電梯維保維修承包合同（精選3篇）

電梯維保維修承包合同 篇1

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　為了確保公司車輛的正常運行，發生故障時能得到及時、快捷、有效的維修，經甲、乙雙方共同磋商后，達成如下協議： (以下簡稱甲、乙雙方)

　　一、甲方提供車輛維修地和水、電必要的條件，水、電費用有乙方負責支付。

　　二、甲方經對乙方綜合技能考評合格后，每月支付給乙方公司車輛維修費用叁仟元整，支付時間次月10日前。

　　三、乙方必須24小時待命在鳳凰山停車場維修點內，有事外出時，需向公司安全科領導請假。

　　四、乙方對甲方故障車輛必須第一時間進行維修，所需配件全部安進價，不得加任何費用，一旦發現按此配件5倍罰款。

　　五、乙方對公司掛靠車輛的維修，要本著公平、透明、薄利的原則，及時、有效地維修出現的故障，費用有車主或駕駛員自行支付。

　　六、乙方所需維修設備，有乙方自行購置，歸乙方所有。

　　七、乙方必須服從甲方公司安全科領導的管理。不得帶情緒工作或謾罵領導，不服從管理的甲方可隨時終止協議。

　　八、乙方在維修過程中，造成任何事故，有乙方自行負責，與甲方無涉。

　　九、乙方應交甲方承包押金6000元。

　　十、乙方做到工完、場清，保持維修場地干凈整潔。

　　此協議望甲乙雙方共同遵守，一式兩份。

　　甲方： ___________

　　乙方： ___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

電梯維保維修承包合同 篇2

　　維保單位(乙方)甲方：

　　依照《中華人民共和國合同法》、《特種設備安全監察條例》、《北京市電梯安全監督管理辦法》、北京市《電梯日常維護保養規則》及其他有關規定，甲乙雙方遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則，就電梯日常維護保養的有關事宜協商訂立本合同。

　　第一條 日常維護保養的電梯

　　甲乙雙方約定，由乙方為《電梯維護保養及金額明細表》中列明的甲方使用、管理的電梯提供日常的維護、保養和搶修服務。

　　第二條 日常維護保養內容

　　1、乙方按照國家、行業有關標準及乙方《電梯日常維護保養規則》(DB11/418)并根據雙方約定的維保工作計劃有規律地定期對設備進行調整、檢查、潤滑、清潔等內容，完成半月、月、季度、半年、年保養項目(包括遠程監控系統和信號疊加裝臵)，并做好維護保養記錄。

　　2、及時地更換易損部件和維修服務，以確保設備的正常運行。

　　3、與當年10月份對所維保范圍內設備進行綜合性安全檢查和確認工作。

　　4、負責通過技術監督部門的設備年檢合格，負責整改項目的實施，報檢費用由甲方另行支付。如發生兩次或多次檢測，由此發生的費用由乙方承擔。

　　第三條 日常維護保養標準

　　實施日常維護保養后的電梯應當符合《電梯維修規范》(GB/T18775)、《電梯制造與安裝安全規范》(GB 7588)和《自動扶梯、垃圾梯和自動人行道的制造與安裝安全規范》(GB 16899)的相關規定。 除上述標準外，還應當滿足甲方提出的如下要求：電梯遠程監控系統維護、檢修、保養和故障處理。

　　第四條 日常維護保養期限

　　本合同期限 壹 年，自 年 月 日起至 年 月 日止。甲乙雙方同意期限屆滿后續約的，應當于期限屆滿30日前重新簽訂合同。

　　第五條 日常維護保養費

　　維護保養電梯臺數總計(28臺)、總計金額 元(人民幣)，大寫： 整 。具體明細如下：

　　使用單位(甲方) 第一太平戴維斯物業顧問(北京)有限公司

　　第六條 結算方式

　　(一)甲方按( □月 ■季 □半年 □年 )支付維護保養費，具體支付時間和金額為： 合同簽訂生效按季度支付維保費用，每季度維保工作結束后由雙方共同驗收簽字后，于10個工作日內支付合同款的25%( ) 。

　　(二)支付方式： ■支票 □匯到乙方指定帳號。

　　第七條 日常維護保養方式： □清包 ■半包 □大包。

　　乙方負責電梯的日常維護與保養，并提供維保期內每天/24小時全天候應急處理服務。 半包維保中更換零部件單件在1000 元及以內的由乙方免費提供，單價在1000元以上的費用由甲方另行支付。

　　第八條 乙方搶修服務熱線電話： 。

　　搶修服務時間(包括困人)： 十分鐘內到達現場，保證24小時服務，當天不能修復的電梯應以書面形式說明并通知甲方專業負責人 。

　　第九條 駐場：乙方(■是 □否)提供駐場作業服務(駐場費用應當已經包含在日常維護保養費中)。

　　駐場作業人員職責：1、駐場人員嚴格遵守甲方的各項規章制度。2﹑認真執行電梯保養計劃和日常巡視，并做好保養及維修記錄，每月保養計劃時間表交甲方負責人確認同意后方可按計劃執行，不得隨意進行停梯維保工作。3﹑甲方有特殊情況需配合的，應積極配合。4﹑電梯年檢前安全部件的檢測及試驗，發現隱患及時修理，保證電梯年檢一次性通過。5﹑駐場人員須持證上崗，上崗證復印件應交甲方存檔備查，統一著裝，佩戴工牌，文明服務。6、針對甲方檢查發現的問題要及時修復解決。

　　第十條 甲方權利、義務

　　(一)權利

　　1、有權監督乙方按照合同約定履行維護保養義務，發出故障通知或提出建議。

　　2、有權要求乙方保障電梯的正常運行。

　　3、乙方的維護保養達不到合同約定的維護保養標準或要求的，甲方有權拒絕在維護保養記錄上簽字。每發生一次此類情況甲方將進行拍照匯總并以正式函件形式交由乙方負責人簽字確認，將按照 電梯年維保費比例的5% 扣除維保費并要求乙方限期解決。

　　(二)義務

　　1、應當對每臺電梯建立完整的安全技術檔案，并供乙方查詢。簽訂合同前應當向乙方提供如下資料或復印件：

　　(1) 產品合格證;

　　(2) 使用維護說明書;

　　(3) 電氣原理圖;

　　(4) 電氣敷設圖;

　　(5) 安裝說明書;

　　(6) 電梯整機、安全部件和主要部件型式試驗報告結論副本或結論;

　　(7) 電梯運行全部記錄;

　　(8) 故障及事故記錄;

　　(9) 改造、重大維修原始記錄;

　　(10)北京市特種設備登記卡;

　　(11)電梯施工自檢記錄;

　　(12)上年度的檢驗報告;

　　2、建立電梯安全運行管理制度，保證電梯的用電、消防、防雷、通風、通道、電話通訊;并保證機房、井道、底坑無漏水、滲水現象，通往機房、底坑、滑輪間、井道安全門的通道暢通、照明充分。

　　3、配備電梯安全管理人員負責電梯的日常安全管理：

　　(1)負責電梯鑰匙的使用管理;

　　(2)負責對乙方的維護保養記錄、修理記錄簽字確認;

　　(3)負責對乙方提交的電梯安全隱患提示單簽字確認。

　　(4)如果更換電梯安全管理人員，應當及時通知乙方。

　　4、應當制定電梯事故應急防范措施和救援預案并定期演練。

　　5、在電梯使用過程中發現故障或異常情況應當立即停止使用，并及時通知乙方。

　　6、除乙方無法解決的情況外，未經乙方書面許可不得允許非乙方人員從事與電梯維護保養有關的工作。

　　7、應當為乙方提供維護保養所需的工作環境。

　　8、應當在電梯安全檢驗合格有效期屆滿前1 個月，向電梯檢驗檢測機構提出定期檢驗申請，并繳納相關電梯檢測費用。

　　9、提供24小時值班用房一間，分機電話一部(不設外線)。

　　第十一條 乙方權利、義務

　　(一)權利

　　1、有權要求甲方提供維護保養所需的工作環境及相關資料。

　　2、有權拒絕甲方提出的影響電梯安全運行的要求。

　　(二)義務

　　1、應當具備特種設備安全監督管理部門核發的相應許可證書。

　　2、接到故障通知后，應當立即趕赴現場進行處理;電梯困人時，應當在 10 分鐘內(此時間最長不得超過15分鐘)抵達現場。

　　3、現場專職作業人員不得少于二人，且應當取得相應的《特種設備作業人員證》并不得兼顧外單位維修保養工作。

　　4、作業中應當負責落實現場安全防護措施，保證作業安全。

　　5、向甲方提出合理化建議并每月向甲方書面報告所維護保養電梯的運行情況、零部件使用情況、易損件的更換情況及電梯更換修理需求。

　　6、對所維護保養電梯的安全運行負責，保障設備整機及零部件完整無損。

　　7、建立回訪制度(包括工作人員服務態度、維修質量、是否按照規定實施維護保養等)，反饋意見書復印件需交由甲方存檔備查。

　　8、應當配合電梯檢驗檢測機構對電梯的定期檢驗，并參與電梯安全管理活動。

　　9、應當妥善保管電梯圖紙及相關資料，并在合同終止后交給甲方。

　　10、不得以任何形式分包、轉包。

　　11、配合甲方確保監控攝像和報警裝臵等系統安全可靠(包括中控室電梯監控設備和電梯轎箱內監控設備)。

　　第十二條 違約責任

　　(一)一方當事人未按約定履行義務給對方造成直接損失的，應當承擔賠償責任。

　　(二)一方當事人無法繼續履行合同的，應當及時通知另一方，并由責任方承擔因合同解除而造成的損失。

　　(三) 甲方無正當理由未按照約定期限支付費用超過30日的，每延誤一日應當向乙方支付延誤部分費用 1%0 的違約金。

　　(四)甲方違反約定允許非乙方人員從事電梯維護保養工作的，應當按照合同總額的1% 標準支付違約金。

　　(五)因電梯使用、管理原因導致人身傷亡或設備損壞、丟失的，由甲、乙雙方根據過失分別自行承擔部分責任。

　　(六)乙方的維護保養工作不符合合同約定的維護保養標準或要求的，乙方應當返工，并按照 電梯年維保費比例的5%/每次 標準支付違約金。

　　(七)由于乙方保養電梯不到位造成停梯關人事故，或兩個工作日未能恢復運行的，乙方將按照電梯年維保費比例的 5% 支付違約金。

　　(八)因維護保養原因導致人身傷亡或設備損壞、丟失的，由乙方承擔全部責任。

　　(九)電梯停梯原因：如電梯停梯不能當時恢復運行的，乙方應以書面形式說明情況，通知物業公司，特殊情況四小時之內必須恢復正常運行。

　　(十)曳引機、曳引輪、鋼絲繩的正常磨損，經甲方技術人員進行現場鑒定，由乙方負責報價經甲方確認后，由乙方組織專項大修。如因維修保養不到位、違章操作致使曳引機嚴重缺油、鋼絲繩張力不均、導軌損壞、電器元件燒毀等，造成曳引機抱軸、曳引輪磨損、曳引繩落槽等由乙方承擔全部責任。大修年限按國家有關規定及電梯實際運行狀態確定。

　　(十一)因維護保養原因導致電梯檢驗檢測不合格的，乙方還應當承擔電梯復驗所引發的一切費用。

　　第十三條 本合同不承擔項目：

　　1、 本合同所述設備及附屬設備(如：井道壁、井道工字鋼、井道防水、井道隔離網、

　　機房電源等)的一切翻修、裝飾、更換維修工程。

　　2、 修理或更換工程中的土建工程。

　　3、 各種因國家或政府機關令要求而修改的設備或增加新標準附件的工程。

　　4、 因甲方使用不當或人為損壞，或因不可抗力所造成的修理和更換工程。

　　第十四條合同的解除

　　(一)甲乙雙方協商一致，可以解除合同。

　　(二)任何一方嚴重違約導致合同無法繼續履行的，另一方可以解除合同。此外合同期內任何一方不得單方解除合同。

　　第十五條 爭議解決方式

　　本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決或向有關部門申請調解，協商、調解不成的，按照下列第 二 種方式解決(任選一種)：

　　(一)依法向 北京市西城人民法院人民法院 起訴;

　　(二)提交 北京 仲裁委員會仲裁。

　　第十六條 其它約定

　　(一)普通維修、重大維修、改造或甲方要求乙方提供本合同約定以外的增值服務的，雙方均應當以書面形式另行約定。

　　(二)維護保養記錄是記載電梯運行、維護、保養的依據。每臺電梯均應當建立獨立的維護保養記錄。維護保養記錄應當一式兩份，甲乙雙方各保存一份，保存時間為4 年。普通維修、重大維修、改造協議與搶修記錄均應當與維護保養記錄一并保存。

　　第十七條 附則

　　1、本合同自雙方簽字蓋章后生效。本合同生效后，雙方對合同內容的變更或補充應當采取書面形式，并經雙方簽字確認，作為本合同的附件。

　　2、合同附件為本合同組成部分，具有同等法律效力。

　　3、本合同正式文本一式 肆 份，甲、乙雙方各執 兩 份，效力相同。

　　4、附件：

　　(1)《電梯維護保養計劃表》

　　(2)《北京市電梯日常維護保養記錄》

　　(3)《電梯急修任務單》

　　(4)《電梯維保項目回訪記錄》

　　(5)《顧客滿意度調查表》

　　(6)《北京市電梯定期自檢記錄》

　　(7)《往來函件表格》

　　(8)《電梯機房日檢查記錄表》

　　甲方：(簽章) 乙方：(簽章)

　　營業執照號碼： 營業執照號碼：

　　住所： 許可證號碼：

　　單位負責人： 住所：

　　聯系電話： 法定代表人：

　　電梯安全管理員： 委托代理人：

　　聯系電話： 聯系電話：

　　傳真電話： 24小時急修電話：

　　開戶銀行： 傳真電話：

　　帳號： 開戶銀行：

　　郵政編碼： 帳號：

　　郵政編碼：

　　年 月 日 年 月日

電梯維保維修承包合同 篇3

　　使用單位(甲方)__________________

　　維保單位(乙方)__________________

　　為貫徹“安全生產，預防為主”的方針，保障電梯安全運行，防止事故發生，依照《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國特種設備安全法》、《特種設備安全監察條例》、《電梯使用管理與維護保養規則》(TSG T5001-20__)等規定，遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則，經甲乙雙方協商訂立本合同。

　　第一條 乙方為本合同附件一《電梯保養時間和保養費明細表》中列明的電梯提供維保和緊急救援服務。保養項目應覆蓋《電梯使用管理與維護保養規則》規定的半月、季度、半年、年度保養項目，電梯制造單位技術文件所要求的特殊保養項目，及與電梯安全運行相關的其他項目。

　　第二條 乙方提供維保服務的方式：

　　□清包：只提供維保所需工具和勞務，不提供任何免費電梯零部件;

　　□半包：提供維保所需工具和勞務，并免費提供單價在人民幣____元以下(含本數)電梯零部件;

　　□全包：提供維保所需工具和勞務，并免費提供大部分電梯零部件。

　　服務方式為清包或半包的，乙方應提供本合同電梯設備保養和維修所需零部件的價格和人工費用明細表，經甲方確認后作為合同附件;全包的，應在本合同中列明哪些部件和維修工作的費用需甲方另行支付。

　　第三條 維保期限

　　本合同約定維保期限自______年_____月__日起至______年_____月___日止，期限屆滿后續約的，應于期限屆滿前壹個月重新簽訂合同。

　　第四條 維保費用

　　共____臺電梯，合同期維保費：總計人民幣_________元，大寫：_______________。

　　第五條 結算

　　1.甲方按(□月 □季 □半年 □年)支付維保費，具體支付時間和金額為：______

　　2.甲方需支付零部件費用的，按(□月__□季__□半年__□年_)支付，支付時間為當次維保結束后的十個工作日之內。

　　3.支付方式：□現金___□支票___□匯到乙方指定帳戶

　　第六條 甲方權利、義務

　　(一)權利

　　1.有權監督檢查乙方依照合同約定實施維保計劃的情況，監督經乙方維保后的電梯是否符合法律法規、安全技術規范、強制性標準和電梯制造單位的技術要求，電梯安全性能是否良好。

　　2.有權檢查受乙方委派為本單位電梯提供維保服務人員的持證上崗情況，有權拒絕無證人員開展維�；顒�。有權要求乙方人員服從本單位現場安全管理，對不服從現場安全管理的乙方人員，有權要求乙方更換人員。

　　3.除國家規定的法定監督檢驗與定期檢驗外，有權委托特種設備檢驗機構或第三方中介機構對乙方按照合同約定實施維保工作的情況進行評定。

　　(二)義務

　　1.建立電梯安全運行的相關管理機構、制度，確保制度、人員、資金落實到位。

　　2.按照合同約定按期支付維保和零部件款。

　　3.配備持有電梯安全管理員資格證件的人員負責電梯的日常安全管理工作，并在更換電梯管理人員時及時通知乙方。督促電梯安全管理人員按照電梯使用檢查表完成電梯的日常檢查工作和每月檢查工作，并嚴格按照電梯鑰匙使用管理有關要求對電梯鑰匙進行管理，實行鑰匙領用登記，不將電梯鑰匙交給非持證人員使用。

　　4.督促電梯安全管理人員現場監督檢查乙方的電梯保養工作過程和工作結果、對乙方的維保記錄、修理記錄簽字確認，簽收乙方提交的與電梯維保工作有關的文件。

　　5.電梯發生故障或異常情況時應當立即停止使用，并做好相關安全防護措施。在電梯的日常使用時間內，確保值班人員可靠接收求救電話、警鈴裝置發出的求救信號，及時通知乙方搶修，并詳細記錄相關工作的具體時間。

　　6.制訂有關電梯的應急救援預案(如：電梯困人、消防、電梯水浸、自動扶梯人身傷害等)。每年至少一次定期開展應急救援演練，確保應急系統運行有效。

　　7.保證電梯供電、消防、防雷、通風等系統安全可靠，滿足國家標準規定。

　　8.為乙方提供維保所需的工作環境。保證機房、井道、底坑無漏水、滲水現象。通往機房、底坑、滑輪間、井道安全門的通道暢通、照明充分;確保作業環境中應由甲方提供的安全防護措施到位，避免無關人員進入。

　　9.采取有效措施監控電梯使用情況，積極主動開展文明乘梯宣傳活動，及時制止乘客不文明乘梯行為或惡意破壞電梯的行為。

　　10.未經乙方書面許可不得允許非乙方人員從事與電梯維保有關的工作。

　　11.應認真審核乙方書面提出的更換電梯零部件要求，并在乙方書面要求的期限內書面予以答復。

　　12.在電梯使用標志所標注的下次檢驗日期屆滿前1個月，向特種設備檢驗機構提出定期檢驗申請。

　　13.電梯因不可抗拒因素(如戰爭、火災、水浸、風暴和地震等)所造成設備損壞、丟失的，自行承擔全部責任。

　　第七條 乙方權利、義務

　　(一)權利

　　1.有權要求甲方提供維保所需的工作環境，查詢電梯相關資料。

　　2.當電梯存在事故隱患時，乙方有權采取停梯措施及阻止冒險作業的權利。

　　3.有權拒絕甲方提出的影響電梯安全運行的要求。

　　(二)義務

　　1.乙方實施維保后的電梯應符合安全技術規范、強制性標準和電梯制造單位的技術要求。

　　2.乙方提供24小時的緊急救援服務，乙方維保負責人:_____。聯系電話:__________。_24小時緊急救援服務熱線電話：____________。當電梯發生困人故障，乙方應在接到甲方通知后30分鐘內趕赴現場實施緊急救援;電梯發生其他故障，乙方應在接到甲方通知后____分鐘內趕到現場實施搶修。

　　3.根據電梯的使用情況和設備狀況，經雙方協商確認后，提供全年保養計劃和各項定期保養計劃的具體實施時間表。每臺每次保養時間不得少于合同約定的相應最少保養時間。如需調整原保養計劃，應提前____日通知甲方并經甲方同意后方可調整，但應保證保養時間間隔不得超過15日;

　　4.現場作業人員應當取得相應的《特種設備作業人員證》。為有效實施保養計劃，乙方應安排熟悉所維保電梯原理、結構、性能、安全要求的特種設備作業人員負責維保工作，并督促其嚴格按照產品工藝要求、安全及技術規范進行維保。

　　5.作業過程中應服從甲方現場安全管理，落實現場安全防護措施，保證作業安全。需要安全監護作業的內容應書面告知甲方，作業時，作業人員不得少于二人。

　　6.現場需采取停梯措施時，應立即通知甲方并及時組織搶修。

　　7.根據甲方的故障統計記錄，乙方應至少每季度一次提出故障分析報告。報告中應包含電梯故障的統計分析、整改措施和預防措施，以及有關電梯使用管理的合理化建議。

　　8.協助甲方建立健全安全管理制度、安全技術檔案、應急救援預案，配合甲方開展應急救援演練。

　　9.不得以任何形式將維保工作非法分包、轉包。

　　第八條 其他約定

　　1.乙方已于__年__月__日對本合同約定的電梯進行了詳細的檢查，檢查結果已經甲方簽字確認，并作為電梯現狀記錄由甲、乙雙方保存。

　　2.甲方要求乙方提供本合同約定內容以外服務的，如強化保養、增加保養頻次、安全保障需求、駐場作業服務、增加檢測內容和頻次等，雙方均應以書面形式另行約定。

　　3.維保記錄是記載電梯運行、維護、保養的依據。每臺電梯均應當建立獨立的維保記錄。維保記錄應當一式兩份，甲乙雙方各保存一份，保存時間為4_年。維修與搶修記錄均應當長期保存。

　　4.根據電梯的現狀，甲乙雙方約定非使用原因導致的電梯困人故障次數每月每臺電梯不超過____次。

　　第九條 違約責任

　　1.一方當事人未按約定履行義務給對方造成直接損失的，應當承擔相應責任。

　　2.一方當事人無法繼續履行合同，應當對方，并承擔因合同解除而給對方造成的直接經濟損失。

　　3.甲方無正當理由未按照約定期限支付費用的，經雙方確認為無正當理由每延誤一日應當向乙方支付延誤部分費用____的違約金。超過雙方約定的___日時，本合同自動終止，賠償依照《中華人民共和國民法典》規定執行。

　　4.甲方違反約定允許非乙方人員從事電梯維保工作的，應當按照______________標準支付違約金。

　　5.除維保工作不到位外，因電梯使用管理原因導致人身傷亡或設備損壞、零部件丟失的，由甲方自行承擔全部責任。

　　6.若未按乙方的書面要求期限同意更換應該更換的電梯零部件而導致電梯故障或存在安全隱患的，由甲方自行承擔責任。

　　7.乙方違反約定，作業過程中未服從甲方現場安全管理落實現場安全防護措施，或需要安全監護的作業時作業人員只有一人，或保養時間不足，甲方可拒付當次作業或保養的當臺當月保養費。

　　8.乙方維保工作不符合合同約定的維保標準或要求的，乙方應當返工，并按照_____標準支付違約金。

　　9.在電梯維保作業過程中因維保原因導致人身傷亡或設備損壞、零部件丟失的，由乙方承擔全部民事責任。

　　10.因維保原因導致電梯檢驗不合格的，由乙方承擔電梯復檢費用，____________。

　　第十條 合同的解除

　　(一)甲乙雙方協商一致，可以解除合同。

　　(二)任何一方違約導致合同無法繼續履行的，另一方可以解除合同。此外任何一方不得單方解除合同。

　　第十一條 爭議解決方式

　　本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決或向有關部門申請調解，協商、調解不成的，按照下列第____種方式解決(任選一種)：

　　(一)依法向_________人民法院起訴;

　　(二)提交___________仲裁委員會仲裁。

　　第十二條 附則

　　本合同生效后，雙方對合同內容的變更或補充應采取書面形式，并經雙方簽字確認，作為本合同的附件。附件與本合同具有同等的法律效力。

　　本合同一式_____份，甲方執_____份，乙方執_____份。

　　甲方：_____________(簽章) 乙方：_____________(簽章)

　　營業執照號碼：_____________ 營業執照號碼：_____________

　　住所：_____________________ 許可證號碼及有效期：_______

　　法定代表人或委托代理人：___ 住所：_____________________

　　聯系電話：_________________ 法定代表人或委托代理人：___

　　電梯安全管理員及證號：_____ 聯系電話：_________________

　　聯系電話：_________________ 傳真電話：_________________

　　傳真電話：_________________ 開戶銀行：_________________

　　開戶銀行：_________________ 帳號：_____________________

　　帳號：_____________________ 郵政編碼：_________________

　　郵政編碼：_________________

　　_________年______月______日 _________年______月______日