學(xué)生家長(zhǎng)安全承諾書（通用8篇）

學(xué)生家長(zhǎng)安全承諾書 篇1

　　各位同學(xué)和家長(zhǎng)：

　　春季和夏季是學(xué)生溺水事故的危險(xiǎn)期、高發(fā)期。為了使孩子能安全度夏，提高學(xué)生的安全防范意識(shí)，教育部下發(fā)了防溺水《致全國(guó)中小學(xué)生家長(zhǎng)的一封信》，結(jié)合學(xué)校鄰近河渠、水庫(kù)等容易發(fā)生意外的實(shí)際情況，我們通過(guò)微信平臺(tái)推送了《為防孩子溺水，再致家長(zhǎng)一封信》。為使防溺水教育起到好的效果，杜絕意外事故發(fā)生，我們殷切希望能得到你們的關(guān)注和配合，特簽訂安全責(zé)任狀。

　　學(xué)校承諾

　　一是加大宣傳教育，利用橫幅、主題班會(huì)、國(guó)旗下講話等形式開(kāi)展“防溺水”安全教育;二是通過(guò)主題隊(duì)課、宣傳板等形式做好傳防溺水知識(shí)和現(xiàn)場(chǎng)搶救溺水學(xué)生的方法，提高學(xué)生的自我保護(hù)意識(shí);三是加強(qiáng)孩子在校期間防溺水的監(jiān)管力度;四是通過(guò)校訊通、微信平臺(tái)等形式時(shí)常提醒家長(zhǎng)和孩子。

　　學(xué)生承諾

　　1、未經(jīng)父母或其他監(jiān)護(hù)人同意不下河(塘)游泳。

　　2、不擅自邀請(qǐng)其他同學(xué)下河(塘、堰、庫(kù))游泳。

　　3、不跟不會(huì)游泳的監(jiān)護(hù)人下河(塘、堰、庫(kù))游泳。

　　4、不到河邊或者堰塘邊洗東西、玩耍、戲水、嬉鬧，不徒步涉水過(guò)河。

　　5、在見(jiàn)到有人落水而自己又無(wú)能力救護(hù)的情況下，不避而不見(jiàn)或者冒然下水救人，我會(huì)采取大聲呼救或者報(bào)警(110)等措施。

　　家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人承諾

　　1、我已知曉學(xué)校正在開(kāi)展防溺水專項(xiàng)教育，且已清楚居住地附近河流水文特征及危險(xiǎn)性。

　　2、平時(shí)注意教育自己孩子不私自下河(塘、堰、庫(kù))游泳。

　　3、自己不下河(塘、庫(kù))游泳，不帶孩子下河(塘、庫(kù))游泳。

　　4、我會(huì)盡到監(jiān)護(hù)責(zé)任：孩子上學(xué)放學(xué)路途中，雙休日、節(jié)假日是溺水事故高發(fā)期，我會(huì)做好孩子的教育、管理和監(jiān)護(hù)工作，盡到監(jiān)護(hù)責(zé)任，杜絕意外事故發(fā)生。若因我監(jiān)護(hù)不到位，孩子上下學(xué)途中或節(jié)假日發(fā)生溺水事故，后果自負(fù)。

　　請(qǐng)仔細(xì)閱讀后簽好名，沿此線剪下6月20日前交給班主任。

　　學(xué)生所在班級(jí)：__

　　校長(zhǎng)簽名：__家長(zhǎng)(或監(jiān)護(hù)人)簽名：__學(xué)生簽名：__

　　簽訂時(shí)間：__年__月__日

學(xué)生家長(zhǎng)安全承諾書 篇2

　　__小學(xué)：

　　我是貴校______年級(jí)______班_____________的家長(zhǎng)_____________。為加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的教育、管理和保護(hù)，確保學(xué)生的人身安全，充分發(fā)揮學(xué)校、家庭共同教育、管理的功能和作用，根據(jù)《中小學(xué)生守則》《小學(xué)生日常行為規(guī)范》和有關(guān)法律法規(guī)的要求，我一定要配合學(xué)校做好對(duì)孩子的教育工作，認(rèn)真履行自己的監(jiān)護(hù)職責(zé)，為此，我向?qū)W校鄭重承諾如下：

　　一、增強(qiáng)子女的交通安全意識(shí)。教育孩子走路、騎車、乘車要自覺(jué)遵守交通法規(guī)，不亂穿馬路，不爭(zhēng)道搶行，不追車扒車，不在馬路上嬉戲打鬧，培養(yǎng)文明交通行為習(xí)慣;不允許他們上學(xué)放學(xué)途中乘坐“三無(wú)”車輛;上學(xué)、放學(xué)結(jié)伴而行，不和陌生人交談。

　　二、嚴(yán)禁子女私自下水游泳、擅自與同學(xué)結(jié)伴游泳;不在無(wú)家長(zhǎng)帶領(lǐng)的情況下游泳;不到無(wú)安全設(shè)施、無(wú)救護(hù)人員的水域游泳;嚴(yán)禁子女上下學(xué)時(shí)間或節(jié)假日到危險(xiǎn)地域(建筑、拆遷工地及其他設(shè)施、水塘、海邊、公路及其周邊等)玩耍。教育子女不玩火、不玩電、不攀高或做危險(xiǎn)動(dòng)作。嚴(yán)禁接觸、攜帶易燃、易爆、有毒、有害等危險(xiǎn)物品;嚴(yán)禁攜帶刀具、手機(jī)等非學(xué)習(xí)用品入校。

　　三、教育子女有事先請(qǐng)假，決不允許無(wú)故缺課。堅(jiān)決不允許子女夜不歸宿，不允許他們進(jìn)入營(yíng)業(yè)性游戲室、網(wǎng)吧，更不讓他們?cè)跓o(wú)大人陪護(hù)的情況下上網(wǎng)。

　　四、教育子女課間做有意義的活動(dòng)，嚴(yán)禁奔跑、打鬧;嚴(yán)禁在校園、樓道、走廊、教室等場(chǎng)所進(jìn)行危險(xiǎn)性游戲。

　　五、教育子女注意食品衛(wèi)生安全，不亂吃零食，不在流動(dòng)攤點(diǎn)購(gòu)買食物。如在商場(chǎng)購(gòu)買食品需看生產(chǎn)廠家和生產(chǎn)日期，防止購(gòu)買變質(zhì)食品。

　　六、教育子女謹(jǐn)慎交友。盡量不與那些社會(huì)閑雜人員或有不良行為的人往來(lái)。不吸煙、不喝酒、不罵人、不打架，與他人發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)、摩擦，或受人欺負(fù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告老師及家長(zhǎng)，嚴(yán)禁子女私自解決。

　　七、孩子上學(xué)、放學(xué)路上及在家的安全教育由我全面負(fù)責(zé)。

　　我一定切實(shí)履行以上幾條安全教育的承諾，如因失職而由此產(chǎn)生的一切后果，由我個(gè)人自負(fù)。

　　學(xué)生監(jiān)護(hù)人：(簽章)

學(xué)生家長(zhǎng)安全承諾書 篇3

　　生命最為寶貴，我鄭重的向家長(zhǎng)和老師承諾，牢固樹立“珍愛(ài)生命，安全第一”的意識(shí)，嚴(yán)格規(guī)范自己的行為，時(shí)時(shí)處處謹(jǐn)慎小心，嚴(yán)防各類安全事故，確保自己的生命安全。在防溺水方面，我保證做到以下幾點(diǎn)：

　　1、認(rèn)真學(xué)習(xí)預(yù)防溺水安全知識(shí)，服從學(xué)校管理，珍愛(ài)生命，遠(yuǎn)離危險(xiǎn)水域。

　　2、上下學(xué)路上、節(jié)假日不私自下水游泳;不擅自與他人結(jié)伴游泳;不在無(wú)家長(zhǎng)或教師帶領(lǐng)的情況下游泳;不到無(wú)安全設(shè)施、無(wú)救援人員的水域游泳;不到不熟悉的水域游泳;不擅自下水手拉手施救落水同伴。

　　3、上下學(xué)路上、節(jié)假日，我不私自或擅自與同學(xué)結(jié)伴到江河、水庫(kù)、人畜飲用水池、建筑施工形成的水塘等危險(xiǎn)水域玩耍、戲水，不私自到江河、池塘邊釣魚、捉魚，防止溺水事故的發(fā)生。

　　4、其他同學(xué)邀約自己私自到河塘游泳或玩耍時(shí)堅(jiān)決不去，發(fā)現(xiàn)其他同學(xué)私自到河塘游泳或玩耍時(shí)及時(shí)勸阻，并及時(shí)向家長(zhǎng)或?qū)W校老師報(bào)告。

　　5、節(jié)假日在家服從家長(zhǎng)管理，需要外出時(shí)要向家長(zhǎng)說(shuō)清楚到什么地方、與什么人在一起、做什么事、什么時(shí)間回家，家長(zhǎng)允許后才能外出。

　　我一定要珍愛(ài)生命，學(xué)會(huì)保護(hù)自己和他人，確保自身平安，請(qǐng)家長(zhǎng)放心，請(qǐng)老師放心!

　　本承諾書一式兩份，學(xué)校存一份，學(xué)生本人留存一份。

　　班級(jí)______班主任(簽名)：

　　學(xué)生(簽名)：監(jiān)護(hù)人(簽名)：

　　______

　　202_年3月1日

學(xué)生家長(zhǎng)安全承諾書 篇4

　　各位小朋友及家長(zhǎng)：

　　溺水事故是造成我區(qū)學(xué)生非正常死亡的頭號(hào)殺手，20_____年因溺水死亡的學(xué)生數(shù)占全市非正常死亡學(xué)生總數(shù)的50%。暑期即將來(lái)臨，而暑期又是學(xué)生溺水事故的高發(fā)期。由于我區(qū)境內(nèi)甌江、流域較長(zhǎng)，山塘水庫(kù)及建筑挖沙形成的水坑較多，且水情險(xiǎn)惡，每年都有學(xué)生因下水游泳、戲水而溺水死亡的事故發(fā)生，為使學(xué)生能安全度夏，學(xué)校正在開(kāi)展防溺水專項(xiàng)教育。為使該項(xiàng)教育起到更好的效果，我們殷切希望能得到你們的關(guān)注和配合。

　　防溺水六不一會(huì)

　　1、不在無(wú)家長(zhǎng)(或監(jiān)護(hù)人)帶領(lǐng)下私自外出游泳或戲水;

　　2、不擅自(未經(jīng)家長(zhǎng)許可)與同學(xué)結(jié)伴游泳或戲水;

　　3、不到不熟悉的水域游泳或戲水;

　　4、不到無(wú)安全保障的水域游泳或戲水;

　　5、不到無(wú)人監(jiān)管和有禁止游泳告示的江河、溪流、山塘、水庫(kù)、不明水坑邊玩耍戲水;

　　6、在見(jiàn)到有人落水而自己又無(wú)能力救護(hù)的情況下，不要懼怕逃離或者冒然下水施救，要采取呼救及報(bào)警等措施。

　　7、會(huì)在下水游泳時(shí)使用救生衣、救生圈等自我防護(hù)措施，學(xué)會(huì)基本的應(yīng)急自救、求助、報(bào)警方法。

　　預(yù)防溺水學(xué)生承諾書

　　我向父母親及學(xué)校鄭重承諾：

　　1、不在無(wú)家長(zhǎng)(或監(jiān)護(hù)人)帶領(lǐng)下私自外出游泳或戲水;

　　2、不擅自(未經(jīng)家長(zhǎng)許可)與同學(xué)結(jié)伴游泳或戲水;

　　3、不到不熟悉的水域游泳或戲水;

　　4、不到無(wú)安全保障的水域游泳或戲水;

　　5、不到無(wú)人監(jiān)管和有禁止游泳告示的江河、溪流、山塘、水庫(kù)、不明水坑邊玩耍戲水;

　　6、在見(jiàn)到有人落水而自己又無(wú)能力救護(hù)的情況下，不要懼怕逃離或者冒然下水施救，要采取呼救及報(bào)警等措施。

　　7、會(huì)在下水游泳時(shí)使用救生衣、救生圈等自我防護(hù)措施，學(xué)會(huì)基本的應(yīng)急自救、求助、報(bào)警方法。

　　預(yù)防溺水家長(zhǎng)承諾書

　　我向孩子及學(xué)校鄭重承諾：

　　1、我已知曉學(xué)校正在開(kāi)展防溺水專項(xiàng)教育，且已清楚孩子私自下水游泳、戲水的危險(xiǎn)性;

　　2、平時(shí)一定注意教育自己孩子不私自下水游泳、戲水;

　　3、我會(huì)盡到監(jiān)護(hù)責(zé)任：已知曉學(xué)生放學(xué)回家后、雙休日、節(jié)假日是溺水事故的高發(fā)期，我和家人會(huì)在這些時(shí)段做好自己孩子的教育、監(jiān)護(hù)工作，盡到監(jiān)護(hù)責(zé)任。

學(xué)生家長(zhǎng)安全承諾書 篇5

　　生命是最寶貴的，人的生命只有一次，“珍惜生命，遠(yuǎn)離危險(xiǎn)”是我們神圣職責(zé)與義務(wù)。暑期是各種安全事故的危險(xiǎn)期，高發(fā)期。在暑假來(lái)臨之際，我深刻認(rèn)識(shí)到安全的重要性，也知曉學(xué)校開(kāi)展的暑期安全教育及防溺水專項(xiàng)教育，為了過(guò)一個(gè)平安、祥和、快樂(lè)、有意義的假期，我特向父母親及學(xué)校鄭重承諾：

　　1、預(yù)防溺水，我會(huì)做到“六不一會(huì)”。“六不”：不私自下水游泳;不擅自與他人結(jié)伴游泳;不在無(wú)家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人帶領(lǐng)的情況下游泳;不到無(wú)安全設(shè)施、無(wú)救援人員的水域游泳;不到不熟悉的水域游泳;不擅自下水施救;“一會(huì)”：學(xué)會(huì)基本的應(yīng)急自救、求助、報(bào)警方法。

　　2、我會(huì)遵守交通規(guī)則，不在馬路上玩耍，不騎自行車、不在公路或公共場(chǎng)合玩滑輪之類的玩具，確保自身交通安全。

　　3、我會(huì)注意用電、用火安全，正確使用電器和爐灶，不玩火。

　　4、我會(huì)講究衛(wèi)生，做到飲食有節(jié)。不暴食暴飲。不吃“三無(wú)”食品和過(guò)期、變質(zhì)的食品，防止食物中毒，生病不亂吃藥等。

　　5、我會(huì)安全旅游，在家長(zhǎng)沒(méi)有隨行或沒(méi)有經(jīng)過(guò)家長(zhǎng)同意的情況下不外出旅游。

　　6、自救自護(hù)，在外不隨便和陌生人交往，在家不隨便給陌生人開(kāi)門。我還會(huì)重視防范躲避泥石流、山體滑坡、洪澇等地質(zhì)災(zāi)害。

　　7、遠(yuǎn)離邪教，做到不聽(tīng)、不信、不傳、不參與邪教組織。

　　8、遠(yuǎn)離毒品，不吃陌生人給的食物或者飲料等。

　　9、我會(huì)認(rèn)真完成老師布置的各科作業(yè)，積極參加社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)，做一些力所能及的家務(wù)活，做個(gè)勤快的好孩子。

　　申請(qǐng)人：

　　20__年__月__日

學(xué)生家長(zhǎng)安全承諾書 篇6

　　尊敬的家長(zhǎng)，您好!

　　交通安全關(guān)系到每一個(gè)家庭的幸福。家長(zhǎng)是兒童的監(jiān)護(hù)人，為了讓安全能與你的孩子同行，我們懇請(qǐng)得到你的支持和配合，希望你認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)人的職責(zé)，和我們一起建立起社會(huì)、學(xué)校、家庭三位一體的交通安全宣傳網(wǎng)絡(luò)體系，給你的孩子一個(gè)健康成長(zhǎng)的環(huán)境，希望你能做到以下幾點(diǎn)：

　　一、開(kāi)車接送孩子時(shí)請(qǐng)遵守交通規(guī)則，注意交通安全;開(kāi)車過(guò)程中注意觀察，減速慢行，小心避讓，杜絕橫穿猛拐，也不要與其他機(jī)動(dòng)車輛強(qiáng)行搶道。

　　二、學(xué)齡前兒童在道路上通行，應(yīng)當(dāng)由其監(jiān)護(hù)人、監(jiān)護(hù)人委托人或者對(duì)其負(fù)有管理、保護(hù)職責(zé)的人帶領(lǐng)。

　　三、接送孩子時(shí)聽(tīng)從學(xué)校及交警的安排與指揮，在規(guī)定地點(diǎn)停放車輛;堅(jiān)決杜絕逆向行駛、占道停放車輛。

　　四、不要帶孩子乘坐超載車輛;不租用或乘坐拼裝車、報(bào)廢車和非客運(yùn)機(jī)動(dòng)車。

　　五、駕駛摩托車、電動(dòng)自行車時(shí)，不準(zhǔn)捎帶12歲以下兒童，并自覺(jué)佩戴安全頭盔。

　　六、若發(fā)現(xiàn)安全狀況差、不符合標(biāo)準(zhǔn)以及沒(méi)有校車標(biāo)識(shí)的“黑車”接送學(xué)生時(shí)，請(qǐng)主動(dòng)向?qū)W校和交警部門舉報(bào)。

　　七、作為家長(zhǎng)，你應(yīng)該首先做到學(xué)習(xí)和遵守《道路交通安全法》的規(guī)定，自覺(jué)抵制交通違法行為，并做到言傳身教，與學(xué)校老師一起，教育和培養(yǎng)孩子從小養(yǎng)成文明交通習(xí)慣，增強(qiáng)交通安全意識(shí)，提高自我保護(hù)能力。

　　尊敬的家長(zhǎng)，孩子的安全是您和我們的牽掛，交通安全關(guān)系到孩子的一生，也維系著您的一家的幸福。讓我們積極行動(dòng)起來(lái)，從自己做起，從現(xiàn)在做起，為孩子撐起一篇平安的藍(lán)天。

　　最后祝愿您全家平安幸福!

　　申請(qǐng)人：

　　20__年__月__日

學(xué)生家長(zhǎng)安全承諾書 篇7

　　尊敬的家長(zhǎng)：

　　您好!

　　交通安全關(guān)系到每一個(gè)家庭的幸福。家長(zhǎng)是兒童的監(jiān)護(hù)人，為了讓安全能與你的孩子同行，我們懇請(qǐng)得到你的支持和配合，希望你認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)人的職責(zé)，和我們一起建立起社會(huì)、學(xué)校、家庭三位一體的交通安全宣傳網(wǎng)絡(luò)體系，給你的孩子一個(gè)健康成長(zhǎng)的環(huán)境，希望你能做到以下幾點(diǎn)：

　　一、開(kāi)車接送孩子時(shí)請(qǐng)遵守交通規(guī)則，注意交通安全;開(kāi)車過(guò)程中注意觀察，減速慢行，小心避讓，杜絕橫穿猛拐，也不要與其他機(jī)動(dòng)車輛強(qiáng)行搶道。

　　二、學(xué)齡前兒童在道路上通行，應(yīng)當(dāng)由其監(jiān)護(hù)人、監(jiān)護(hù)人委托人或者對(duì)其負(fù)有管理、保護(hù)職責(zé)的人帶領(lǐng)。

　　三、接送孩子時(shí)聽(tīng)從學(xué)校及交警的安排與指揮，在規(guī)定地點(diǎn)停放車輛;堅(jiān)決杜絕逆向行駛、占道停放車輛。

　　四、不要帶孩子乘坐超載車輛;不租用或乘坐拼裝車、報(bào)廢車和非客運(yùn)機(jī)動(dòng)車。

　　五、駕駛摩托車、電動(dòng)自行車時(shí)，不準(zhǔn)捎帶12歲以下兒童，并自覺(jué)佩戴安全頭盔。

　　六、若發(fā)現(xiàn)安全狀況差、不符合標(biāo)準(zhǔn)以及沒(méi)有校車標(biāo)識(shí)的“黑車”接送學(xué)生時(shí)，請(qǐng)主動(dòng)向?qū)W校和交警部門舉報(bào)。

　　七、作為家長(zhǎng)，你應(yīng)該首先做到學(xué)習(xí)和遵守《道路交通安全法》的規(guī)定，自覺(jué)抵制交通違法行為，并做到言傳身教，與學(xué)校老師一起，教育和培養(yǎng)孩子從小養(yǎng)成文明交通習(xí)慣，增強(qiáng)交通安全意識(shí)，提高自我保護(hù)能力。

　　尊敬的家長(zhǎng)，孩子的安全是您和我們最大的`牽掛，交通安全關(guān)系到孩子的一生，也維系著您的一家的幸福。讓我們積極行動(dòng)起來(lái)，從自己做起，從現(xiàn)在做起，為孩子撐起一篇平安的藍(lán)天。

　　最后祝愿您全家平安幸福!

　　年級(jí)學(xué)生(簽名)_______

　　家長(zhǎng)(簽名)____________

　　聯(lián)系電話________

學(xué)生家長(zhǎng)安全承諾書 篇8

　　眾多的事實(shí)告訴我們，交通事故的發(fā)生往往只是行人、車輛一念之間的疏忽、大意。為了進(jìn)一步增強(qiáng)同學(xué)們的交通安全意識(shí)和遵守交通法規(guī)的自覺(jué)性，保障每一位同學(xué)的生命安全，保障學(xué)生上學(xué)、放學(xué)路上的交通安全，我校開(kāi)展自覺(jué)遵守交通規(guī)則，文明出行的承諾活動(dòng)。要求每一位學(xué)生及家長(zhǎng)自覺(jué)做到以下承諾：

　　一、家長(zhǎng)承諾

　　1、家長(zhǎng)不使用無(wú)證、無(wú)牌、報(bào)廢車輛、農(nóng)用車、三輪車、手扶車、"病車"、超載車等不符合法定載客要求的車輛接送學(xué)生，不酒后駕駛車輛接送學(xué)生。

　　2、對(duì)孩子履行監(jiān)護(hù)人義務(wù)，保障孩子在校外的交通安全。配合學(xué)校加強(qiáng)對(duì)孩子的交通安全教育，督促孩子認(rèn)真學(xué)習(xí)交通法規(guī)和交通安全知識(shí)，提高自己的安全意識(shí)和防護(hù)自救能力，時(shí)刻注意維護(hù)自己和他人的交通安全，并教育孩子自覺(jué)遵守交通安全法規(guī)。發(fā)現(xiàn)孩子的不良交通行為習(xí)慣，要及時(shí)教育并幫助糾正。

　　3、教育孩子上下學(xué)途中不得嬉戲打鬧，遵守交通規(guī)則，穿越馬路時(shí)要注意交通信號(hào)標(biāo)志，注意來(lái)往車輛，要靠右慢行。提高子女的交通安全意識(shí)。

　　4、監(jiān)督并禁止不滿十二周歲的孩子騎自行車上路行駛。密切與學(xué)校溝通共同教育管理孩子，促進(jìn)其健康成長(zhǎng)。

　　二、學(xué)生承諾

　　1、認(rèn)真學(xué)習(xí)交通安全知識(shí)，遵守交通法規(guī)，提高自己安全意識(shí)和防護(hù)自救能力。

　　2、嚴(yán)格遵守交通法規(guī)，上下學(xué)途中不追逐打鬧;在道路上行走做到：走路靠右行;不違章過(guò)馬路，在沒(méi)有交通信號(hào)的交叉路口或橫穿公路時(shí)要慢行;注意觀察，看清來(lái)往車輛，做到"一停二看三通過(guò)"、"紅燈停，綠燈行"等。

　　3、嚴(yán)格遵守"五不"原則。乘坐汽車時(shí)，不得將頭、胳膊等身體部位伸向窗外;不乘坐無(wú)證、無(wú)牌、證件不全的車輛和報(bào)廢車輛;不乘坐車農(nóng)用車、三輪車、"病車"、超載車等不符合法定載客要求的車輛;不搭乘司機(jī)酒后、疲勞駕駛的車輛;不搭乘危險(xiǎn)駕駛的車輛。

　　4、自學(xué)服從學(xué)校、家長(zhǎng)的交通安全教育。服從交警指揮，嚴(yán)格遵守其它應(yīng)該遵守的交通法規(guī)。

　　我已認(rèn)真閱讀宣城市第八中學(xué)在學(xué)生上、下學(xué)路上的交通安全注意事項(xiàng)，并鄭重作出承諾：積極配合學(xué)校工作，共同保證學(xué)生人身安全!

　　承諾人：

　　20__年__月__日