承攬施工合同集合（通用7篇）

承攬施工合同集合 篇1

　　發包人：____________________

　　身份證號：____________________

　　電話：____________________

　　承包人：____________________

　　身份證號：____________________

　　電話：____________________

　　依照《中華人民共和國合同法》及有關法律、法規的規定。給賓館裝修工程施工的特點，雙方在協商一致的基礎上，就發包人的賓館裝修工程(以下簡稱工程)有關事宜，達成如下協議：

　　第一條工程簡介

　　工程地點：____________________

　　工程承包方式：承包人包工包料。發包人提供部分材料。

　　工程期限100天。

　　合同價款：本合同工程造價為(大寫)伍拾叁萬元(小寫)530000元整。

　　第二條承包范圍

　　承包范圍;包房間：(走廊、客房)裝修。

　　承包內容：整體裝修，按圖施工。按每個房間實際情況隨圖紙改變。其中。不包電視、電腦、床上用品、其它外裝飾物、熱水器、空調、衣柜、監控系統、消防設備、沙發、桌椅|、LED屏幕。

　　第三條發包人義務

　　開工前天為承包人入場施工創造條件。其中包括搬清宅內家具、陳設或將宅內不易搬動的家具、陳設歸堆或遮蓋以不影響施工原則;

　　提供施工期間的水源、電源及水費、電費;

　　負責協調施工隊與鄰居之間的關系;

　　不拆宅內承重結構，如需拆改原建筑的非承重結構

　　或設備管線，負責到有關部門辦理相應的審批手續;

　　參與工程質量和施工進度的監督、竣工驗收。

　　第四條承包人義務

　　施工中嚴格執行安全施工操作規范、防火規定、施工規范及質量標準，按期保質完成工程;

　　嚴格執行有關施工現場管理規定，不得擾民及污染環境;

　　保護好原有的設施及陳設;

　　保證施工現場的整潔，工程完工后負責清掃施工現場。

　　第五條工程變更

　　工程項目及施工方式如需變更雙方應協商一致，簽訂書面變更協議，同時調整相關工程費用及工期。

　　第六條工程延誤

　　對以下原因造成竣工日期延誤，經發包人確認，工期相應延長。

　　①工程量變化設計變更;

　　②不可抗力;

　　③發包人同意工期順延及其他情況。

　　因承包人未按約定完成其應負責的工作而影響工程的工期順延，因承包人、設備質理不合格而影響工程質量由承包人全權負責并承擔相應的返工費。

　　發包人未按期支付工程款，工期相應順延。

　　第七條質量標準

　　雙方約定的工程施工質量標準(賓館裝飾裝修工程施工規范)施工過程中雙方工程質量發生爭議，由相關部門對工程質量予以認證，經認證工程質量不符合合同約定的`標準，認證過程支出的相關費用由承包方承擔，經認證工程質量符合合同約定的標準，認證過程支出的相關費用由發包人承擔.

　　第八條工程驗收的保修

　　雙方約定在施工過程中分下列幾個階段對工程質量進行驗收。

　　①水電施工改造完工，開關插座定位驗收防水層經48小時試水不漏;

　　②地磚鋪設完工;

　　③木工吊頂，木制品完成;

　　④油漆工程完工;

　　⑤全部工程完工，承包人應提前兩天通知發包人進行驗收，階段驗收合格后應填寫工程驗收單;

　　工程竣工后，承包人應通知發包人驗收。發包人應在接到驗收通后兩天內驗收。填寫驗收單，在工程款結清后辦理移交手續;

　　在工程質檢合格雙方簽字日起保修期為12個月，12個月后人為造成裝修破損的發包人承擔，因質量造成的裝修承包人承擔維修責任。

　　第九條工程程款支付方式

　　合同簽訂當日包發人支付裝修款貳拾萬元，水、電暖安裝好以后，裝修到位，支付款30%，油漆工進工地支付款27%，剩余款驗收合格一次性付清。

　　工程驗收合格后，承包人應向發包人提出工程結算，并將有關資料發包人。發包人接到資料后三日內如未有異議即視為同意。雙方填寫工程驗收單并簽字，發包人應在簽字后三天內承包人結清每期工程進度款。

　　第十條

　　合同雙方當中任何一方因未履行合同約定或違反國家法律、法規及有關政策規定受到罰款或給對方造成損失的均由責任方承擔責任，并賠償對方造成的經濟損失;

　　未辦理驗收手續，發包人提前使用或擅自動用工程成品而造成的損失由發包人負責;

　　因一方原因造成合同無法繼續旅行時，該方應及時通知另一方。辦理合同終止手續，并由責任方賠償對方相應經濟損失;、

　　發包人未按期支付每次工程進度款，承包人有權停止施工。

　　第十一條合責罵爭議的解決方式

　　本合同在履行過程事發生的爭議，由當事人雙方協商解決，也可由有關部門調解，協議或調解不成，提交當地人民法院仲裁。

　　第十二條其他約定事項

　　拋光瓷磚(80x80)價格35~45元，燈飾價格，客房燈100~150元，水管，日豐管，墻紙35~45元。

　　第十三條附則

　　本合同經雙方簽字(蓋章)后生效，合同履行完畢后終止。

　　本合同簽訂后工程不得轉包;

　　本合同一式兩份，雙方各執一份。

　　合同附件為本合同的組成部分，與本合同具有同等法律效力;

　　發包人(蓋章)：____________________承包人(蓋章)：____________________

　　電話：____________________電話：____________________

　　日期：____________________日期：____________________

承攬施工合同集合 篇2

　　委托方(甲方)____________________

　　承接方(乙方)____________________

　　甲、乙雙方經友好洽談和協商，甲方決定委托乙方房屋進行地磚、墻磚鋪設，訂立本協議，以共同恪守。

　　一、工程地點：

　　________區________街________單元________室。

　　二、形式結構：

　　________層式________室________廳________廚________衛。

　　三、工程項目：

　　1、________個房間(________臥室、________客廳)地面鋪設________瓷磚，打地角線，要求平整;________個廚房，________個衛生間墻面________鋪瓷到頂，留出吊頂空間，邊角打磨，地面鋪________瓷磚，要求平整;兩個陽臺地面鋪設________瓷磚，要求平整。

　　2、未盡細節的之處，由甲方提出方案，商量確定。

　　四、承包方式：

　　甲方按乙方要求必須保證裝修期間的'所需材料(乙方需提前通知甲方)，和施工期間的午餐供應，乙方負責施工。

　　五、質量標準：

　　施工質量要符合安全要求，裝修質量不得低于同一施工類型的裝修標準，雙方認可。工程竣工驗收合格后，________個月內因乙方施工出現質量問題，乙方負責無償返工維修。

　　六、工程造價：

　　材料由甲方提供，甲方支付乙方裝修人工費_______元人民幣。

　　七、付款方式：

　　為確保工程質量，暫扣________元押金，________年________月________日至________年________月________日內無任何問題，將全額返還乙方。工程完工后，經甲方驗收，如符合以上施工項目和設計要求，________天內付清乙方人工費。

　　八、本合同一式________份，甲乙方各執________份，具有相同效應。本合同自雙方簽字之日起生效。

　　甲方(簽章)：________________

　　乙方(簽章)：_______________

　　簽訂日期：____________________

承攬施工合同集合 篇3

　　發包方(簡稱甲方)：______________________

　　承包方(簡稱乙方)：______________________

　　甲乙雙方經友好協商，甲方決定委托乙方進行住房裝修，為保護雙方的合法權益，結合本工程的具體情況，雙方達成如下協議，共同遵守。

　　一、工程概況

　　1、裝飾施工地點：____________________________________。

　　2、住房結構：房型房廳套，施工面積平方米。

　　3、裝飾施工內容：詳見附件《裝飾施工內容表》。

　　4、承包方式：_________________(包工包料、清包工、部分承包)。

　　5、工期：自________年________月________日開工，至________年________月________日竣工，________工期________天。

　　二、工程價款及結算的約定

　　1、工程總價款：￥_________元，大寫(人民幣)：________________詳見本合同裝修工程報價單。

　　2、工程款付款方式按下列方式支付：

　　(1)第一次，對預算設計認可簽訂合同之日。支付_________元訂金，第二次付款時扣除。

　　(2)第二次合同簽定后開工前支付工程總造價_________%合計_________元。

　　(3)第三次施工過程中工期進度過半支付工程總造價_________%合計_________元。

　　(4)第四次竣工驗收當天支付工程總造價_________%合計_________元。

　　(5)工程保修期_________年。工程款全部結清后，甲、乙雙方簽訂《工程保修單》，保修期從竣工驗收簽章之日起算。

　　三、關于材料供應的約定

　　1、甲方提供的材料：詳見合同裝修工程報價單。本工程甲方負責采購供應的材料、設備，應為符合設計要求的合格產品，并應按時供應到現場，乙方應辦理驗收手續。如甲方供應的材料、設備發生質量問題或規格差異，乙方應及時向甲方書面提出，甲方仍表示使用的，由此造成工程損失的，責任由甲方承擔。甲方供應的'材料抵現場后，經乙方驗收，由乙方負責保管，乙方可收取甲方提供材料價款保管費，費率由雙方約定，由于保管不當造成的損失，由乙方負責賠償。

　　2、乙方對甲方采購的裝飾材料、設備，均應用于本合同規定的住宅裝飾，非經甲方同意，不得挪作他用。如乙方違反此規定，應按挪用材料、設備價款的雙倍補償給甲方。

　　3、乙方供應的材料、設備，如不符合質量要求或規格有差異，應禁止使用。如已使用，對工程造成的損失由乙方負責。如乙方提供的材料、設備系為偽劣商品，應按材料、設備價款的雙倍補償給甲方。

　　四、關于工程質量及驗收的約定

　　1、本工程執行《住宅建筑裝飾工程技術規程》、《住宅裝飾裝修驗收標準》和市建設行政主管部門制定的其它地方標準、質量評定驗收標準。

　　2、本工程由________方設計施工方案。

　　3、甲方提供的材料、設備質量不合格而影響工程質量，其返工費由甲方承擔，工期順延。由于乙方原因造成質量事故，其返工費用由乙方承擔，工期不變。

　　4、在施工過程中，甲方提出設計修改意見及增減工程項目時須提前與乙方聯系，雙方同意后，方能進行該項目的施工。由此影響竣工日期，甲、乙雙方商定。

　　5、工程驗收甲、乙雙方應及時辦理隱蔽工程和中間工程的檢查與驗收手續，甲方不能按預約規定日期參加驗收，由乙方組織人員進行驗收，甲方應予承認。事后，若甲方要求復驗，乙方應按要求辦理復驗。若復驗合格，其復驗及返工費用由甲方承擔，工期也予順延。

　　6、工程竣工：乙方應提前_________天通知甲方驗收，甲方應自接到通知_________日內組織驗收。如甲方在規定時間內不能組織驗收須及時通知乙方，另定驗收日期。

　　五、有關安全生產和防火的約定

　　甲方提供的施工圖紙或做法說明及施工場地應符合防火、防事故的要求，主要包括電氣線路、煤氣管道、自來水和其它管道暢通、合格。乙方在施工中應采取必要的安全防護和消防措施，保障作業人員及相鄰居民的安全，防止相鄰居民住房的管道堵塞、滲漏水、停電、物品毀壞等事故發生。如遇上述情況發生，屬甲方責任，甲方負責和賠償;屬于乙方責任的，乙方負責修復和賠償。

　　六、其它事項

　　1、甲方應在開工前，向乙方提供經物業管理部門認可的施工圖紙，并向乙方進行現場交底。并向乙方提供施工需用的水、電等必備條件，并說明使用注意事項。做好施工中臨時性使用公用部位操作以及產生鄰里關系等的協調工作。

　　2、乙方參加甲方組織的施工圖紙或做法說明的現場交底。按要求組織施工，保質保量、按期完成施工任務，解決由乙方負責的各項事宜，對其行為乙方應予認可。未經甲方同意和所在地房管或物業管理部門批準，不得隨意拆改原有建筑承重結構及各種共用設備管線。

　　七、違約責任

　　1、由于甲方原因導致延期開工或中途停工，甲方應補償乙方因停工、窩工所造成的損失，每停工______天，甲方付乙方________元;甲方未按合同的約定付款的，每逾期_________天，支付_______元違約金。

　　2、由于乙方原因逾期竣工的，每逾期_________天，乙方按甲方已付款的________%向甲方支付違約金。

　　八、糾紛處理方式

　　雙方如對合同執行發生爭議，應通過友好協商解決，如協商無效的，可以提交人民法院訴訟。

　　九、合同的變更和解除

　　合同經雙方簽字生效后，雙方必須嚴格遵守。

　　十、本合同一式______份，甲、乙雙方各執______份，具有同等法律效力。合同附件為本合同的組成部分。

　　甲方(簽章)：__________________

　　乙方(簽章)：__________________

　　_________年_________月_________日

承攬施工合同集合 篇4

　　甲方（房主）：

　　乙方（施工方）：

　　上述各方經平等自愿協商，簽訂本合同以共同遵守。

　　一、工作內容

　　房屋基礎及墻身砌筑、混凝土澆筑、封頂等各項工作內容，并滿足規范和甲方要求。

　　二、工程價款與支付方式

　　1、工程價款：

　　2、該房屋建筑工程為包工承包方式。

　　3、工程結算以乙方施工進度進行計算，第一層完工后支付 %，第二層完工后支付 %，工程竣工以后支付 %， %作為質量保證金。質量缺陷責任期為兩年。

　　三、甲乙雙方義務與權利

　　1、甲方定期查看乙方的進度及修建情況，但不對乙方的施工進行指導，甲方只驗收乙方的修建成果。

　　3、工程質量：乙方根據甲方提供的圖紙，嚴格按規范進行施工，如果因乙方在施工中違反規范、規程而留下質量隱患造成工程質量達不到甲方的要求，甲方有權利制止繼續施工，并責令其返工，直到符合要求為止。

　　4、乙方負責所完成工程的施工及質量缺陷責任期的維修保養工作。如在質量缺陷責任期內，乙方不進行缺陷修復，甲方扣除質量保證金，兩年缺陷期滿無質量問題，將退還乙方 %的保證金。

　　5、工程安全：相關法律規定修建農村二層以下的自建房屋不需要施工資質，但是乙方依然要重視安全問題。乙方負責對乙方的工人進行安全教育及培訓，自行負責施工人員的.安全，發生任何意外事故，均由乙方自行負責。

　　6、工程進度：乙方根據甲方的進度要求，組織相應的人力、物力確保工程進度。

　　7、治安管理：乙方施工人員不得違反治安管理條例，不得打架斗毆，發生糾紛和矛盾積極與甲方聯系，通過正當方式解決。

　　8、乙方應按時結清工人工資，避免糾紛影響房屋修建進度，凡是與乙方相關的債權與債務均歸乙方承擔。

　　四、其它

　　1、本合同一式兩份，甲方一份，乙方一份，具有同等法律效力，

　　2、本合同經雙方簽字并蓋手印后生效，在工程竣工驗收及質量缺陷責任期工作完成，乙方對內、外債務結清完畢后自行失效。

　　3、合同未盡事宜，由甲乙雙方協商解決。

　　甲方：___

　　乙方：___

　　___年___月___日

承攬施工合同集合 篇5

　　甲方：________________________

　　乙方：________________________

　　根據《民法典》和《建筑法》及有關規定，結合本工程具體情況，經雙方協商一致，簽定本協議，共同遵守。

　　建設單位：________________________

　　工程名稱：________________________

　　一、乙方作為公司項目部承攬施工該工程，實行自主經營、獨立核算、自負盈虧、依法納稅，經營收入歸乙方所有。甲方收取乙方管理費人民幣 元。項目部的實際人員配置、運營和工程的施工由乙方具體實施，甲方予以監管。

　　二、乙方必須嚴格執行國家法律法規，嚴格執行國家有關建筑、安裝工程質量標準和安全施工的有關部門規定，安全生產、文明施工，認真執行國家安全、質量生產操作規程。涉及工程中使用的特種設備或起重設備必須掛靠甲方名頭進行檢測以及備案的，甲方只負責蓋章以幫助履行相關手續，不負擔具體問題和責任。若因違反上述規定或本項目的其他事宜而引起的一切責任和損失，全部由乙方承擔;同時甲方有權單方面解除合同并撤銷項目部。

　　三、甲方有權對正在施工的工程項目和施工地盤進行正常的管理和指導，乙方必須無條件接受甲方的管理。對發現有違反質量、安全操作規程施工或發現存有質量、安全隱患的情況，甲方有權責令停工整頓。

　　四、乙方不得將該工程轉包。在施工中，凡與其他單位和個人簽定的一切合同、協議、承諾以以及在經營中發生的一切債權、債務等經濟責任和法律糾紛，完全由乙方負責，甲方不承擔任何連帶責任。

　　五、乙方必須妥善處理好本工程的農民工的工資問題，所有涉及本工程項目的勞動工資問題均由乙方自行負責，甲方不承擔任何連帶責任。

　　六、乙方應配備和組建好項目經理部，建立、健全質量保證體系、質量管理體系、安全生產管理體系項目經理及成員要有上級有關部門部門頒發的上崗資格證。并自覺遵守上級有關部門規定，按時做好技術檔案及安全內業等資料，隨時接受上級部門的檢查，并將有關證件材料及時上交公司。

　　七、現場保險費、質保金、相應的規費等一切費用均由乙方繳納辦理，并負責為本項目施工現場的全體人員辦理人身意外傷害保險，并對施工中發生的一切事故承擔全部責任及費用。

　　八、乙方必須遵守公司財務制度及有關部門規定，正確計算施工成本，賬簿設置齊全，以備稅務機關檢查，并及時上報統計財務報表。建設單位撥付工程款必須先進甲方賬戶，甲方不得擅自挪用乙方工程款，甲方扣除管理費及稅費，其余撥付給乙方。

　　九、由于建設單位工程款不能按期撥付導致工期延誤，乙方不承擔相應責任;由于乙方人員、材料、設備、施工方法等原因導致工期延誤，后果、責任由乙方自行承擔。同時，若工程質量、工期沒有達到合同約定的標準，乙方承擔一切責任。

　　十、乙方對安全生產負有直接責任，發生安全事故由乙方承擔責任并接受上級部門的處罰和法律責任。

　　十一、乙方自行負責收集整理各項施工文件，該工程的技術檔案在簽署單位工程竣工驗收報告后30天內交公司一份存檔備查。

　　十二、依據施工合同，掛靠有效期在合同范圍內，有效期滿，雙方債權債務結清以及乙方結清以掛靠單位名義在外的債務后，本合同自動解除。

　　十三、本協議雙方簽蓋章后生效。

　　未盡事宜，雙方協商解決。

　　甲方：________________________

　　乙方：________________________

承攬施工合同集合 篇6

　　甲方：

　　乙方：

　　根據《中華人民共和國民法典》和《建筑法》及有關規定，結合本工程具體情況，經雙方協商一致，簽定本協議，共同遵守。

　　建設單位：

　　工程名稱：

　　一、乙方作為公司項目部承攬施工該工程，實行自主經營、獨立核算、自負盈虧、依法納稅，經營收入歸乙方所有。甲方收取乙方管理費人民幣元。項目部的實際人員配置、運營和工程的施工由乙方具體實施，甲方予以監管。

　　二、乙方必須嚴格執行國家法律法規，嚴格執行國家有關建筑、安裝工程質量標準和安全施工的有關部門規定，安全生產、文明施工，認真執行國家安全、質量生產操作規程。涉及工程中使用的特種設備或起重設備必須掛靠甲方名頭進行檢測以及備案的，甲方只負責蓋章以幫助履行相關手續，不負擔具體問題和責任。若因違反上述規定或本項目的其他事宜而引起的一切責任和損失，全部由乙方承擔;同時甲方有權單方面解除合同并撤銷項目部.

　　三、甲方有權對正在施工的工程項目和施工地盤進行正常的管理和指導，乙方必須無條件接受甲方的管理。對發現有違反質量、安全操作規程施工或發現存有質量、安全隱患的情況，甲方有權責令停工整頓。

　　四、乙方不得將該工程轉包。在施工中，凡與其他單位和個人簽定的一切合同、協議、承諾以以及在經營中發生的一切債權、債務等經濟責任和法律糾紛，完全由乙方負責，甲方不承擔任何連帶責任。

　　五、乙方必須妥善處理好本工程的農民工的工資問題，所有涉及本工程項目的勞動工資問題均由乙方自行負責，甲方不承擔任何連帶責任。

　　六、乙方應配備和組建好項目經理部，建立、健全質量保證體系、質量管理體系、安全生產管理體系項目經理及成員要有上級有關部門部門頒發的上崗資格證。并自覺遵守上級有關部門規定，按時做好技術檔案及安全內業等資料，隨時接受上級部門的檢查，并將有關證件材料及時上交公司。

　　七、現場保險費、質保金、相應的規費等一切費用均由乙方繳納辦理，并負責為本項目施工現場的全體人員辦理人身意外傷害保險，并對施工中發生的一切事故承擔全部責任及費用。

　　八、乙方必須遵守公司財務制度及有關部門規定，正確計算施工成本，賬簿設置齊全，以備稅務機關檢查，并及時上報統計財務報表。建設單位撥付工程款必須先進甲方賬戶，甲方不得擅自挪用乙方工程款，甲方扣除管理費及稅費，其余撥付給乙方。

　　九、由于建設單位工程款不能按期撥付導致工期延誤，乙方不承擔相應責任;由于乙方人員、材料、設備、施工方法等原因導致工期延誤，后果、責任由乙方自行承擔。同時，若工程質量、工期沒有達到合同約定的標準，乙方承擔一切責任。

　　十、乙方對安全生產負有直接責任，發生安全事故由乙方承擔責任并接受上級部門的處罰和法律責任。

　　十一、乙方自行負責收集整理各項施工文件，該工程的技術檔案在簽署單位工程竣工驗收報告后30天內交公司一份存檔備查。

　　十二、依據施工合同，掛靠有效期在合同范圍內，有效期滿，雙方債權債務結清以及乙方結清以掛靠單位名義在外的債務后，本合同自動解除。

　　十三、本協議雙方簽字蓋章后生效。

　　未盡事宜，雙方協商解決。

　　甲方：

　　乙方：

　　簽定日期：

承攬施工合同集合 篇7

　　甲方(發包方)：______________

　　乙方(承包方)：______________

　　依照《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》及其他有關法律、法規，結合本工程的具體情況，遵循平等、自愿、公平和誠實信用原則，雙方就本工程施工有關事項協商一致，訂立本合同。

　　一、工程概況

　　工程名稱：自家住宅，工程地點：_______________，甲方建房工程以包工不包料的'方式承包給乙方修建，按實際施工建筑面積以______元/平方米(大寫)進行人工單包結算。

　　二、工程施工要求

　　1、乙方按照甲方提供的設計圖紙施工，整棟樓砌墻按______施工，一樓層高______(包板)，二樓層高______(包板)。房間對角不得小于或大于______，陰陽角度達度，墻體垂直，墻面抹灰平整，一樓二樓客廳各做一根大梁。

　　2、砌筑墻體過程中，乙方必須保證灰漿飽滿，組砌方法正確，軸線偏移不得大于規范要求，砌筑磚體不得出現上下通縫現象。

　　3、構造柱、梁關模前，應再次檢查鋼筋安裝位置、數量、間距是否正確，不得少筋漏筋，保護層留置是否正確，待合格后方可進行關模。模板支撐應牢固可靠，混凝土澆筑過程中，應充分振搗，不得漏振，以保證混凝土成型質量。混凝土澆筑完畢后，必須進行充分的養護。

　　4、土方回填過程中，要求夯實緊密，不準未夯實就擅自進行隱蔽。

　　5、墻地磚安裝，粘貼牢固，灰漿飽滿無空鼓、裂縫，表面平整。

　　6、工程投入使用的鋼材、水泥等所有材料，不得在施工中浪費，每天砌筑時的落地灰及時收用。同時嚴禁偷工減料，必須保質保量地施工。

　　三、工程質量

　　1、工程質量以國家建筑工程質量檢驗評定標準為依據，由甲方組織相關人員進行檢查驗收。如出現建筑質量問題，由乙方重新返工修繕直到符合甲方質量要求為止，重新返工的費用(包括返工的工時費用和材料費用)全部由乙方負責。

　　2、上條所說的建筑質量問題，包括以下方面：

　　(1)主體墻與水平地面不垂直、墻壁凹凸不平、開裂；

　　(2)主體柱與水平地面不垂直、斷裂、露筋；

　　(3)橫梁、圈梁斷裂、露筋、明顯扭曲；

　　(4)梁、柱中空；

　　(5)墻壁、屋頂上的砂漿脫落；

　　(6)屋頂漏水、浸水；

　　四、合同工期：

　　開工日期：_________年______月___日

　　竣工日期：_________年______月___日

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　_________年______月___日