護理學大專畢業論文

　　1臨床資料

　　1.1一般資料

　　本組216例，其中男121例，女95例，年齡17～65(31±5.8)歲;病程1.5～9(4±1.5)年;肛裂位于后正中65例，前正中28例，前后正中83例，后正中、側位40例;合并哨痔、肛乳頭肥大108例。全部肛裂創面為棱形，底部有潰瘍，深達肌層。

　　1.2分期

　　ⅰ期：裂口新鮮，邊緣齊無哨兵痔，肛門無疼痛，少量便血;ⅱ期：裂口邊緣增厚、變硬，底部有潰瘍伴哨兵痔，便中帶血，或便后滴血，便后肛門疼痛持續1h之內;ⅲ期：除有ⅱ期體征之外還有肛乳頭肥大，肛門狹窄，便時肛門疼痛、便后疼痛持續1h以上，可伴或不伴出血。本組均為ⅱ、ⅲ期患者。

　　2治療和護理

　　2.1手術方法

　　采用長效止痛麻醉，用2%利多卡因20ml、生理鹽水20ml、亞甲藍2ml混合液。患者取俯臥臀高位，用二塊寬膠布將肛門拉開，常規消毒鋪巾，肛門局部麻醉，一般以裂口部見到藍色為佳。消毒肛管，擴肛，檢查肛裂分布情況，以裂口為中心行梭形切口，上至齒線、下至肛緣。將裂口連同哨痔，肛乳頭肥大等合并癥一并切除，左手食指插入肛管，先摸準括約肌溝，由食指引導，右手持11號刀片，在創口原位作一縱形切口，切斷內括約肌，然后擴肛，以肛門完全松弛及引流通暢為度，檢查無活動性出血點，創口不縫合，止血紗布填塞，敷料固定，丁字帶加壓。術后用痔瘡栓1枚塞肛，早晚各一次，常規使用3d抗生素，定期復查。

　　2.2術后護理

　　(1)心理護理：大部分患者因肛裂產生的長期性疼痛對預后缺乏正確認識而擔憂，因此，應向患者介紹肛裂的形成原因，治療方法，并耐心細致地給予解釋和鼓勵，以消除其顧慮，增強其信心，從而幫助其積極與醫護人員配合。(2)疼痛的護理：由于肛門部位神經豐富，痛覺敏感，術后均會出現不同程度的疼痛，一般疼痛不需要特殊處理，若疼痛比較劇烈可口服止痛片，如系排便引起的疼痛則以軟化大便為主，便前用開塞露助便，必要時用決明子湯口服，用以助便，從而減輕對創口的刺激。(3)創口的護理：指導患者合理休息，少活動，避免創口出血和出現肛緣水腫，囑排便時不宜用力或久蹲，便后用痔痛安坐浴，以促進肛門血液和淋巴循環，緩解括約肌痙攣達到保護創面，防止感染和假性愈合，促使創面早日愈合。(4)坐浴護理：熏洗過程中要防止燙傷，控制好水溫和時間，特別是老年、小孩等體弱患者，熏洗工具最好用瓷質痰盂，放到一定的高度，以患者坐著時舒適為止，嚴密觀察熏洗過程中出現的頭暈、胸悶等現象，謹防出現意外。(5)飲食護理：主要目的是保持大使通暢，既不能出現干硬大便，也不能大便次數過多，大便過硬或次數過多均會刺激創口，引起創口撕裂或感染，囑患者多飲開水，多吃新鮮蔬菜和水果，禁食生冷辛辣、煎炸食物。

　　3結果

　　3.1療效評定標準

　　治愈：術后患者疼痛、便秘、便血等癥狀消失，創口愈合。好轉：術后疼痛明顯減輕，排便通暢，但仍會有少量便血及輕微疼痛。創口愈合時間達30d以上，無效：創口長期不愈，疼痛、便秘、出血無明顯改善。

　　3.2隨訪結果

　　本組216例均經專訪或電話回訪，隨訪時間3個月～2年，其中治愈203例，占94%，顯效11例，占5%，無效2例，占有1%。無效2例均經第二次手術后治愈。裂口愈合時間：53例7d內愈合，127例12d內愈合，34例20d愈合，2例30d后仍未愈合。

　　4討論

　　肛裂是肛門部常見的疾病之一。原因上分型、分期各執已見，發病機制至今尚未完全明了，既有肛管損傷又有感染學說，又有局部缺血，肛管內括約肌痙攣等多種不同的學說〔1〕。盡管學說眾多，但最終還是肛管的皮膚全層裂開并形成慢性感染性潰瘍為主。臨床上以周期性的肛門疼痛、便血、便秘為主要特征〔2〕，患者常因疼痛而不敢排便，不排便時糞便在直腸內停留時間過長，水分吸干后變成干硬粗壯便，大便時愈加疼痛，愈痛愈不敢排便，如此惡性循環，患者每天都生活在痛苦之中，久經不愈，又很難用藥物治愈或自行愈合，絕大部分需手術才能治愈。而手術方法又很多，迄今為止尚無一種可靠的通用方法，但切開內括約肌能治愈肛裂也已成為不爭的事實，問題是怎樣減少手術損傷、術后痛苦少，創面愈合快。

　　作者認為，改良手術的優點在于：(1)1∶20的亞甲藍直接加入麻藥中使用，是利用其可逆性末梢神經滅活作用，破壞末梢神經髓質后延長麻醉時間達2周左右〔3〕，實踐證明該濃度鎮痛效果確實，燒灼樣劇痛反應明顯減輕且不會導致組織壞死;(2)在原位用刀片切斷內括約肌損傷極小，作用肯定，避免了其它部位不必要的損傷，使創面愈合時間明顯縮短;(3)術后用痔痛安坐浴，基本不再需要每天換藥(從理論上來說，術后換藥是必不可少的，但作者10多年來的臨床驗證，肛裂換藥沒有多大意義，也從未見過因不換藥而導致創面感染的病例)，既減輕了患者的痛苦，又節約了患者來往醫院的時間。