康復治療技術專業畢業設計方案

　　3、言語障礙

　　4、肢體活動障礙

　　5、癥狀性癲癇

　　6、陳舊性肺結核

　　2.首次病程記錄

　　XX年01月04日14時38分

　　1.病例特點：

　　（1）患者基本信息：老年男性，61歲，病程長。

　　（2）臨床表現：外傷后反復頭暈、言語障礙、肢體活動障礙6年余，加重5天。

　　（3）既往史：有"陳舊性肺結核"病史。否認肝炎、結核等傳染病病史，否認高血壓、糖尿病、心臟病病史、否認藥物及食物過敏史，預防接種情況不詳。

　　（4）體格檢查：血壓120/60mmhg,神清，精神一般，構音障礙，溝通困難，步態不穩，查體無法配合。雙瞳孔等大等圓，對光反射尚靈敏。頸軟，頸抵抗（-）。雙肺呼吸音粗，未及明顯干濕羅音。心率70次/分，律齊，無明顯雜音。左側肢體肌力約3級，肌張力基本正常。右上肢肌力2級，肌張力明顯增高，右手握拳狀。右下肢肌力1+級，肌張力稍增高。右側膝、跟腱反射亢進，右側克氏征（+）。

　　專科情況：神清，構音障礙，定向力正常，記憶力、計算力減退。雙瞳孔等大等圓，3mm大小，對光反射靈敏，眼球活動正常，無眼震，視野無缺損。額紋對稱，有側鼻唇溝變淺，口角歪斜，伸舌稍右偏，舌肌無萎縮、震顫。懸雍垂居中，軟腭上抬有力，咽反射存在。頸軟，頸抵抗（-）。左側肢體肌力肌力約3級，肌張力基本正常。右上肢肌力2級，肌張力明顯增高，右握拳狀。右下肢肌力1+級，肌張力稍增高。右側觸、痛、溫覺較左側減退。步態不穩。閉目難立征陽性。右側膝腱、跟腱反射亢進。右側克氏征陽性。

　　（5）輔助檢查：暫缺。

　　2.擬診討論：

　　診斷依據：患者老年男性，有車禍外傷史，反復出現外傷后頭暈、言語不清、肢體活動障礙等。查體血壓120/60mmhg,神清，精神一般，構音障礙，溝通困難，步態不穩，查體無法配合。雙瞳孔等大等圓，對光反射尚靈敏。頸軟，頸抵抗（-）。雙肺呼吸音粗，未及明顯干濕羅音。心率70次/分，律齊，無明顯雜音。左側肢體肌力約3級，肌張力基本正常。右上肢肌力2級，肌張力明顯增高，右手握拳狀。右下肢肌力1+級，肌張力稍增高。右側膝、跟腱反射亢進，右側克氏征（+）。  

　　鑒別診斷: 腦梗塞：多發于老年人，有糖尿病、高血壓病、高脂血癥等病史，臨床表現為頭暈、言語不清、站立不穩，嚴重者伴失語、肢體偏癱等癥狀。頭顱ct示低密度影。

　　入院診斷：1、急性閉合性重度顱腦損傷術后

　　1）枕骨陳舊性骨折

　　2）顱底陳舊性骨折

　　2、言語障礙

　　3、肢體活動障礙

　　4、癥狀性癲癇

　　5、陳舊性肺結核

　　3.病例分型：c型

　　4.診療計劃: 1）：神經康復科護理常規，二級護理，低鹽低脂飲食；

　　2）：完善相關檢查及康復評定；

　　3）：予以改善腦循環、營養神經、促進肢體功能恢復、抗癲癇、高壓氧等對癥處理，堅持言語訓練及肢體功能訓練等；

　　近期康復目標：降低肌張力，促進肢體的分離運動，改善平衡

　　遠期康復目標：日常生活能力部分自理，回歸家庭

　　4）：根據病情變化，適時調整醫囑。

　　3.初次康復評定

　　簡明簡明精神狀態檢查表（mmse）：言語不清，nt；

　　運動運動功能：brunnstrom分期：右側上肢-手-下肢 ⅱ-ⅰ-ⅱ期；fugl-meyer評分：右側上肢5/66分，下肢6/34分，總分11分/100分；右側上下肢肌張力增高，右上下肢出現共同運動；

　　平平平衡功能：berg平衡量表評分：9分/56分，可獨坐，從坐位站起及從站立位坐下需幫助，其余均不能完成；坐位平衡2級，站位平衡不達一級；

　　肌  肌痙攣：改良ashworth評價：右側肘伸肌群、髖內收肌群肌張力1+級，踝跖屈肌群肌張力1級；右側踝陣攣1級；