個人擔保書怎么寫（通用15篇）

個人擔保書怎么寫 篇1

　　企業名稱： 申請日期：_____ 年 _____月 _____日 一、申請擔保貸款情況 申請擔保貸款金額(萬元)申請擔保期限自 ____年____ 月____日至 ____年 ____月 ____日

　　一、擔保貸款資金用途：還款資金來源：還款計劃：反擔保措施：(其中包括法人代表抵、質押的個人財產)申請企業意見：申請企業蓋章：------------- 法人代表簽字：(蓋章)____ 年____ 月____ 日經辦人(簽字)：

　　二、擬貸款銀行意見擬貸款銀行 擬貸款銀行簽署意見： 擬貸款銀行(公章)： ___年___ 月___ 日

　　三、市信保中心意見會員服務部初審意見： 初審人： ___年___ 月___ 日擔保業務部復審意見： 復審人： ___年___ 月___日市信保中心意見：主 任： ___年___ 月___ 日申請擔保企業需提供以下文件 1、具體經辦人受權委托書及身份證復印件; 2、企業近期財務報表。3、借款申請(復印件); 4、評定資信等級所需要的材料。

　　個人貸款申請書中國銀行 分(支)行：本人系 (單位)人員 ，現任職務 ，家庭平均月收入 元，為購買(公司)開發的商品住房(商鋪) 套， 房產編號為，特向貴處申請住房(商鋪)按揭貸款 萬元，期限年，并同意以所購房產抵押給貴單位(行)，作為償還與貴單位(行)簽定的借款合同項下借款保證;同意貴單位(行)通過人民銀行個人征信系統查詢本人信息，了解本人資信情況。本著誠實守信的原則，本人申明該套房產是家庭以貸款(不含公積金貸款)所購的第套住房。

　　本人按照貴行要求在所在分(支)行開立了還款帳戶，帳號為，并保證在每期還款日和貸款到期日前足額存入當期還本付息項，同時授權貸款人于每月還款日和貸款到期日從該帳戶中扣收貸款本息(包括逾期利息及罰息);如果更換還款帳戶，本人將及時提供新的帳戶資料;如果帳戶內資金不足并出現拖欠貸款現象，本人接受貴單位(行)的所有合法催收措施并自愿承擔一切后果。

個人擔保書怎么寫 篇2

　　郟縣益民小額貸款有限公司：

　　根據 (借款人)的申請，貴公司同意向其提供貸款(大寫本保證人同意為該項貸款擔保。特此開立本保證書，向貴公司擔保下列各項：

　　一、本保證書為無條件、不可撤銷的保證書，擔保貸款本金為元 整(大寫) 和該貸款項下所發生的利息和費用。

　　二、本保證書保證歸還借款人在 字第號貸款合同項下不按期償還的全部或部分到期貸款本息，并同意在接到貴公司書面通知后十天內代為償還借款人所欠借款本息。如本人不能履行上述擔保責任時，接受你公司委托我單位從本人工資賬戶中扣收全部貸款本息，如賬戶中存款不足，本人將繼續負責償還借款人應償付貸款本息及費用。

　　三、本保證書在貴公司同意借款人延期還款時繼續有效。

　　四、本保證書是一種連續擔保和賠償的保證。不受借款人與任何單位簽訂的任何協議、文件的影響，也不因借款人是否破產、無力清償借款等各種變化而有任何改變。

　　五、本保證人是 ，并有足夠償還借款的財產作保證，保證履行本保證書規定的義務。

　　六、本保證書自簽發之日起生效，至還清借款人所欠的全部借款本息和費用時自動失效。

　　保證人(簽字按指印)：

　　保證人身份證號：

　　保證人住址：

個人擔保書怎么寫 篇3

　　擔保人：

　　被擔保人：

　　一、云南朗克科技開發有限公司已經明確告之擔保人，其為被擔保人提供經濟擔保是云南朗克科技開發有限公司聘用被擔保人的首要前提條件，擔保人已經明確知道其所提供的擔保將承擔相應的法律連帶償還責任，擔保人自愿為被擔保人 在云南朗克科技開發有限公司聘用期間作經濟擔保。

　　二、在簽署本經濟擔保書時，

　　勞動合同內容及云南朗克科技開發有限公司的規章制度均明確知道。

　　三、被擔保人

　　出現貪污、盜竊、挪用公款或貨款(物)不還、勞動合同違約、工作失職等行為給云南朗克科技開發有限公司造成經濟損失，

　　連帶責任負責償還。

　　三、擔保人概況：

　　姓名及身份證號碼：

　　工作單位：

　　家庭地址：

　　郵編及聯系電話：

　　四、擔保人與被擔保人關系：

　　五、擔保人簽字蓋章：

　　六、請擔保人工作單位證明其擔保資格的真實性：

　　擔保人工作單位負責人簽字蓋章：

　　擔保人工作單位蓋章：

　　備注：

　　1、請附擔保人和被擔保人身份證復印件。

　　2、擔保人工作單位只為擔保人的擔保資格的真實性作證明，不負任何經濟責任或連帶責任。

　　3、擔保人工作單位對擔保資格的真實性證明時應加蓋單位法人章或人事部門章。

　　4、擔保人對被擔保人的工作崗位、職責等有關的 在云南朗克科技開發有限公司聘用期間，若本人沒有償還的部分由擔保人承擔。

　　填寫時間 ： 年 月 日

個人擔保書怎么寫 篇4

　　還 款 擔 保 書

　　擔保書編號：20xx0811

　　對應訂單編號：

　　為確保債務人對債權人X有限公司債務的償還，擔保人愿意以個人全部資產[“個人全部資產”

　　的涵義見本擔保書第四條第(一)款]為債務人 X有限公司 承擔擔保責任，具體如下：

　　第一條年月(債務人)從 (產品) 臺，共計金額人民幣 元整(大寫 元整)，此項目已經支付 0 定金，尾款為 元，現特寫擔保先，客戶承諾尾款于 月 日前支付(注：購進日期以首張提單日期為準)

　　9第二條 債務人承諾在日之前付清全部債務。逾期未還款的，除按照本擔保書的約定

　　承擔違約責任，債權人還有權采取一切措施收回欠款。

　　第三條 債務人在第二條的承諾日期屆滿后未能還清全部債務,債務人將按以下方法向債權人承擔違約責任：

　　(一)逾期按債務總額每日千分之三的標準給付違約金;

　　(二)逾期超3個月的，債務人除按按規定給付違約金外, 債權人有權取消或減縮債務人的代理區域或

　　者直接取消其代理權。

　　(三)債務人還款擔保逾期未還，債權人將立即停止向債務人發貨和擔保;

　　(四)對于上述所有違約金和欠款本金，債權人有權從債務人貨款中直接抵扣。

　　第四條：擔保人愿意按照如下內容承擔保證責任

　　㈠ 擔保人完全了解本協議中被擔保人(即債務人)承擔的付款義務和雙方的業務往來，真實、自愿的

　　為被擔保人(債務人)提供擔保;擔保人愿意以本人的全部資產，包括但不限于夫妻共同財產、

　　個人銀行存款及利息、個人工資、對外債權、股權、股份紅利、房產、土地、汽車、設備、商標、

　　專利權、著作權等作為債務人履行清償的責任。

　　㈡ 擔保人所擔保的主債權為本擔保書中債權人享有的債權;

　　㈢ 擔保性質為無限責任及不可撤銷的連帶責任保證;

　　㈣ 本擔保的范圍包括擔保書項下的本金、利息、違約金、賠償金、實現債權的費用(包括但不限于

　　公證費、調查費、律師費、訴訟費、執行費、鑒定費、交通費、保險費等)和所有其他應付費用;

　　㈤ 本擔保書項下的保證期間為自擔保書確定的被擔保人履行還款期限到期之次日起至債務全部還清

　　為止;

　　㈥ 擔保人的保證責任于被擔保人(即承諾人)主合同項下的本金、利息、違約金、賠償金、實現債

　　權的費用和所有其他應付費用全部償清之日終止。

　　㈦ 因本擔保書發生的任何爭議，一律提交債權人住所地有管轄權的人民法院管轄。

　　債權人： 擔保人：(簽字)

　　法人代表： 指模：

個人擔保書怎么寫 篇5

　　本人______________ 與貴公司職員______________ 系______________ 關系， 本人情況如下：

　　戶籍______________ 現住址：______________ 住宅電話：______________ 現工作單位：______________ 經濟條件(月收入)：______________ 郵編：______________ 聯系電話：______________ 身份證號碼： ______________

　　特在此為______________在貴公司的行為作擔保，如其有下情形之一者，我愿為其負賠償責任并放棄先訴申辯權。

　　1.虧空公款、借用財物不歸還者。

　　2.偷竊貴公司資料、器材、工具及物品者。

　　3.假冒公司名義向外詐騙、招搖，有確鑿證據者。

　　4.故意損壞公司的設備或其他物品者。

　　5.有營私舞弊或其他不法行為導致貴公司受害者。

　　6.移交不清或棄職潛逃導致貴公司受害者。

　　7.其他損壞貴公司利益的行為。

　　附：擔保人身份證復印件一份。

　　被擔保人簽字： 擔保人簽字：

　　日 期：X年X月X日 日 期：X年X月X日

個人擔保書怎么寫 篇6

　　本人自愿為 身份證號碼________________擔保，_____關系.在技術有限公司與被擔保人發生經濟糾紛及由于被擔保人個人原因造成公司損失時，如果被擔保人無償還能力，擔保人愿意承擔所有責任并賠償相關損失.保證期限在__________受聘公司期間。

　　(附擔保人身份證復印件1份)

　　擔保人簽字及手印：

　　時間： 年 月

　　單位證明

　　同志是我公司員工，以上資料屬實，特此證明!

　　單位簽章：

　　日 期：

個人擔保書怎么寫 篇7

　　借款擔保書格式范文

　　致________分行：

　　根據你行與_______(下稱借款人)在____年____月____日簽訂的貸款合同向借款人提供________的貸款。現我_______(下稱擔保人)愿意擔保：當借款人不論由于什么原因不能按與你行簽訂的貸款合同規定履行還本、付息及支付有關費用時，擔保人愿承擔借款人履行上述貸款合同的連帶責任。

　　擔保人在此聲明和保證：

　　一、擔保人是在_______注冊登記的經濟實體，任何改變擔保人本身性質、地位的事件、事項發生或有可能發生時，擔保人保證及時通知你行。

　　二、本項擔保金額最高額為貸款合同中規定的貸款金額即________及由此而產生的利息和有關費用。如你行允許借款人的貸款到期后展期，只要擔保金額不超過貸款合同的金額，擔保人不會因此而解除或減少擔保責任。

　　三、擔保人在收到你行出具的要求擔保人履行擔保責任的付款通知書后，不管你行是否向借款人追索，保證按付款通知書規定的付款日、付款金額主動、一次向你行付清全部應付款項。你行出具的付款通知書是終結性的，對借款人和擔保人均有約束力。

　　四、如果擔保人未按你行通知規定的期限及金額付款，擔保人在此授權你行從擔保人開立在你行的___帳戶中扣收，并可加收逾期息。

　　五、本擔保是一項持續性的擔保，只要借款人在貸款合同項下，按有關條款規定承擔了任何現在的、將來的或可能發生的債務和責任，擔保人就始終承擔本擔保項下的所有連帶責任。你行給予借款人的任何寬限只要不增加擔保人的擔保金額，擔保人在此擔保書項下的責任均不會解除或減少。

　　六、只要不增加擔保人的擔保金額，本擔保人不會因為借款人與你行同意對貸款合同條款的任何修改、補充、刪除或因借款人與其它方面簽訂的任何合同而受影響或失效。

　　七、如果借款人將財產或權益抵押給擔保人，在本擔保項下的貸款金額沒有全部償還之前，擔保人不會行使有關抵押書項下的權利，也不會取代你行對借款人的債權人地位。

　　八、如果借款人破產或與其它公司合并，或更改名稱等類似情況出現，并不解除擔保人在此信用擔保書下的責任。

　　九、擔保人的繼承人(包括因改組合并而繼承)將受本擔保書的約束，并繼續承擔本擔保項下的責任。未得到你行事先書面同意，擔保人不會轉讓其擔保義務。

　　十、你行如將本擔保項下的貸款合同的債權轉讓給他人，并不影響債權人向擔保人要求履行擔保的責任。

　　十一、本擔保書是無條件不可撤銷的擔保。擔保人與任何其它方面簽訂的任何合同(協議或契約)均不影響本擔保的真實性、有效性和合法性。

　　擔保人地址：____________

　　擔保人名稱：________

　　日期：____年____月____日

個人擔保書怎么寫 篇8

　　本公司對您購買的西安市_____區(縣)_____路_____號_____小區_____棟_____單元室，建筑面積_____平方米的住宅作如下質量保證和承諾：

　　一、該房屋于_____年_____月_____日通過市建委組織的竣工驗收，各項建市手續齊全，資質證編號為：_____建設工程規劃許可證編號為_____;建筑工程施工許可證編號為_____;竣工驗收備案登記編號為：_____預售許可證號為：

　　二、該住宅工程由_____進行質量監督。在施工中始終按照國家有關規范、規程、質量標準及設計要求進行施工。

　　三、本住宅自交付之日起，在住戶正常使用的情況下，本公司免費承擔保修期內以下項目(見附表)的維修責任，并在承諾期限內負責維修完畢。

　　四、住戶對商品房驗收完畢，接收鑰匙之日即為該商品房交付使用日期，也是本擔保書簽訂日期，住宅保修自此日起計算。用戶在使用過程中發現質量問題，可直接撥打我公司維修電話或認真填寫附頁中“商品住宅質量反饋表”寄予我公司。因住戶使用不當或進行家庭裝修以及不可抗拒的自然災害而造成的質量問題，不在本公司保修范圍之內。

　　五、住戶人住后，有關住宅質量的來信、來訪、投訴，本公司將直接(或委托物業公司)及時給予答復和妥善處理。若對我們服務人員的工作不滿，可向本公司投訴，我們將及時進行處理。

　　六。如對本公司的答復或處理有爭議，凡有關住宅工程質量問題，可根據國務院《建設工程質量管理條例》及建設部《房屋建筑工程質量保修辦法》的有關規定，向本市的建設工程質量監督站申請協調;凡有關住宅室外配套問題，可根據國務院《城市房地產開發經營管理條例》等有關規定，向本地建設行政本管部門申請協調。對動調意見仍有分歧的叮向本地仲裁委員會申請仲裁。

　　七、經省級以上資格的專業部門鑒定，凡屬地基基礎和主體結構質量不合格且無法修復的危險房屋我公司將予以退房或調換。

　　八、本質量擔保書作為商品住宅銷售合同的附件，是本公司承擔商品住宅質量責任的法律文件，與銷售合向具有同等法律效力，請用戶妥善保存，不得偽造、涂改。

　　附件：商品住宅質量反饋表。x

個人擔保書怎么寫 篇9

　　擔保人情況：

　　姓名：_______ 與被擔保人關系：_______ 戶籍：_______

　　現住址：______________ 聯系電話：_______ 現工作單位：______________

　　身份證號碼：______________ 經濟條件：______________(月收入)

　　被擔保人情況：

　　姓名：_______ 身份證號碼：____________ 戶籍：_______

　　現住址：______________ 聯系電話：______________

　　我自愿作為貴公司聘用的________(被擔保人姓名)身份證號碼:________________的擔保人，我愿意擔保下列事項：

　　1、被擔保人所提供的身份證復印件，家庭住址，學歷證明，工作履歷等個人資料均屬實;被擔保人思想上進，作風正派，歷史無政治、經濟問題。若擔保人的以上事項與事實不符，給貴公司帶來的直接或間接損失，由本人負責承擔連帶清償保證責任。

　　2、被擔保人如有下列情況之一的，擔保人負責承擔連帶清償保證責任：

　　(1)虧空公款或借用財物不還者;

　　(2)偷竊、丟失本公司資料、器材、工具及物品者;

　　(3)假冒本公司名義向外詐騙、招搖有確鑿證據者;

　　(4)故意毀壞本公司的設備或其它物品者;

　　(5)營私舞弊或其他不法行為導致本公司受損害者;

　　(6)移交不清或棄職潛逃導致本公司受損害者;

　　(7)所列情況包括但不限于以上違反法律的條款，有其他違反法律法規的同樣承擔相應責任;

　　3、擔保人因故退保，應以書面通知本公司，經同意后方能解除擔保責任;

　　4、擔保人應于員工離職半年后而無未了事項時方能解除擔保責任。

　　若擔保人的以上事項與事實不符，或違反公司的各項規章制度，給貴公司帶來的直接或間接損失，由本人負責承擔連帶清償保證責任。

　　擔保人現住址：________________;

　　擔保人家庭住址：________________;

　　擔保人家庭固定電話：________________;

　　擔保人單位地址：________________;

　　擔保人單位聯系電話：_______________

　　擔保人手機號碼：________________;

　　擔保人身份證號碼：________________;

　　擔保人與被擔保人關系：________________。

　　注：1、單位公章僅證明擔保人系單位正式職工。

　　2、隨擔保書請附上擔保人的身份證復印件。

　　擔保人簽名：________________

　　簽名日期：________________

　　擔保人單位(蓋章)：________________

個人擔保書怎么寫 篇10

　　根據本擔保書，______________(承包人名稱)做為委托人(以下稱“承包人”，)和________________(擔保公司，證券公司或保險公司名稱)做為擔保人共同向債權人______________(雇主名稱)(以下稱雇主)承擔支付人民幣_________元的責任，承包人和擔保人均受本擔保書的約束。

　　鑒于承包人已于_______年______月______日同雇主簽署了_________(合同名稱)的書面協議，下文中的合同包括合同中規定的文件、圖紙、規范和修改;本擔保書的條件是：如果承包人迅速地忠實地履行了上述合同，本擔保書的責任失效;否則將保持有效。一旦雇主提出承包人違約，而雇主又履行了自己的責任，擔保人將迅速彌補違約的損失，或者迅速：

　　1.根據合同要求完成合同;或_______________________________________。

　　2.按合同條件提供雇主合格的投標書，在雇主和擔保人確定了評標價最低響應性投標人后，安排投標人和雇主之間合同，在施工過程中提供足夠的資金，支付“合同價余額”以外完工所需的費用，包括擔保人有責任承擔的賠償費，但總數不超過上述第一段中提到的金額。這里所說的“合同價余額”指雇主按合同應付給承包人的總額減法已合理地付給承包人的金額;或

　　3.付給雇主按合同條件完成合同所需的金額，但不超過本擔保書的限額。

　　本擔保人不承擔大于本擔保書限額的責任。任何有關本擔保的訴訟，必須是在缺陷責任證書發出后一年內提出的為有效。除了雇主以外，任何人都無權對本擔保書的責任提出履行要求。承包人和擔保人的法人代表在此簽字蓋公章，以資證明。

　　擔保人(公章)：_________承包人(公章)：_________

　　代表(簽名)：___________代表(簽名)：___________

　　_________年_____月_____日_________年_____月_____日

　　簽訂地點：_______________簽訂地點：_______________

個人擔保書怎么寫 篇11

　　一、被擔保人基本資料：

　　姓名： 身份證號碼 ： 電話：

　　居住地址：

　　工作單位： 深圳市*有限公司

　　二、擔保人基本資料：

　　姓名： 身份證號碼 ： 電話：

　　居住地址：

　　工作單位：

　　附：擔保人與被擔保人身份證復印件

　　三、擔保事項：(注：以下所指的“公司”為深圳市*有限公司)

　　1、被擔保人違反公司規章制度或營私舞弊、盜竊及其它不法行為，給公司或他人造成的經濟損失;

　　2、被擔保人侵占、私分、貪污、挪用公司公款;

　　3、因被擔保人擅自離職或未按公司規定辦理離職手續，給公司造成的經濟損失;

　　4、被擔保人違反保密條款，給公司造成的經濟損失;

　　5、被擔保人在離職后 年內被發現在職期間的違規行為，給公司造成的經濟損失。

　　四、擔保期限：為被擔保人在職期間及被擔保人離職后 年內。

　　五、擔保方式：擔保人承擔連帶擔保以及賠償責任。

　　六、擔保人承諾：本人與 為 關系，現自愿作為其擔保人，在擔保期限內以上述擔保方式對其在公司工作期間的上述擔保事項提供擔保。

　　七、本擔保書在擔保人、被擔保人、用人單位簽字或蓋章后生效，三方各執一份。

　　擔保人簽名： 被擔保人簽名：

　　20xx年X月X日 20xx年X月X日

　　用人單位蓋章：

　　20xx年X月X日

個人擔保書怎么寫 篇12

　　致：

　　自：

　　應德國法蘭克福展覽有限公司邀請，我公司——貴公司中文全稱①，將參加20__年5月08日至13日在法蘭克福舉辦的國際肉類食品加工設備展覽會。我公司攤位號是6.1 A28。(觀眾請刪除最后一句話)

　　茲證明王明先生1970年5月1日、G123456、總經理，劉芳女士1973年8月12日、銷售經理②是我公司正式職員，受我公司委派于5月05日至5月17日(展商允許在外停留時間，不得延長)③或5月06日至5月14(觀眾允許在外停留時間，不得延長)④參加上述展覽會。我公司承擔其所有出國費用包括國際往返機票、在國外食宿、交通及醫療保險等，并保證其按期回國。

　　公司中文名稱：

　　法蘭克福展覽(上海)有限公司北京辦事處 貴公司中文全稱①

　　公司英文名稱：

　　法人代表簽字：

　　日期

　　公 章

個人擔保書怎么寫 篇13

　　一份“保證書”

　　參加一個旅行團去北海道旅游。行前，旅行社通知我，日本外務省有規定(天曉得是哪門子規定)，凡中國公民單身一人去日本旅游，需向領事館呈交一份書面保證書，否則，有可能遭到拒簽。日本人花樣經真透!是怕我住在中國住膩了要換換口味住到日本去?或是怕我存天下大同四海一家思想欲找日本女子相親?還是怕我隱身日本并以此作跳板潛逃他國?搞不懂。

　　為了不拖累其他團友成行，同時也表示我的嚴重不滿，更要維護咱中國人的尊嚴，我寫了這樣一份“保證書”(上海話叫“橫豎橫拆牛棚”，大不了不去)，與小鬼子搗搗蛋：

　　日本國駐上海總領館：

　　本人從事新聞工作多年，因公務去貴國多次，惜從未去過北海道。

　　北海道的自然風光聽說不錯，此次適逢短期休假，故參加旅行社的“北海道六日游”。日語的我的大大的不行，沒理由滯留不歸。旅行結束，自當按期返國，決不想多呆一天。本人崇尚自由，天馬行空獨來獨往乃一貫風格。假如貴國政府因本人單身前往貴國感到不放心而拒絕簽證的話，那么，不去也罷，我只能替北海道的溫泉酒店老板表示遺憾了。原本我是攢了大筆錢，想在那里大大消費一把的。

　　如拒簽，希望貴館以書面文件的形式答復本人，以示鄭重。

　　致

　　禮

　　徐逸

　　沒有書面文件答復，結果一切ok，我們如期出發了。

個人擔保書怎么寫 篇14

　　本人____(擔保人)，身份證號碼：________________，與貴公司財務部員工________(被擔保人)，身份證號碼____________ 關系是________，本人自愿為____________按下列條件提供擔保：

　　1、保證被擔保人在貴公司工作期間，不盜用、挪用公司資金等任何手段侵犯公司或公司客戶利益，不做有損于公司形象和聲譽的事情。

　　2、保證被擔保人對其因工作失職、瀆職、以及損毀公司財務而給公司造成的損失及時賠償。

　　3、若被擔保人不遵守上述約定給公司造成損失而未及時進行賠償時，本人同意對被擔保人所承擔的賠償責任向貴公司提供連帶責任保證。

　　另附擔保人身份證復印件

　　擔保人： 被擔保人：

　　日期：X年X月X日

個人擔保書怎么寫 篇15

　　_______銀行：

　　我單位受_________(以下簡稱被保證方)的委托，同意作為被保證方向貴行申請人民幣貸款_________萬元償還貸款本金和利息的保證人。

　　我單位的擔保責任、義務如下：

　　1.我單位保證被保證方不論在任何情況下都按被保證方與貴行所簽訂之貸款合同的規定，歸還人民幣貸款的本金和利息。

　　2.我單位保證，如果我單位收到貴行發出被保證方未按期償還人民幣貸款本金和利息的通知或在貴行委托銀行收款通知書后，我單位將按照中國投資銀行投資貸款試行辦法的規定，在被擔保方未償還貸款本金和利息后10天內，代其向貴行匯交所欠的人民幣貸款本金和利息和自逾期之日起至實際歸還貸款本、息之日止的所有逾期應增加的利息。

　　3.被保證方同貴行的其他權利、義務遵照“貸款合同”執行。

　　擔保單位(蓋章)：_________

　　擔保單位財務負責人(簽字)：_________

　　擔保單位開戶銀行及帳號：_________

　　電掛、電報及電話：_________

　　_____年____月____日