收養(yǎng)人員入院協(xié)議書
甲方：_________院，地址_________，電話_________
乙方：姓名_________，性別_________，年齡_________，住址_________，電話_________
丙方：姓名_________，性別_________，年齡_________，住址_________，電話_________，郵政編碼_________
甲、乙、丙三方經(jīng)自愿協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、乙方自愿，并已向甲方提出申請，要求進(jìn)甲方院入院住養(yǎng)。
二、乙方系自費收養(yǎng)人員，丙方自愿承擔(dān)付費義務(wù)，并保證按時繳付乙方在甲方住養(yǎng)期間所需一切費用。
三、經(jīng)甲方審查，乙方符合入院條件，同意乙方入院住養(yǎng)，并向乙方提供相應(yīng)的住養(yǎng)服務(wù)。
四、乙方享有的本協(xié)議所約定的權(quán)利，須以丙方履行本協(xié)議約定義務(wù)為必要條件，如丙方不履行，則乙方無資格享有本協(xié)議約定的權(quán)利。
五、丙方應(yīng)如實反映乙方的心理特征、思想行為、思維內(nèi)容、有無障礙等情況，不得隱瞞。
六、甲方按約定向乙方提供護(hù)理服務(wù)，但不承擔(dān)監(jiān)護(hù)人之法定義務(wù)。
七、甲方的權(quán)利義務(wù)：
（一）根據(jù)乙方的身體狀況和自理能力確定和變更護(hù)理等級并按規(guī)定向丙方收取與護(hù)理等級相應(yīng)的費用。
（二）變更護(hù)理等級的，甲方應(yīng)當(dāng)面通知乙方，并從變更之日起十五日書面通知丙方。
（三）丙方從應(yīng)交費用之日起，拖欠超過一個月未交的，甲方有權(quán)終止協(xié)議，并按照約定追究丙方違約責(zé)任。
（四）甲方應(yīng)向乙方提供住宿、膳食及與所定護(hù)理級別相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，努力提高服務(wù)質(zhì)量。但對由于護(hù)理服務(wù)范圍之外所發(fā)生的事故，甲方無過錯的，不承擔(dān)責(zé)任。
（五）如乙方患病需去醫(yī)院治療時，應(yīng)及時通知丙方。甲方不承擔(dān)乙方在外治療期間的醫(yī)療費和護(hù)工費。
（六）在乙方入院住養(yǎng)期間，如發(fā)現(xiàn)有以下情況之一的，甲方有權(quán)終止協(xié)議，丙方應(yīng)無條件接納乙方出院或去其他醫(yī)院治療。
1.患有傳染性疾病的；
2.患有精神病且病情不穩(wěn)定的；
3.嚴(yán)重違反甲方規(guī)章制度的；
4.不適應(yīng)集體生活的；
5.其他原因不宜繼續(xù)住院收養(yǎng)的。
八、乙方的權(quán)利、義務(wù)：
（一）接受甲方提供的住宿、膳食及與所定護(hù)理級別相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)；
（二）對甲方人員的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度有權(quán)提出批評、建議；
（三）自覺遵守養(yǎng)老機構(gòu)的各項規(guī)章制度，服從甲方管理；
（四）不擅自外出，確需外出的，須向甲方請假，說明外出時間、去向和外出目的，并按時返回；
（五）身體不適時，應(yīng)主動向護(hù)理人員陳述，按醫(yī)囑接受治療。甲方認(rèn)為需去外院治療的，應(yīng)主動配合丙方去院外治療；
（六）甲方按規(guī)定終止協(xié)議時，乙方應(yīng)自覺出院；
（七）講究衛(wèi)生、愛護(hù)公物、和睦相處。
九、丙方的權(quán)利義務(wù)：
（一）乙方在院住養(yǎng)期間住宿、膳食及日常護(hù)理工作，丙方均有權(quán)要求由甲方提供，并有甲方負(fù)責(zé)。
（二）現(xiàn)乙方確定為_________級護(hù)理（護(hù)理等級隨身體健康狀況變化而變動）。丙方應(yīng)按有關(guān)規(guī)定支付費用每月_________元，其中托管費：每月_________元；護(hù)理費_________元。以上費用按月支付，丙方應(yīng)在每月的的最后一天以前付清下月全部費用。醫(yī)藥費按實計算，每月結(jié)算一次。逾期的，按日萬分之五計付違約金。從應(yīng)付之日起，拖經(jīng)費超過三個月，甲方終止合同的，丙方應(yīng)無條件接納乙方出院。當(dāng)月住院時間超過15天的，按一月付費，不超過15天的，按半月付費。乙方入院時，丙方還須一次性支付預(yù)付款_________元，乙方出院時，由甲方扣除應(yīng)由丙方支付的費用外，余數(shù)退出。乙方因故請假外出或因其他原因暫時中斷住養(yǎng)的，中斷時間不得超過二個月。中斷時間在一個月以內(nèi)的，丙方應(yīng)全額支付托管費、護(hù)理費；中斷時間在一個月以上、二個月以內(nèi)的，超過天數(shù)只支付托管費，不付護(hù)理費。無特殊原因，中斷時間超過二個月的，作自動出院處置。