托老院入住服務協議書（精選3篇）

托老院入住服務協議書 篇1

　　甲方：______________托老院(簡稱甲方)

　　法定代表人：_______________

　　地址：________________________

　　聯系電話：____________________

　　乙方：_________________________

　　入住老人(簡稱乙方)：__________

　　姓名：_______________________

　　年齡：_________________________

　　性別：_________________________

　　身體狀況：____________________

　　身份證號：____________________

　　生活來源：____________________

　　原工作單位：____________________

　　丙方：____________________入住人員家屬或本市擔保人(簡稱丙方)

　　親屬(擔保人)姓名：______________

　　與入住老人關系：_______________

　　身份證：_________________________

　　工作單位：____________________

　　常住地址：____________________

　　常用電話：____________________

　　緊急電話：____________________

　　為解決日常生活起居和護理上的困難以安度晚______年，乙方及丙方特委托甲方給予托老院入院護理和服務。現甲方同意乙方入住磐石市夕陽紅托老院，為明確三方的權利和義務，互相配合，經三方自愿協商，特訂立如下條款，共同遵守。

　　一、月收費標準及結算方法

　　入住費用為每月____________元整(人民幣)，包括床位費、伙食費和護理費。按乙方、丙方要求增加的特護費用及其他附帶費用不包括在內。

　　結算方法為每半年交費一次。即乙方在入住時一次性交清六個月所需的全部費用，以現金或打卡形式均可。

　　入住時間按天計算，如有病事假超過5天按每天每人返還_________元伙食費。床位費、護理費不予退還。特殊情況另行協商。

　　二、甲、乙、丙三方的權利和義務

　　(一)甲方的權利和義務

　　1、負責按照中華人民共和國行業標準的要求，為入住人員提供生活、起居、膳食、康復護理及所需的服務，并視老人的身體狀況和要求、開展健康有益豐富多彩的文化娛樂生活。

　　2、乙方入住時，甲方為乙方進行身體體檢，建立健康檔案。根據乙方的身體狀況、自理能力確定護理等級，并按規定的收費標準收取費用(護理等級隨著乙方身體狀況的變化而科學的調整)。

　　3、乙方入住后，乙方因新患疾病或原有疾病病情變化需要臨床治療時，甲方直接為乙方提供住院等醫療服務，并不再收取醫藥費。

　　4、乙方入住后，甲方發現并確認乙方(或丙方)所述乙方的病情嚴重不符，或確認乙方有其他傳染病、癔病等精神障礙方面的疾病時，甲方有權單方終止協議的進行。如乙方隱瞞上述病情，所發生的一切后果，均有乙方及丙方負責。丙方接到甲方通知后應立即為乙方辦理退院和結算手續，最遲不超過三天，如丙方接到通知后超過三天仍未為乙方辦理退房手續，甲方可將乙方送至丙方并扣除所需費用。

　　5、乙方病情加重，甲方認為需要轉院治療時，乙方(或丙方)應積極配合，因配合不及時耽誤乙方治療，造成的一切后果，均由乙方和丙方自行承擔。

　　6、如乙方或丙方不能按時交納有關費用，甲方在經多次催促無效的情況下，甲方有權單方終止協議的執行，并不再承擔對乙方的護理義務。

　　7、如乙方入住后不服從甲方規章制度及非甲方原因造成的意外事故如：睡覺時從床上摔下，丙方確認乙方能自理的老人在房間、樓梯、走廊、廁所、浴池等地方摔傷，或外出病事假造成走失傷亡等，后果均由乙方(或丙方)負責。

　　8、由乙方原因造成甲方及他人人身傷害(如毆打工作人員，毆打其他入住老人)和財產損失，乙方承擔全部責任，同時，丙方承擔由此造成的經濟連帶清償責任。

　　(二)乙方的權利和義務

　　1、遵守甲方的各項規章制度，服從甲方管理。

　　2、如實反映入院前所患病癥及病情，并提供相應的診斷及治療資料，不得隱瞞病情。

　　3、按期交納所需的費用。逾期(三天)不交者，按乙方自動離院處理，甲方不再提供任何服務。

　　4、乙方不得攜帶現金及貴重物品，否則若有遺失，甲方概不負責。

　　5、乙方入住后因病接受甲方住院等醫療服務時，應按甲方規定范圍進行(具體見醫療范圍)。

　　6、凡因護理等級改變而調整收費標準時，應以甲方等級收費規定為準，乙方或丙及時支付。

　　7、因乙方原因導致甲方財產損失的，乙方應予以賠償，丙代為賠償。

　　(三)丙方的權利和義務

　　1、丙方在乙方入院前，應如實向甲方提供乙方的身體情況的病歷及有關體檢單。

　　2、乙方在入院期間，經診斷患有傳染病、精神分裂癥、慢性病反復加重、危及生命等不適宜集體居住的疾病時，丙及時領回。

　　3、丙方在接到甲方關于乙方突發疾病或病情嚴重的通知時，應及時將乙方送上級醫院治療，因丙方耽誤時間而導致乙方死亡的，由丙方負責。

　　4、丙方在乙方沒有經濟能力或其他原因不能交納入住費用時，要負責乙方入住的全部費用。

　　5、乙方故逝后，丙及時處理善后事宜。

　　6、丙方作為乙方的監護人，有權利監督甲方履行義務。如甲方不能按國家規定的行業標準為入住人員提供服務，丙方有權利向有關部門投訴。

　　7、乙方的權利義務可由丙方代簽。

　　三、事件處理原則

　　(一)對于乙方自備攜帶的日常醫用藥品及保健品，需報經甲方管理人員同意后方可服用。未經批準擅自服藥的，造成的一切后果由乙方承擔。

　　(二)生活完全不能自理，意識障礙以及長期臥床不起的老人，其家屬及老人必須理解并配合院方所采取的各種防護措施，以防止老人誤服藥、墜床、電擊傷、燙傷、器械傷、溺水甚至自殺等意外事件發生，否則后果自負。

　　(三)生活能半自理和自理意識清醒的老人，因個人原因摔傷，墜床、自服過量藥、燙傷、電擊傷、器械傷、溺水、斗毆甚至自殺的意外事件，責任由當事人負責。

　　(四)入住老人原則上不準使用個人電器。如確要使用磁療器、按摩椅、電熱毯等均按用電量另收費用，且丙方必須證實老人是否有自行使用以上電器的能力。如因此發生的電傷害，電起火，等事故責任均由乙方(或丙方)承擔，由此造成的經濟賠償由丙方賠償。

　　(五)乙方未經批準，自行擅離外出造成的走失、摔傷、意外車禍、意外死亡等一切意外事故，乙方不得向甲方提出任何異議和無理要求，甲方不負任何責任。

　　四、特殊待遇及特殊約定：

　　(一)乙方的身體狀況，科學確定護理等級，根據護理分配居住樓層和房間，護理等級和房間不同收費標準不同，如乙方因身體健康狀況或經濟等原因，自行要求入住指定樓層和房間的，應在本條款的最后特殊注明，注明后視為自動接受哪個樓層對應的護理服務等級，由此因乙方自身原因導致的一切后果，由乙方自行承擔。

　　特殊注明：乙方要求入住 樓 房間，本人簽名

　　(二)乙方入住后，必須團結室友，不得因個性、生活習慣、個人喜好等原因排斥他人，影響團結，也不得因上述原因對本院提任何無理要求。確須因團結因素更換房間或床位，由院方合理調配。如院方無法滿足乙方的上述要求而要求退院的，院方不返還剩余費用。

　　(三)其他特殊情況另簽特殊護理協議。

　　五、違約責任

　　(一)乙方違約視為丙方違約，其他違約責任由丙方負責。

　　(二)乙方違反協議二條(二)項中的義務視為違約。

　　(三)丙方違反協議二條(三)項中的義務視為違約。

　　其中：

　　1、違反(三)項中2款情形“丙方及時領回”，應雙倍承擔延期領回產生的各項費用(含期間產生治療費用)，因延期領回發生死亡事件等后果，由丙方自負全責。

　　2、違反(三)項中3款情形，出現甲方無法聯系或無法通知丙方情況(包括緊急電話無法接通)，甲方已采取適當合理的急救和治療等措施所產生費用，應由丙方負責。

　　3、違反(三)項中4款情形，如丙方延期7日交付費用，則應額外承擔應交費用的30%滯納金。如拒絕承擔全部費用，立即無條件將乙方領回。

　　4、違反(三)項中4款情形，如丙方不及時處理善后或惡意挾尸要挾勒索，則甲方有權申報公安等有關部門后按正常風俗習慣安葬死者，所產生的一切費用，由丙方一次性雙倍補償。

　　(四)乙方入住服務期滿或中途無力支付費用或拒絕支付費用，且丙方拒絕將乙方領回，經甲方三次通知仍未果，視為丙方惡意滯留乙方在甲方處，丙雙倍承擔滯留期間費用。

　　(五)甲方未按國家標準盡職服務，出現惡意、故意侵害乙方行為，應承擔違約責任。

　　六、甲方免責條款

　　(一)如遇乙方突發疾病或突發意外事件，甲方無法聯系或通知不到丙方或丙方緊急電話未開通，甲方根據病情及事件情況采取合理必要并符合常規，常理的措施情況后，乙方依然死亡的，甲方免責。

　　(二)護理服務期間或入住期間，發生自殺或自然死亡的，甲方免責。

　　(三)因突發疾病、吸食不當，經搶救無效的，甲方免責。

　　(四)私自外出或請假未按時歸院或超出本院以外的，發生意外傷害事件或死亡的，甲方免責。

　　七、協議未盡事宜，另行協商解決。協商不成，可通過法律渠道解決。

　　八、此協議一式三份，經三方簽字蓋章之日起生效(特別提醒丙方需反復閱讀此協議后簽字)，甲、乙、丙三方各執一份。

　　九、此協議附有附件兩份，是本協議有效組成部分與本協議具有同等效力。

　　十、如乙方屬于無民事行為能力或無能力簽字、閱讀、理解本協議，丙方簽字視為乙方真實意思表示。

　　甲方：_______________托老院

　　代表簽字：_______________

　　乙方簽字：_______________

　　丙方簽字：_______________

　　_________年_________月______日

托老院入住服務協議書 篇2

　　借款人（甲方）：_________

　　身份證號碼：_________

　　居間人（乙方）：_________

　　甲方因正當合法經營臨時性資金短缺，需要銀行貸款以解資金周轉困難問題，據此，特委托乙方提供辦代為理銀行貸款業務的相應服務，乙方同意接受甲方委托。現甲、乙雙方根據《中華人民共和國合同法》及相關法律之規定，在平等、自愿、協商一致的基礎上，達成如下條款，雙方需共同遵照執行。具體條款如下：

　　第一條委托事項及要求

　　甲方需對外借款人民幣￥_________ （大寫：），特委托乙方為其尋找貸款人，并提供代為辦理借款業務的相關服務。借款利息應控制在月利率_________%以下（包含本數），所借款項直接支付至甲方指定賬戶（開戶行：戶名：賬號：）；甲方委托乙方辦理該借款業務，需提供與借款金額相當的財產為借款提供擔保，且甲方應在本合同簽訂后3、日內，將辦理貸款所需身份證、戶口薄，婚姻證明，收入證明，銀行流水提交乙方，向乙方交付擔保物或提交財產權屬證書，并保證其提供的財產不存在法院查封，設有他項權利等情形。

　　第二條委托期限委托期限從本合同簽訂之日起至年月日止，在此期間，甲方不得再另行委托他人辦理。在委托期限屆滿后，仍不能辦理完畢的，雙方可協商延長辦理期限，甲方也可另行委托他人辦理。

　　第三條居間服務費的計算

　　1、乙方促成甲方與出借人簽訂《借款合同》，出借人將借款支付甲方后，乙方的居間服務即履行完畢，甲方應按借款金額的%向乙方支付勞務報酬；如因甲方原因導致《借款合同》未實際履行的，甲方應按約定借款金額的%向乙方支付勞務報酬；如出借人與甲方協商

　　一致，不再履行《借款合同》的，甲方也應按約定借款的%向乙方支付辦理借款業務產生的合理費用。

　　2、委托期限內

　　3、乙方促成甲方與出借人簽訂《借款合同》后，

　　第三條借款居間業務有關事項的約定

　　1、甲方應當保守出借人和乙方的商業機密，不得向借款業務無關的第三人泄露出借人和乙方的業務情況。

　　2、乙方應當保守甲方借款的機密，不得向與交易無關的第三人泄露；但依照國家法律、法規，應由乙方向有關部門提供甲方的相關信息者；乙方協助出借人維護和追索其債權者例外。

　　3、乙方應妥善保管甲方借款項目的權益要件，如有丟失、毀壞應承擔補辦責任。

　　4、甲方借入出借款后，在借款屆滿后因臨時性困難要求展期，向出借人提出書面展期申請的，乙方審查其理由正當并經出借人同意展期并與出借人簽訂《借款展期合同》的`，甲方應向出借人支付展期期間的出借款利息，并按展期前的付費標準向乙方支付展期后的居間服務費。

　　5、甲方借入出借款后，因意外情形確需提前歸還而《借款合同》尚未到期者，應按《借款合同》約定期限向乙方補足應付居間費，乙方已收取的居間費不予退還。

　　6、甲方簽訂《借款合同》及其從屬于該《借款合同》的擔保合同和本合同，即表示甲方對乙方提供的服務沒有異議。

　　7、甲方對使用借款的合法性完全負責，乙方不因甲方用借款從事非法經營或其他用途所產生的后果承擔責任。

　　第四條違約責任

　　甲方違約責任：

　　1、違反1項約定，向任何無關第三方泄露乙方和借款人機密者，應當承擔損害賠償責任；

　　2、甲方違反5項約定，不按借款展期約定支付借款利息或居間費，乙方拒絕協助辦理展期手續，借款因此逾期的，甲方按《借款合同》約定承擔違約責任；

　　3、甲方以本合同約定方式認可乙方服務后反悔或違反

　　5、8項約定，乙方有權除拒絕退付已收居間服務費外，可委托出借人依據《借款合同》依法向甲方追索應收費用并停止對甲方的后續服務；

　　4、甲方違反約定用途使用借款，應承擔相應的違約責任，因此造成出借人資金損失的，應承擔足額賠償的責任；

　　5、甲方違反本合同第二條項下有關約定，應承擔由此造成的一切損失，乙方有權按該條項下有關約定標準的2倍向甲方主張損害賠償；

　　6、甲方簽訂了《借款合同》和《保證合同》后，因甲方原因導致出借款人不能實際按約定成交者，甲方應按第二條約定標準或雙方以其他方式約定的付費標準的2倍向乙方支付違約金。

　　乙方違約責任：

　　1、除依法律規定或國家規范性文件要求向國家有關管理機關提供甲方有關信息外，向任何與業務無關的第三人泄露甲方機密者，應當承擔損害賠償責任；

　　2、經甲方申請，出借人同意展期而乙方不提供居間服務者，甲方有權從乙方拒絕提供服務之日起拒絕向乙方支付居間服務費；若部分出借人同意展期而另一部分出借人不同意展期者，乙方則只辦理同意展期的出借人的居間服務，甲方應立即歸還不同意展期的出借款本息；

　　3、乙方須妥善保管甲方借款項目的權益要件，如有丟失、毀壞導致應承擔補辦責任；

　　4、乙方制作合同應當保障文本的合法性和有效性，不得因合同約定違法導致甲方權益受損，否則，應承擔對甲方的損失賠償責任；

　　5、借款項目債權債務結清后，乙方應協助出借人并配合甲方辦理解除手續。否則，引發的糾紛由乙方負責。

　　第五條爭議及解決

　　1、本合同當事人在履行本合同過程中所發生的爭議，應由合同當事人協商解決；協商不成的，可依法向乙方所在地人民法院提起訴訟解決。

　　第六條附則

　　1、本合同經甲、乙雙方簽字或蓋章后生效，至債權債務結清之日終止。

　　2、本合同一式二份，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　雙方確認：甲、乙雙方已對本合同的所有條款進行了充分協商，借款人已認真閱讀并充分理解所有合同條款內容，甲、乙雙方對本合同的理解完全一致，對合同內容無異議。

　　甲方(簽章)：_________

　　法定代表人：_________

　　合同簽訂日期：_________年_________月_________日

　　合同簽約地點：_________

　　乙方（簽章）：_________

　　法定代表人：_________

　　合同簽訂日期：_________年_________月_________日

　　合同簽約地點：_________

托老院入住服務協議書 篇3

　　女方姓名：_____________

　　民族：_____________

　　身份證號碼：_____________

　　戶籍地：_____________

　　現居住地或單位：_____________

　　婚姻狀況：初婚□再婚□

　　男方姓名：_____________

　　民族：_____________

　　身份證號碼：_____________

　　戶籍地：_____________

　　現居住地或單位：_____________

　　婚姻狀況：初婚□再婚□

　　子女情況：姓名：_____________孩次：_____________

　　申請理由：__________________________

　　申請人聲明：本人保證以上所述婚姻、生育、居住等情況完全屬實，且無遺漏，如有不實或者遺漏，導致錯誤發放《重慶市再生育服務證，愿意按有關規定接受處理。

　　申請人雙方簽名并手印：__________________________

　　_________年_________月_________日

　　村(社區)意見：同意報送。

　　審查人簽名：______________

　　審查單位(印章)：_________區縣_________鄉鎮街道_________村(社區)

　　_________年_________月_________日

　　公示時間

　　_________年_________月_________日至_________年_________月_________日

　　公示地點：__________________________

　　審核意見：

　　經初審，申請人符合《重慶市人口與計劃生育條例第二十一條第款第XX項規定，同意報XX區縣(自治縣)衛生計生委審批。

　　審核人簽名：_________________

　　審核單位：_________區縣_________鄉鎮街道(印章)

　　_________年_________月_________日

　　__________________區縣衛生計生委審批意見

　　經審查，申請人符合《_________市人口與計劃生育條例第二十一條第_________款第_________，同意向其發放《再生育服務證》。

　　審查人簽名：_________________

　　審查單位：_________區縣衛生和計劃生育委員會(印章)

　　_________年_________月_________日