源碼，不得將其復制、傳播、出售或許可給其它第三方。

　　6.甲方對合同中的網頁、圖像享有排版的使用權。

　　(二)乙方權利和義務

　　1.乙方需安排專門人員組成項目工作組，人員如有調整，乙方須提前三天書面通知甲方。

　　2.乙方在履行本合同時可以使用甲方的名稱、商標、域名、企業標識等，但使用時不能損害甲方的利益。

　　3.乙方由于使用甲方指定文圖資料而侵犯他人肖像權、知識產權等權利的，甲方承擔全部責任。

　　4.甲方應尊重乙方的專業經驗和知識，并應考慮乙方工作周期等因素，在乙方提交有關文件后，應及時、完整的以書面形式提出明確的意見，以便乙方有足夠時間保質保量完成各項業務。

　　5.在驗收期內甲方要求下，對不合格的地方進行修改。

　　6.本合同標的及相關作品、文件源碼的版權屬于甲方。

　　第四章 知識產權條款

　　1.甲方承諾對于未支付費用的乙方的創意、設計作品，在未征得乙方書面同意的前提下，不得在任何環境或條件中使用，亦不得以任何方式直接或者改動、模仿使用，否則乙方有權向甲方追究違約責任或者侵權責任。

　　2.甲方依照本合同約定的服務費用和付款方式支付全部服務費用后，即擁有本合同約定的創意/設計作品的所有權和專有使用權。因本合同需要變更或者解除的，雙方另行協商。

　　3.所有經甲方簽字確認的提供給乙方供設計使用的圖片、文字應不存在任何權利缺陷、法律糾紛，若乙方因采用甲方所提供的圖片、文字而產生的法律糾紛及其造成的乙方損失由甲方負責。

　　4.所有由乙方簽字確認的提供給甲方使用的圖片、設計應不存在任何權利缺陷、法律糾紛，若因甲方采用此圖片、設計而產生的法律糾紛及其造成的甲方全部損失由乙方負責。

　　5.乙方協助甲方從第三方購得的設計素材，包括涉及他人著作權、肖像權的圖文資料等，甲方對其使用范圍將按照甲方實際支付購買的版權使用空間和時間加以限定。

　　6.乙方保證不侵犯任何第三方的知識產權(含著作權)，否則自行解決由此產生的一切糾紛并承擔全部責任，同時賠償甲方因此受到的所有損失(包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等)。

　　7.乙方因自身宣傳之需而需采用甲方資料和圖片圖紙等須先征得甲方的認可 ,不得將為甲方提供的設計方案和文件用于任何第三方。

　　8.乙方在不影響廣告效果的情況下有權在設計作品和載有該作品的媒體廣告、印刷品上署名。

　　第五章商業保密條款

　　1.商業秘密：對于本合同簽署前或簽署后，一方為合作項目披露的任何包含其公開或未公開的任何技術信息和經營信息，共同包括但不限于：產品計劃、銷售計劃、獎勵政策、客戶資料、財務信息等，以及非專利技術、設計、程序、技術數據、制作方法、資訊來源等，均構成該方或雙方合作項目的商業秘密。

　　2.保密：雙方對在本合同下知悉的一方或雙方合作項目的任何商業秘密均負有保密義務，任何一方在任何時候均不得向第三方披露另一方的商業秘密，非經另一方書面許可不得向任何第三方泄露。任何一方違反本條規定的，應全額賠償另一方因此遭受的全部直接和間接損失。

　　3.任何一方不得就本合同之主題、其條款或存在的事實發布任何新聞稿、公告或公開聲明(合稱"公告")，除非發布該等公告已經征得另一方的書面同意，或是依據法律要求或有關監管機關或證券交易所的規定，為被要求發布公告的一方應就該等公告的發布時間安排以及具體內容與另一方進行磋商。

　　4.本協議終止后至少 3年內，雙方仍然附有本條款項規定的保密義務。

　　5.雙方另行簽訂用于完善或約束雙方商業保密條款的其他保密協議文件，均具有同等法律效力。

　　第六章 人才保護條款

　　為保障乙方的正常發展，甲方在本協議簽訂之日起至本協議有效期結束后的六個月之內，不得雇用乙方的工作人員。同時，甲方也不得安排第三方人員在乙方工作環境內工作。

　　第七章 違約責任

　　1.在規定付款時間里沒有付款，屬甲方違約。若甲方逾期未付款，乙方提交工作成果時間亦相應順延，同時，每逾期 1日，甲方應當支付乙方總金額.5%的違約金，逾期累計達 15日的，乙方有權解除本協議，甲方應當支付乙方合同總金額1%的違約金。如經甲乙雙方協商一致延遲工作進度，則付款時間相應順延。

　　2.乙方無合理原因或非不可抗力，在規定時間里推遲交付稿件，屬乙方責任。

　　3.未能事前采取(或通知甲方采取)合法手段取得第三方版權、肖像權或其他知識產權，而導致向甲方提供的作品侵犯第三方合法權益的，屬乙方違約。

　　4.甲、乙雙方未經對方書面同意而向任何第三方透露本合同內容及相關資料，屬透露方違約。

　　5.如雙方任何一方嚴重違約，另一方有權變更或終止合同。一方因另一方嚴重違約需要變更或終止合同的，一方必須提前一個月書面通知另一方，并就變更或終止合作事項達成書面協議。在就終止合作事項達成書面協議前,雙方的一切權利義務仍然依本合同,包括但不限于完成甲方已授權進行的服務等。

　　6.若乙方提供的稿件不能達到甲方要求(甲方應提出明確的書面要求，否則視為滿足甲方要求)。若由于乙方提供設計方案經過多次修改后仍達不到甲方要求，致使甲方工作進度延誤。甲方有權終止合同。

　　7.除合同已經有約定的以外，無論任何一方違約均應依照《中華人民共和國民法典》向對方賠償損失并承擔相應的違約責任。

　　8.由于乙方工作原因出現失誤導致甲方遭受實際經濟損失的，乙方應承擔全額賠償責任。如乙方在工作過程中出現重大失誤，且乙方未在3個工作日內采取令甲方滿意的彌補措施的，甲方有權解除本合同，乙方應按照合同總金額的 1%向甲方支付違約金并賠償甲方的實際損失。

　　第八章 不可抗力

　　1.如果任何一方在本合同簽署之后因任何不可抗力的發生而不能履行本合同的條款和條件，受不可抗力影響的一方應在不可抗力發生之日起的3個工作日之內通知另一方，該通知應說明不可抗力的發生并聲明該事件為不可抗力。同時，遭受不可抗力一方應盡力采取措施，減少不可抗力造成的損失，努力保護另一方當事人的合法權益。

　　2.不可抗力事件的應對：在發生不可抗力的情況下，雙方應進行磋商以確定是否繼續履行本合同、或者延期履行、或者終止履行。不可抗力消除后，如本合同仍可以繼續履行的，雙方仍有義務采取合理可行的措施履行本合同。受不可抗力影響的一方應盡快向其他方發出不可抗力消除的通知，而另一方收到該通知后應予以確認。

　　3.免責：如發生不可抗力致使本合同的履行成為不可能，本合同終止，遭受不可抗力的一方無須為前述因不可抗力導致的本合同終止承擔責任。由于不可抗力而導致的本合同部分不能履行、或者延遲履行不應構成受不可抗力影響的一方的違約，并且不應就部分不能履行或者延遲履行承擔任何違約責任。

　　第九章 協議終止

　　本合同于以下情形之一發生時自動終止：

　　1.合同服務項目履行完成;

　　2.雙方協商一致，并以雙方書面確認終止本合同;

　　3.由于合同一方嚴重違反本合同，致使本合同的履行和完成成為不可能，在此情形下，另一方有權單方以書面通知方式終止本合同。

　　第十章 其他事宜

　　1.本合同之簽署、效力、解釋、履行及爭議的解決均應適用中華人民共和國(不包括香港、澳門特別行政區及中國臺灣地區)法律管轄。本合同的變更及其他未盡事宜，由雙方另行友好協商解決。

　　2.因本合同而產生或與之相關的任何爭議，均應首先由雙方友好協商解決。若爭議發生15天后仍未能得到解決的，任何一方均有權將爭議提請珠海市仲裁委員會按照該會仲裁規則進行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均有約束力。

　　3.雙方確認，雙方之間的信任與相互合作是本合同得以履行和合作目標得以實現的重要基礎，雙方確認一步確認，除本合同另有約定之外，一方在未經另一方事先認可的情況下，不應將本合同項下的全部或部分權利或義務轉讓給第三方。

　　4.本合同的所有相關事宜雙方均應本著平等互利、精誠合作的原則友好協商解決。

　　5.本合同簽署后，雙方將各自承擔其在合作項目項下所應承擔的一切費用。

　　6.本合同一式肆份，雙方各執貳份。自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期至雙方完成合同項目或書面確認終止合作或任何一方根據本合同之約定行使單方解除權之日為止。

　　甲方(蓋章)：____________ 乙方(蓋章)：____________

　　授權代表(簽署)：____________ 授權代表(簽署):____

　　日期：________________日期:____________________

論文發表服務協議書 篇5

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　為推動_________數據業務的全面發展，甲乙雙方就本次優惠促銷活動相關事宜達成以下服務協議：

　　一、本協議是雙方進行_________數據專用卡和無線網卡優惠促銷活動的依據。雙方確認乙方以_________(填寫數據卡號碼)參加本次活動。

　　二、參加活動的方式

　　1.乙方可在下列促銷方案中選擇其中一種，并在相應□中以√標明選擇的促銷方案：　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　注：促銷活動產生的通信費不再享受積分優惠：乙方的交費方式(捆綁或非捆綁)以現有交費方式為準;本協議生效之日起一年后，乙方憑交納押金的發票退還押金(乙方為個人客戶應持本人有效證件，乙方為單位客戶應持單位介紹信、經辦人有效證件)，押金以乙方交納押金的形式退還。

　　2.本協議有效期內，若乙方銷號，按第三條第(二)款第5款執行。

　　三、雙方權利和義務如下：

　　(一)甲方權利、義務

　　1.甲方應向乙方提供本次活動之專用無線網卡和_________數據專用卡;

　　2.甲方向乙方提供gprs業務相關服務;

　　3.甲方負責在優惠期(自參加促銷當月(含)開始的十二個日歷月)結束后，將本次活動專用_________數據專用卡的gprs套餐類型自動轉為乙方參加本次促銷活動前所選gprs套餐類型。

　　4.甲方有權根據協議內容對乙方帳戶內的全球通客戶積分進行扣減;

　　5.對因停電、交易系統故障、傳輸線路故障、通信故障及通信線路不良造成誤碼等原因造成的乙方損失，甲方不承擔任何責任。

　　(二)乙方權利、義務

　　1.協議生效后乙方可獲得相應型號的活動專用無線網卡和_________數據專用卡壹套;

　　2.在優惠期內，乙方不得變更所選促銷方案和gprs套餐類型，不得變更_________數據專用卡付費方式;

　　3.乙方應妥善保管無線網卡和_________數據專用卡，如乙方將無線網卡和_________數據專用卡丟失，甲方不承擔由此產生的一切損失;

　　4.乙方應愛惜使用無線網卡，對無線網卡維修產生的費用由乙方自行承擔(在保修期內的維修由無線網卡廠商負責);

　　5.乙方如需提前終止本協議，須提前向甲方提出書面申請，經甲方書面同意后方可終止本協議。如乙方選擇的方案為交納押金，甲方按乙方實際使用gprs商務套餐的金額退還押金，如乙方選擇的方案為交納預存，甲方不退還乙方的預存話費余額。無論乙方選擇何種方案，乙方不退還甲方活動專用無線網卡和_________數據專用卡。乙方已被扣減的客戶積分不再恢復.

　　四、本協議所指gprs商務套餐僅包含gprs業務，如乙方因使用甲方提供的短信等其他服務而發生費用，應照常交納，否則甲方有權終止為乙方提供任何服務。

　　五、對因不可抗力(如地震、洪水等自然災害、戰爭、暴亂等)及政府行為而使本協議部分或全部不能履行，雙方互不承擔違約責任。

　　六、因第三方責任給乙方帶來的損失，甲方不負任何責任.

　　七、本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效，壹式兩份，雙方各執一份，具有同等法律效力。本協議未盡事宜參照甲方現行的《入網協議》中的有關內容執行。

　　八、本協議在雙方權利、義務履行完畢后自動終止。

　　九、本協議的解釋權歸甲方。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日