工傷賠償承諾書（精選4篇）

工傷賠償承諾書 篇1

　　茲有本人###（身份證號碼：###）于##年##月##日不慎跌傷，并于##年##月##日入駐###醫(yī)院進行治療。在###有限公司（以下簡稱公司）為本人墊付醫(yī)療費、護理費、伙食費等各項費用合計###元及向本人支付一次性補償金###元之基礎(chǔ)上，本人經(jīng)充分考慮，在完全自愿的情況下，向公司鄭重承諾如下：

　　一、經(jīng)本人申請和公司同意后，本人與公司的勞動關(guān)系終止。本人將積極協(xié)助公司辦理好工作交接事宜。

　　二、向公司出具各項費用及一次性補償金的收款收據(jù)，并將醫(yī)療費、護理費、伙食費等各項費用的`票據(jù)歸還于公司。

　　三、本人不再以任何理由向公司索要任何費用，不再提起勞動仲裁或訴訟，與公司無任何法律糾紛。

　　四、本承諾書由###（與本人關(guān)系，身份證號碼：###）代為書寫，是本人真實意思的表示。

　　承諾人：

　　二○XX年X月X日

工傷賠償承諾書 篇2

　　茲有本人（身份證號碼：）于xx年xx月xx日不慎跌傷，并于xx年xx月xx日入駐x醫(yī)院進行治療。在x有限公司（以下簡稱公司）為本人墊付醫(yī)療費、護理費、伙食費等各項費用合計x元及向本人支付一次性補償金x元之基礎(chǔ)上，本人經(jīng)充分考慮，在完全自愿的情況下，向公司鄭重承諾如下：

　　一、經(jīng)本人申請和公司同意后，本人與公司的勞動關(guān)系終止。本人將積極協(xié)助公司辦理好工作交接事宜。

　　二、向公司出具各項費用及一次性補償金的收款收據(jù)，并將醫(yī)療費、護理費、伙食費等各項費用的票據(jù)歸還于公司。

　　三、本人不再以任何理由向公司索要任何費用，不再提起勞動仲裁或訴訟，與公司無任何法律糾紛。

　　四、本承諾書由（與本人關(guān)系，身份證號碼：）代為書寫，是本人真實意思的表示。

　　承諾人：

　　代書人：

　　承諾時間：xx年xx月xx日

工傷賠償承諾書 篇3

　　甲方：有限公司(用工企業(yè)名稱)

　　法定代表人：

　　委托代理人：

　　乙方：，系受害人之(寫明與受害人的關(guān)系)。

　　現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權(quán))處理死亡的相關(guān)善后事宜。居民身份證號碼：

　　甲方單位職工，因工作原因于年月日在廠區(qū)內(nèi)(或其他起點)受傷，經(jīng)搶救無效死亡。于 年月日生，供養(yǎng)親屬情況： 父親：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址

　　母親：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址

　　妻子：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址

　　子女：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址

　　子女：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址

　　為妥善處理死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲乙雙方就賠償，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達成如下協(xié)議：

　　一、甲方賠償乙方喪葬補助金元;

　　二、甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補助金元;

　　三、甲方一次性賠償死亡補助金元;

　　四、其他費用。在上述款項基礎(chǔ)上，甲方自愿另行補償乙方元。

　　上述一、二、三、四項合計人民幣元;

　　四、付款方式和付款時間;

　　五、乙方負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關(guān)。

　　六、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

　　甲方：(蓋印)

　　委托代理人：

　　承諾人：

　　時間：X年XX月XX日

工傷賠償承諾書 篇4

　　甲方(用人單位)：湖南黃花建設(shè)集團股份有限公司

　　國泰銘源中心南工區(qū)項目部

　　地址：長沙縣星沙鎮(zhèn)特立路與東三路交匯處

　　項目部負責人：

　　乙方(勞動者)：鄭暢懷， 年 月 日出生， 族 住址： 職業(yè)：

　　身份證號碼：

　　工友鄭暢懷(以下簡稱乙方)于20xx年8月在工地制模時，意外被塔吊鋼絲繩損傷無名指，造成傷害。為妥善解決傷者所發(fā)生的醫(yī)療費用，甲乙雙方本著平等協(xié)商，互諒互助的原則，依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下，共同遵守：

　　1、該事故一切醫(yī)藥費用到立協(xié)議日為止，醫(yī)藥費用全部由甲方報銷支付，自今日起甲方不再接受乙方任何醫(yī)藥報銷要求。

　　2、雙方友好協(xié)商一次性支付給乙方人民幣叁萬貳仟元整(￥320xx元)的傷殘補償費，自簽協(xié)議日起一個月內(nèi)付清。

　　3、協(xié)議雙方簽字后生效，補償款支付到位后，乙方就此事件不得再提出任何補償要求，同時甲方不再承擔任何責任。

　　4、費用支付后任何一方不得違約提請訴訟和其他仲裁。

　　承諾人：

　　時間：X年XX月XX日