康復治療技術專業畢業設計方案

　　一、設計方案目錄

　　1.入院病歷

　　入院記錄;姓  名: 李某某    出生地: 湖南省xx市寧鄉縣

　　性  別: 男    民  族: 漢族

　　年  齡: 61歲    職  業: 職員

　　婚  姻: 已婚    住  址: 湖南省xx市xx縣湖南省xx市xx縣

　　聯系電話：不詳        電子郵件(e-mail): 缺。

　　入院時間: XX年01月04日11時54分    記錄時間: XX年01月04日14時38分

　　病史陳述者: 患者家屬代訴                入院方式: 門診

　　主訴：外傷后反復頭暈、言語障礙、肢體活動障礙6年余，加重5天。

　　現病史：患者于XX年發生車禍撞傷頭部后出現劇烈頭痛、意識障礙，肢體無法行動，急送至當地人民醫院就診，行頭顱ct檢查提示"急性閉合性重度顱腦損傷、左額顳頂枕部硬膜下出血、枕骨骨折、顱底骨折、頭皮裂傷"，立即予以開顱手術治療后，患者意識清楚，但無法言語、肢體活動障礙，右側尤甚，伴有頭暈頭痛，無噴射狀嘔吐，無視物旋轉等，無法下床行走。之后轉至長沙市三醫院康復治療，予以改善腦循環、營養神經、言語訓練、中醫理療等治療后，患者仍時有頭暈、易疲勞乏力、言語欠請，無法正常交流，右側肢體乏力，步態不穩，需在陪人及拐杖支持下行走約10米左右，生活不能自理，伴有全身抽搐，無口吐白沫及牙關緊閉，精神欠佳，神志清楚，飲食，二便，睡眠基本正常，體重無明顯增減。為求進一步康復治療，遂于今日來我院就診，收住院。

　　既往史：有"陳舊性肺結核"病史。否認肝炎、結核等傳染病史，否認高血壓、糖尿病、心臟病病史，否認藥物及食物過敏史，預防接種情況不詳。

　　個人史：生于原籍，否認血吸蟲疫水接觸史。無煙酒等不良嗜好。

　　婚育史：適齡結婚，育1子，家人體健。

　　家族史：否認家族遺傳及傳染病史。

　　體格檢查：t:36.5℃，p:75次/分，r:21次/分，bp:130/80mmhg，發育正常，營養中等，神志清楚，神志清楚，構音障礙，反應遲鈍，查體無法配合。皮膚鞏膜無黃染，無皮疹、出血點，無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，結膜無充血、水腫，雙瞳孔等大等圓，直徑左3mm、右3mm，對光反射正常；耳廓形態無畸形，外耳道無流膿，乳突無壓痛；鼻翼無扇動,副鼻竇無壓痛；唇無發紺，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管位置居中，甲狀腺不大；頸靜脈無怒張，肝－頸靜脈回流征陰性。胸廓對稱無畸形；呼吸運動正常，雙肺叩診音清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區無隆起，心尖搏動于左側第5肋間鎖骨中線內側0.5cm處，各瓣膜區無震顫，無心包摩擦感，叩診心界稍大，心率75次/分，心律齊，心尖區可及sm2/6級收縮期雜音。腹部平坦，無胃腸型及蠕動波，腹壁靜脈無曲張，腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛。murpphy征陰性，肝脾未觸及，腹部未捫及包塊，移動型濁音陰性，雙腎區無叩痛，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，棘突無壓痛，無叩痛。左側肢體肌力約3級，肌張力基本正常。右上肢肌力2級，肌張力明顯增高，右手握拳狀。右下肢肌力1+級，肌張力稍增高。右側膝、跟腱反射亢進，右側克氏征（+）。

　　�？茩z查：神清，構音障礙，定向力正常，近記憶力、復雜計算力減退。雙瞳孔等大等圓，3mm大小，對光反射靈敏，眼球活動正常，無眼震，視野無缺損。額紋對稱，右側鼻唇溝變淺，口角歪斜。伸舌稍偏右，舌肌無萎縮、震顫。懸雍垂居中，軟腭上抬有力，咽反射存在。頸軟。左側肢體肌力肌力約3級，肌張力基本正常。右上肢肌力2級，肌張力明顯增高，右握拳狀。右下肢肌力1+級，肌張力稍增高。右側觸、痛、溫覺較左側減退。步態不穩。閉目難立征陽性。右側膝腱、跟腱反射亢進。右側克氏征陽性。

　　輔助檢查：暫缺           

　　入院診斷：1、陳舊性顱腦死

　　2、急性閉合性重度顱腦損傷術后

　　1）枕骨陳舊性骨折

　　2）顱底陳舊性骨折