小學生500字保證書范文（通用33篇）

小學生500字保證書范文 篇1

　　尊敬的：

　　我不對，我有錯，我辜負了父母的期望，老師的教誨，從今往后，一定好好學習，不在看一些跟學習無關的書、電視什么的。

　　不再玩游戲，盡量少玩電腦，用電腦的話基本不超過3個小時，老媽如果，你發現我多玩了就關電腦，不給我零花錢。

　　我也不會再調皮，以后上課，我會好好聽老師講的什么，有不會的也會積極的找老師尋求幫助，爭取把不會的問題都搞明白。

　　老師留得作業，我會把它先寫好再玩或者休息，作業寫完后，我會先把作業給老媽看，得到老媽肯定后，我再去玩。

　　好好學習好好學習。

　　以上幾點，我向老師和家長保證，以上幾點在以后絕對不會再出現了，我今后，一定會好好學習，天天向上，做一名真正的好學生。

　　同時，我也會制定一個日常生活計劃，例如幾點起床，起床后干什么，放學后干什么，讓自己不再想以前一樣懶散，讓自己的.學習成績有一個明顯的提升。

　　我也會給自己制定一個目標，比如說考試要考第幾名，同時這些也，需要老媽的幫忙，督促我、監督我，看到我有什么不對的地方就指導我。

　　此致

　　敬禮！

　　檢討人：

　　X月X日

小學生500字保證書范文 篇2

　　尊敬的老師：

　　今天，我懷著十二萬分的愧疚以及十二萬分的懊悔給您寫下這份，以向您表示我對曠課這種惡劣行為的深痛惡絕及打死也不再曠課的決心。

　　早在我剛踏進這個班級的時候，您就已經三令五申，一再強調，全班同學，不得遲到，不得曠課。其時，老師反復教導言猶在耳，嚴肅認真的表情猶在眼前，我深為震撼，也已經深刻認識到此事的`重要性，于是我一再告訴自己要把此事當成頭等大事來抓，不能辜負老師對我們的一片苦心。

　　然而，正如高爾基說過的那樣---當你把一件是看得十分重要的時候，磨難和失敗就接踵而來了。比如有一次早晨出操，我在5：50點就飛快的洗漱完畢，穿戴整齊，看著時間還多，我甚至還在頭上打了一點摩絲，可當我來到操場上，卻發現一個人也沒有，正當我著急的環顧四周看看有沒有人的時候--我醒了，原來剛才的鏡頭全都是夢，一看表，媽呀都6：30了，而那天正趕上您體貼入微的來給我們點名，我卻沒能趕上去聆聽您關懷的教誨，深感惋惜，深感惋惜呀!上課說話只怪我把起床這件事情看得太重，竟然夜有所思晨有所夢!唉，無奈呀無奈。

　　此致

　　敬禮!

　　保證人：

　　日期：x年xx月xx日

小學生500字保證書范文 篇3

　　尊敬的老師：

　　老師，這次我真的作錯了，我沒想到這次的后果是這樣的嚴重.我如果在做之前想想這么做是不是對的，對我或者對別人有沒有什么傷害，而我現在后悔已經來不及了，我為我當初的所作所為而后悔，但是，世界上沒有后悔藥，我發誓，在今后的時間里，我一定好好學習，做事三思而后行，保證不做讓自己后悔，傷人傷己的事，老師請您再相信我一次。

　　今后我會做到：

　　1.認真聽講

　　2.團結同學

　　3.做事三思而后行

　　我保證，只要您再相信我一次，我絕對不會讓您失望的!

　　此致

　　敬禮！

　　20xx年xx月xx日

小學生500字保證書范文 篇4

　　尊敬的馬老師：

　　您好！

　　男女之間的事真的說不清，由于我把和小菜菜走過的路在地圖上連接起來畫成了一顆心，然后做了禮物送給她，這樣就是你們所說的.早戀了。其實我還沒嘗到戀愛的滋味，就給學校抹黑了。

　　但是，我為我犯下的錯感到深深的后悔，和無線的自責，我向您和大家莊嚴承諾，我以后再也不談戀愛了，我要是現在談戀愛，我就不是王樂樂！

　　我從小就認識了小菜菜，小時候玩過家家，當時我們就是兩口子了，那時候我們還騎小自行車帶她，雖然小自行車被偷了，再也沒有找回來了，不過我們的關系還是一直好下來了，所以到現在，我也喜歡跟她在一起，老師不讓我和她在一起，是為了我好，我曉得老師是在挽救我。

　　我現在也不想談戀愛的，因為聽表格說女人是極不靠譜的，你要是沒有錢，就沒得女的喜歡你。表哥還和我說，叫我現在要好好學習，不然長大了只有去工地上搬磚，我不想去搬磚，所以我保證現在堅決不談戀愛，好好學習，天天向上，努力搞錢，有了錢，這才叫生活啊。

　　聽老師的不談戀愛，聽表哥的就不搬磚。

　　我曉得老師說我，是怕我成績下降，從長期的倒第二，跌倒倒數第一，所以我要努力學習，現在不談戀愛，爭取把成績提高。

　　最后我再次保證現在不談戀愛，希望老師能接受我的保證，給我一次改過自新，重新做人的機會。

　　此致

　　敬禮！

　　保證人：

　　年xx月xx日

小學生500字保證書范文 篇5

　　尊敬的各位老師：

　　大家好！

　　今天，我懷著愧疚和懊悔給您寫下這份檢討書，以向您表示我對上課講話這種不良行為的深刻認識以及再也不在上課的時候講閑話的決心。

　　這是一次十分深刻的檢查，我對于我這次犯的錯誤感到很慚愧，我真的'不應該在上課的時候說話，我不應該違背老師的規定，我們作為學生就應該完全的聽從老師的話，而我這次沒有很好的重視到老師講的話。我感到很抱歉，我希望老師可以原諒我的錯誤，我這次的悔過真的很深刻。

　　作為在上課的時候講閑話的#39;一份子，我覺得有必要對我們的行為作出檢討，所以按照老師的要求激納保質保量的檢討書一份。對自己的錯誤根源進行深挖細找的整理，并認清可能造成的嚴重后果。

　　今后我一定會好好學習，上課不講閑話，并且積極為班級做貢獻，為班級添光彩！請老師相信我！

　　20xx年xx月xx日

小學生500字保證書范文 篇6

　　為預防溺水事故發生，確保自身安全，我保證做到：

　　1、認真學習預防溺水安全知識，服從學校管理，珍愛生命，遠離危險水域。

　　2、上下學路上、節假日不私自下水游泳；不擅自與他人結伴游泳；不在無家長或教師帶領的情況下游泳；不到無安全設施、無救援人員的水域游泳；不到不熟悉的水域游泳；不擅自下水手拉手施救落水同伴。

　　3、上下學路上、節假日不私自或擅自與同學結伴到江河、水庫、水畜飲用水池、山坪塘、堰渠、建筑施工形成的水凼等危險水域玩耍、戲水，不得借用器具當船來劃水，不私自到江河、池塘邊釣魚、捉魚，防止溺水事故的發生。

　　4、其他同學邀約自己私自到河塘游泳或玩耍時堅決不去，發現其他同學私自到河塘游泳或玩耍時及時勸阻，并及時向家長或學校老師報告。

　　5、節假日在家服從家長管理，需要外出時要向家長說清楚到什么地方、與什么人在一起、做什么事、什么時間回家，家長允許后才能外出。

小學生500字保證書范文 篇7

　　尊敬的老師：

　　我叫，因本人多次違反校規校紀，經老師和學校領導多次教育，認識到了自己的錯誤，并決心對自己以前所犯的錯誤進行改正。在此，我做出以下兩方面的保證。

　　一、在學習方面，我保證如下：

　　1.我保證早上起床不睡懶覺，能在早上6：30分前回到教室，晚上也能夠在18：30分前回到教室。

　　2.在回到教室后，作為一個合格的學生，要遵守班規班紀，我保證在學校規定的學習時間內，不影響其他同學的學習，不喧嘩，不打鬧，不影響老師的常規教學等。

　　3.當課堂預備鈴響的時候，我保證能準時回到教室，不遲到，不早退，不曠課，在課上不睡覺，能專心聽老師講課。

　　二、在生活方面，我保證如下：

　　1.在午晚休的休息時間內，我保證不影響其他同學的休息，不聊天，不打擾。當其他同學休息時，我也能安靜地休息。

　　2.在班級輪值勞動時，我能盡我的義務去做好勞動，無論宿舍的值日還是班級清潔區和教室的值日，都能按標準做好清潔。

　　3.在學校必須要遵守學校的校規校紀遵守校規校紀，我保證不吸煙，不翻爬圍墻，不打架。 以上是我生活學習經常違反校規校紀所作出的保證，，如有再犯或多次違反經老師和學校領導教育未改，我愿意接受老師和校領導作出的處理方案。

　　20xx年xx月xx日

小學生500字保證書范文 篇8

　　尊敬的老師

　　今天,我懷著愧疚給您寫下這份保證書,以向您表示我對上課玩游戲機的不良行為,深刻認識到錯誤和此行為對自己的危害，并下改正錯誤的決心!

　　我以后上課注意聽講記好筆記,下課鉆研問題的勤奮精神.上課不搞小動作,不玩游戲機.平時對這類事情認識不深.導致這類事情發生,在寫這份保證書的同時,我真正覺悟到自己的錯誤.再次，我這種行為再同學間造成了及其壞的影響，影響了其他同學的學習。為此我向老實和我親愛的同學們道歉，同學之間本應該互相學習，互相促進，而我這種表現，給同學們帶了一個壞頭，不造成惡劣的影響、。老師是非常的關心我們，愛護我們，所以我今后要聽老師的.話，充分領會理解老師對我們的要求，并保證不會在有類似的事情發生.望老師給我改過自新的機會.老師是希望我們成為社會的棟梁，通過這件事情我深刻的感受到老師對我們那種恨鐵不成鋼的心情，使我心理感到非常的愧疚，我太感謝老師對我的這次深刻的教育和至親的關心。

　　我真誠地接受批評，我保證以后上課不搞小動作.不玩游戲機,認真上課!懇請老師相信我能夠記取教訓、改正錯誤。

　　此致

　　敬禮！

　　保證人：

　　年xx月xx日

小學生500字保證書范文 篇9

　　xx老師：

　　這是一次十分深刻的檢查，我對于我這次犯的錯誤感到很慚愧，我真的不應該不重視老師說的話，我不應該違背老師的話，我們作為學生就應該完全的聽從老師的話，而我這次沒有很好的重視到老師講的話。我感到很抱歉，我希望老師可以原諒我的錯誤，我這次的悔過真的很深刻。

　　不過，人總是會犯錯誤的，當然我知道也不能以此作為借口，我們還是要盡量的避免這樣的錯誤發生，希望老師可以相信我的悔過之心。“人有失手，馬有失蹄”。我的不良行為不是向老師的紀律進行挑戰。絕對是失誤，老師說的話很正確，就是想要犯錯誤也不應該再您的面前犯錯誤，我感到真的是很慚愧。

　　相信老師看到我的這個態度也可以知道我對這次的事件有很深刻的悔過態度，我這樣如此的重視這次的事件，希望老師可以原諒我的錯誤，我可以向老師保證今后一定不會在出現這樣的事情。

　　這幾天我真的是很深刻的認識到了我的錯誤，知道了老師說的話不能夠裝做沒有聽見，老師說的話就要聽從，老師說的話也絕對會實現她的諾言，老師所要管的一定是為了我們學生好，所以我們不用挑戰老師的紀律，我們還是學生，沒有能力對老師說出來的話產生不聽從的想法，我們學生可以做的事情就是好好的聽從老師的話，好好的學習好，讓老師可以放心，讓老師可以信任。

　　這次的事件我真的感到抱歉，希望老師可以原諒我，可以認可我認錯的態度，我真的已經深刻的反省到我的錯誤了，希望老師再給我知錯就改的機會。也希望同學也要引以為戒，不要犯和我一樣愚蠢的錯誤了，這次的教訓真的很大很大。

　　保證人：

　　20xx年xx月xx日

小學生500字保證書范文 篇10

　　為了度過一個安全的暑假，我向學校及老師做如下保證：

　　1、認真學習、遵守《學校安全制度》，聽從學校老師和家長的教導，不做任何違反安全常規的事。

　　2、交通安全：未滿12周歲的學生不能騎自行車上路，禁止學生駕駛機動車輛；道路上要注意遵守交通規則，遠路拐彎及十字路口要小心通過；不攀爬、追逐機動車輛，不搭乘“三無”(無牌、無證、無照）車、農用車、超載車、摩托車等；不在公路上踢球、游玩、奔跑、嬉戲打鬧，時時處處注意交通安全。不到高速公路玩耍。

　　3、防溺水，不到大口井、池塘、灣溝河壩等危險的地方游泳、洗澡、玩耍、活動。

　　4、消防安全：不得攜帶火種、不玩火或私自點火，不接觸易燃易爆物品和隨便燃放煙花、爆竹。

　　5、食品衛生安全：不購買、食用“三無”(無產地、無商標、無生產日期)食品及過期和考霉爛變質的食品；不要隨便購買零食，嚴防食物中毒。

　　6、傳染病的預防：勤洗手、勤洗臉、勤洗澡、勤換衣，切實搞好個人衛生和室內外的環境衛生，注意室內通風換氣 , 保持室內空氣清新，養成良好的衛生習慣，并隨時掌握學生的健康狀況，注意預防各種傳染性疾病。 7、用電安全：不隨意接觸電源和帶電電器、爬電線桿等。 8、遵守社會公德，遵紀守法。不圍觀和參與各種形式的賭博或變相賭博；不沾染毒品；不參與打架斗毆；不吸煙、酗酒、毀壞公物。不參與邪教組織和參加封建迷信活動；不偷、不搶、不騙。

　　9 、不進行不安全的戲鬧，如亂拋石頭、土粒、雜物，拿彈弓、木棍、鐵器、刀具等逅逐戲打；不得在未告知家長的情況下私自外出、外宿、遠游。學生外出時應向家長交待去向。

　　學生簽名： 家長簽名：

　　朱廟小學年級

　　2x年7月3日

小學生500字保證書范文 篇11

　　尊敬的老師：

　　我不對，我有錯，我辜負了父母的期望，老師的教誨，學校的培養.本來上課應該注意聽講記好筆記，下課鉆研問題的勤奮精神.而我卻談戀愛真是讓我感到慚愧!我對學習覺悟不深.在寫檢討書的同時，我真正意識到了我的缺點，錯誤.再次，我這種行為還在學校同學間造成了及其壞的影響，破壞了學校的形象。同學之間本應該互相學習，互相促進，而我這種表現，給同學們帶了一個壞頭，不利于學校和院系的學風建設老師是非常的關心我們，愛護我們，所以我今后要聽老師的話，充分領會理解老師對我們的要求，并保證不會在有類似的事情發生.望老師給我改過自新的.機會.老師是希望我們成為社會的棟梁，通過這件事情我深刻的感受到老師對我們那種恨鐵不成鋼的心情，使我心理感到非常的愧疚，我太感謝老師對我的這次深刻的教育。

　　我真誠地接受批評，并愿意接受處理。對于這一切我還將進一步深入總，深刻反省，我保證以后認真學習，天天向上!懇請老師相信我能夠記取教訓、改正錯誤。

　　此致

　　敬禮

　　保證人：

　　XX月XX日

小學生500字保證書范文 篇12

　　尊敬的老師：

　　今天我犯了一個錯誤，身為學生的我抄了作業，我是一個小學生，學生是不應該抄作業的，但我因為自己的惰性沒有好好的約束自己，抄作業不僅助長了自己不好的習慣，而且也是對同學的不尊重。我沒有想到這件事可能帶來的后果，它可能會加重我的不良習慣，也可能會破壞班里的風氣，現在我認識的更清楚了。

　　當我炒作也被發現時，我沒有及時的承認錯誤，辜負了老師對我的期望，我的心里還抱存有一定的僥幸，妄想自己能夠逃避懲罰，現在看來這種想法是極其錯誤的，被老師發現我的錯誤行為是我改正錯誤的`好機會，我應該認真聽從老師的教誨，我現在知道老師做的都是為了我好，為了讓我以后不會再犯同樣的錯誤，我不應該不承認自己錯誤的行為，勇于承擔責任是我現在應該做的。

　　通過這次的事情，我明白作為一個學生應該做什么，今后我一定會嚴格要求自己，做到讓老師放心，不再讓老師為我操心，同時和同學和睦相處，今后不再抄作業，平等的學習是對我自己的負責，也是對同學的一種尊重。

　　我一定會從這件事上看到自己的缺點與不足，加以改正，深刻地認識錯誤，引以為戒，時刻監督自己，并且幫助其他同學一起進步，用正確的方法對待學習，做一個學生應該做的事。

　　保證人：

　　x年xx月xx日

小學生500字保證書范文 篇13

　　昨日晚上，因資金短缺，無力支付校外用餐的昂貴的開銷，所以我蔡決定返家用餐。然而，因為未提前通知父母，所以家里沒飯可用。特自煮面食以用，方發覺時間已晚，無力回天了。此刻我三省吾身，得出三錯：

　　1.不應當離校而不報。

　　2.不應當遲到而不返。

　　3.不應當遲到而感不急。

　　此三錯實乃不該錯之錯，我反省再三，此兩月來，屢犯校紀，嚴重攪亂了課堂紀律，遲到無數，且屢教不改。痛定思痛，思其根源，實乃右傾思想嚴重，因高一以來的成績實在難入父母之眼，我又決定定好目標為本科，特準備擇校復讀，或能得到更好的成績。所以，此為時刻緊張學習之時，我思考下個學期一切都可重來，思想不覺又放松了。實在不該，現特做出一下保證，望教師接納：

　　1、只要身處學校一天，絕不違反校規。

　　2、思想絕不松懈。(特殊情景例外)

　　請教師原諒我!

　　保證人：

　　X年XX月XX日

小學生500字保證書范文 篇14

　　尊敬的班主任老師：

　　昨天晚上，因資金短缺，無力支付校外用餐的昂貴的開銷，所以我蔡決定返家用餐。然而，因為未提前通知父母，所以家里沒飯可用。特自煮面食以用，方發覺時間已晚，無力回天了。現在我三省吾身，得出三錯：

　　1、不應該離校而不報。

　　2、不應該遲到而不返。

　　3、不應該遲到而感不急。

　　此三錯實乃不該錯之錯，我反省再三，此兩月來，屢犯校紀，嚴重攪亂了課堂紀律，遲到無數，且屢教不改。痛定思痛，思其根源，實乃右傾思想嚴重，因高一以來的成績實在難入父母之眼，我又決定定好目標為本科，特準備擇校復讀，或能得到更好的成績。所以，此為時刻緊張學習之時，我思考下個學期一切都可重來，思想不覺又放松了。實在不該，現特做出一下保證，望老師接納：

　　1、只要身處學校一天，絕不違反校規。

　　2、思想絕不松懈。（特殊情況例外）

　　保證人：

　　20xx年xx月xx日

小學生500字保證書范文 篇15

　　尊敬的班主任老師：

　　現在我徹底得清醒回來了，回想起自己的所作所為，真是感動良心受到譴責，內心無比煎熬。十二月四日中午，我得知班級有部分同學與隔壁班一些同學產生了糾紛矛盾有打架的念頭，當時我并沒有對于糾紛有深入詳細的了解，僅憑對于班級要好同學的呵護以及不愿意身邊同學受欺負的”豪情“，就答應幫助尋找打架所用工具。我從學校保潔儲藏室共找來掃帚五只、拖把三只、鐵鍬二只、鋼條一根。

　　回顧錯誤經過：由于平時跟這部分同學關系不錯，經常一起打球吃飯出去玩，互相也培養起了一定的友誼。當聽說他們在食堂排隊時候因為制止隔壁班同學插隊而遭到挑釁欺負的時候，我就一下子沒有忍住憤怒情緒，并在相當程度上起到了慫恿他們打架、煽風點火的作用。由于學校一向開展”三禁兩不”教育，學校里確實找不到可用打架的器物，又因為之前撿到了一枚儲藏室鑰匙，我就拿出來給這部分同學行了方便。

　　如今，面對錯誤造成的如此惡劣影響，我的內心陷入深深的悔恨當中：

　　首先，作為學生，無論遇到什么糾紛都是不應該這樣粗暴得述諸武力。僅僅是因為同學在食堂插隊而產生矛盾，就更加得不應該了。我在得知同學要打架的消息以后，不僅沒有去制止，反而為他們提供武器，真是太不應該了。

　　其次，我缺乏必要的觀念意識，沒有及時得通報老師，導致事件發生。如此重大的事件即將發生，而我不僅沒有通報老師，還提供武器，簡直是錯誤很大。無論如何，同學間有矛盾是正常的事情，發現矛盾合理得緩解矛盾，找到合理的解決辦法，而不是動不動就述諸武力。同時，同學之間小摩擦不易放大，讓摩擦慢慢稀釋、消失，而不是煽風點火，更是明智的做法。而在這次錯誤當中，我正是缺乏這樣的覺悟，才導致了這樣的錯誤。

　　再有，沒有顧忌后果，沖動茹莽的毛病很大。我在當時沒有顧忌到這些掃帚拖把敲擊在身上是很痛的，可能給同學帶來很大的`傷害。其程度遠遠大于這部分在學校食堂插隊買飯同學享受過的快樂。因此做了這樣沖動的行為，造成了錯誤。

　　總而言之，我的所作所為給同學帶來了傷害，給老師們帶來了困擾，實在是罪無可救。可是一想到如果就這樣讓我輟學回家，并且讓我無依無靠得流浪到社會，今后很有可能被壞蛋分子引誘走上更大的悲哀道路，我就感到擔心與害怕。因此，我在此深刻檢討，希望領導老師能夠原諒我這一次，我真的知道錯了，一定會從錯誤當中充分吸取經驗教訓的。

　　保證人：

　　時間：20xx年xx月xx日

小學生500字保證書范文 篇16

　　尊敬的馬老師：

　　您好！

　　男女之間的事真的說不清，由于我把和小菜菜走過的路在地圖上連接起來畫成了一顆心，然后做了禮物送給她，這樣就是你們所說的早戀了。其實我還沒嘗到戀愛的滋味，就給學校抹黑了。

　　但是，我為我犯下的錯感到深深的后悔，和無線的自責，我向您和大家莊嚴承諾，我以后再也不談戀愛了，我要是現在談戀愛，我就不是王樂樂！

　　我從小就認識了小菜菜，小時候玩過家家，當時我們就是兩口子了，那時候我們還騎小自行車帶她，雖然小自行車被偷了，再也沒有找回來了，不過我們的關系還是一直好下來了，所以到現在，我也喜歡跟她在一起，老師不讓我和她在一起，是為了我好，我曉得老師是在挽救我。

　　我現在也不想談戀愛的，因為聽表格說女人是極不靠譜的，你要是沒有錢，就沒得女的喜歡你。表哥還和我說，叫我現在要好好學習，不然長大了只有去工地上搬磚，我不想去搬磚，所以我保證現在堅決不談戀愛，好好學習，天天向上，努力搞錢，有了錢，這才叫生活啊。

　　聽老師的不談戀愛，聽表哥的就不搬磚。

　　我曉得老師說我，是怕我成績下降，從長期的倒第二，跌倒倒數第一，所以我要努力學習，現在不談戀愛，爭取把成績提高。

　　最后我再次保證現在不談戀愛，希望老師能接受我的保證，給我一次改過自新，重新做人的機會。

　　此致

　　敬禮

小學生500字保證書范文 篇17

　　校領導、老師和同學們：

　　下午好！

　　爆竹聲聲辭舊歲，梅花點點迎新春。新學年伊始，我代表四（1）班全體同學決心做到以下幾點：

　　（1）課前準備好學習用品，上課專心聽講，大膽發言，不懂就問，發言先舉手，回答問題聲音響亮，課間做有益游戲。

　　（2）上課積極回答老師提出的問題，不和他人說話，不做不動作。認真完成老師布置的家庭作業。

　　（3）講究衛生，服裝整潔，不隨地吐痰。尊敬師長，團結同學，對人有禮貌。

　　（4）積極參加學校組織的各項勞動，認真做值日，保持教室清潔。

　　( 5）下課不瘋狂打鬧，不罵人，不打架，不在教室、走廊上玩耍。不你追我打，不做危險游戲，、認真完成課外作業。

　　（6）服從老師的安排，做作業不能三心二意，要認真寫作業，字跡要工整。

　　我深深的知道。語言代替不了行動

　　，而行動是最好的語言。書山有路勤為徑，學海無涯苦作舟。讓我們用自己的.行動來實現我們的諾言。請大家看我們四（1）全體同學的行動吧！

　　謝謝大家！

　　保證人：

　　時間：

小學生500字保證書范文 篇18

　　伴隨著夏季高溫季節的來臨，往往是學生溺水事故的高發期。“水火無情”，每年因游泳、嬉水而引發的溺水死亡的中小學生人數占全省學生各類意外死亡人數的首位，這些事故大多發生在校外，發生在脫離家長監護和學校老師管理的時段。為進一步提高學生的安全防范意識，嚴防學生溺水和交通安全的事故的發生，我校開展防溺水防交通事故為重點的專項教育。教育學生時時處處謹慎小心。為使該項教育起到好的效果，杜絕意外事故發生，我校承諾如下：

　　一、學校與家長簽訂汛期安全責任書和交通安全責任書。

　　二、學生寫一份汛期防溺水的安全保證書和交通安全保證書

　　三、開家長會號召家長參與到防溺水、防交通事故事故的安全教育活動中，讓家長明確各自的責任，齊抓共管，讓孩子遠離危險。

　　四、班級出一期以“防溺水、防交通事故”為主題的黑板報，提高學生防范意識和自護自救能力。

　　五、舉辦一次“防溺水、防交通事故”安全知識演講比賽。讓學生了解防溺水、防交通事故的知識并掌握利用。

　　六、學校在塘、壩、河、溪流等重要地段安排臨近教師雙休日和節假日到塘、壩、河、溪流等地巡邏。

　　家長簽名：

　　20xx年xx月xx日

　　學校：x小學

　　時間：20xx年xx月xx日

小學生500字保證書范文 篇19

　　尊敬的老師:

　　我鄭重向自己承若，從此一定會認真學習。珍惜現在的每一秒，改正以前那無所謂的態度，對于任何引誘絕對堅持自己的餓目標不動移，目前就是要認真的學習努力做好每一件事，來提身自己。曾經的曾經都一次一次的說過要努力，要改變自己，要讓大家都夸我，單我沒做到。

　　以前還是個懵懂的女孩可以原諒但是現在都這么大了不可能還象以前那樣的幼稚，應該懂點事了，以前根本就不知道自己身處何境，現在才深刻的認識到能在這個世界上混下去的人只有兩種：一種是靠容貌的人，另一種是靠自己的能力。我生來就不是第一類所以我必須認真點來爭取，來改變這個處境，其實說實話生活在這種環境里假如沒有能力的話你將隨時面臨著被淘汰的風險，我現在想要的都不一定會如愿，，以前都怪自己的命運不好，現在想起來是自己不努力的結果，所以我認為現在假如還不努力，不改變自己的話，我以前想得到的沒有得到，以后也照樣得不到。我不詳再這樣了，我一定要改變，成為世界的主宰，假如自己沒有能力的話，那你將面臨著被世界淘汰，或是被別人主宰。有誰愿意這樣呢?自我的話不愿意。

　　現在的我沒有一點能力我總擔驚害怕害怕我擁有的將會因為我失敗而失去/相反假如我有能力的話就不會這樣了所以我要改變不要讓自己明知結果還放錯勸自己不要那么幼稚世界不是我想的那么簡單。這次這么大膽的，請保留此標記餓建議：其實也是一個全新的我。為了在別人心中的美好形象，為了我現在擁有的不失去，也是為了愛我的人不要因為我的失敗而悄然而去，我愿改變，親愛的，為了你我愿改變，愿意學做每一件事，只愿你的愛是永久的，同時也請你為了我而上進，有你的話，我會走得更好，爬得更遠的。

　　保證人：第一范文網

　　20xx年xx月xx日

小學生500字保證書范文 篇20

　　保證書一般由標題、稱呼、正文、署名及日期四部分構成。

　　(1)標題。保證書的標題一般僅寫保證書三字，有時則在保證書三字前寫上保證內容。

　　(2)稱謂

　　保證書的稱呼在標題下空兩行頂格書寫，寫明保證書送達的上級組織、領導機關的名稱或個人姓名。

　　(3)正文

　　保證書的正文一般由緣由與內容兩部分構成。正文第一部分為寫保證書的緣由，應以簡短的文字寫明為什么寫保證書。第二部分為保證書的內容，一般采用分條列出的寫法，寫明立保證者做出保證的具體事項，如保證做到什么，在多長時間里，達到什么程度，采取什么具體措施來實觀自己的保證，或保證不再犯什么錯誤，怎樣做到不再犯此錯誤等等。保證內容要寫具體;可實行、可檢查、可監督、以使保證書起到應有的作用。此外有的保證書有結尾，結尾為致敬語。結尾也可強調一下保證的主要內容，有的保證書沒有結尾。

　　(4)署名及日期

　　在保證書正文的右下方，署上立保證書的單位名稱或個人姓名，再在署名下方署上成文日期。

小學生500字保證書范文 篇21

　　國慶節假期即將來臨，為度過一個安全有意義的假期我保證做到以下幾點：

　　1.不獨自或與同學結伴到水庫、池塘、河邊等地方玩耍、捉魚或游泳。

　　2.發現有同學靠近水域要立即勸阻并報告老師或撥打防溺水電話。

　　3.發現有人溺水要大聲呼救或報警，不盲目施救。

　　4.不玩火，不亂動電，不亂動煤氣等危險物品。

　　5.遵守交通規則，注意交通安全。

　　6.注意飲食衛生，預防傳染病。

　　7.不進入網吧，不迷戀電子游戲。

　　8.不獨自外出，外出時要告知父母。

　　9.幫父母做一些力所能及的事情，認真完成作業，多看有益的.書籍。

　　學生：___________________

　　家長：___________________

　　班級：___________________

　　時間：___________________

小學生500字保證書范文 篇22

　　為加強冬季自身安全，防止人身意外事故發生，本人鄭重承諾：

　　一、進一步加強組織紀律性，不經批準，絕不擅自外出。

　　二、進一步增強防溺水意識，絕不到湖泊、水庫、河道、塘壩游玩或溜冰。

　　三、進一步增強交通安全意識，出行一定嚴格遵守交通規則，注意觀察過往車輛和行人，謹慎小心。

　　四、進一步增強防搶防盜意識，宿舍內不要存放現金和貴重物品，要養成隨手鎖門的習慣，防止竊賊順手牽羊;妥善保管好銀行存折、信用卡、購物卡、電話卡和各種證照及貴重物品，注意密碼的保密;夜晚不單獨外出，不輕信陌生人，不與友會面;不在宿舍留宿外人;回家旅途中要時刻注意自身人身和財物安全，不可放松警惕。

　　五、注意用電安全，嚴禁私拉亂扯電線，在使用電暖氣、電褥子等電器時多加小心，長時間不用時要切斷電源。嚴禁違反規定使用大功率電器。

　　六、注意取暖安全。使用取暖爐時煙筒要定期清理，隨時注意爐子封檔處和煙筒的彎頭處是否有煙灰積存;初冬和初春室內外溫差不大時，特別是遇到陰天時，注意保持室內通風，防止煤氣中毒。

　　本人保證：嚴格履行上述承諾，遵守相關規定，否則造成的'一切不良后果，由本人承擔。

　　保證人：

　　時間：

小學生500字保證書范文 篇23

　　學校一開學就三令五申，一再強調校規校紀，提醒學生不要違反校規，可我卻還是上課睡覺，帶手機，不交作業，擅自曠課，這些都是不應當的。也是對教師的不尊重。應當把教師說的話緊記在心，把學校頒布的校規校紀謹記在心。

　　事后，我冷靜的想了很久，我這次犯的錯誤不僅僅給自我帶來了麻煩，并且我這種行為給學校也造成了及其壞的影響，破壞了學校的管理制度。在同學們中間也造成了不良的影響。由于我一個人的犯錯誤，有可能造成別的同學的效仿，影響班級紀律性，年級紀律性，對學校的紀律也是一種破壞，并且給對自我抱有很大期望的教師，家長也是一種傷害，也是對別的同學的父母的一種不負職責。我真誠地理解批評，并愿意理解學校給予的處理。

　　對不起，教師!犯了這樣的錯誤，對于家長對于我的期望也是一種巨大的打擊，家長辛辛苦苦掙錢，讓我們能夠生活的比別人優越一些，好一些，讓我們能夠全身心的投入到學習中去。可是，我犯的錯誤卻違背了家長的心愿，也是對家長心血的一種否定，我對此很慚愧。

　　對于這一切我還將進一步深入總結，深刻反省，懇請教師相信我能夠記取教訓、改正錯誤，把今后的事情加倍努力干好。

　　在深刻的自我反思之后，我決定有如下個人整改措施：

　　1、按照要求上交資料深刻的檢討書一份，對自我思想上的錯誤根源進行深挖細找的整理，并認清其可能造成的嚴重后果。

　　2、思想覺悟不高，對重要事項重視嚴重不足。就算是有認識，也沒能在行動上真正實行起來。

　　3、和同學、班干以及學生會干部加強溝通。保證今后不再出現違反校紀校規的情景。

　　4、我最終保證，上課不睡覺，不帶手機，交作業，有事要到教師那請假。

小學生500字保證書范文 篇24

　　為構建和諧的教育發展環境，進一步維護師生生命安全，全面提高教育質量，確保學生健康，特向本校全體師生、廣大家長莊嚴承諾：

　　一、認真貫徹落實《中小學幼兒園安全管理辦法》，建立健全學校安全管理責任制，嚴格執行各項安全管理制度，高度重視并做實、細化學校安全管理工作

　　二、加強學生安全教育和培訓通過板報、櫥窗、班會、隊會等形式，開展多種形式的安全教育和培訓，對學生進行交通、飲食衛生、活動、治安、以及防觸電、防煤氣中毒、防網絡傷害等安全教育，創造條件組織學校安全應急演練，提高學生的安全意識和自我保護能力、安全防范能力

　　三、加強學生安全管理對在校學生實行全天候管理，只要有學生在校，就有教師值班進行跟蹤管理合理安排學校作息時間，實行學生放學排隊制度，由教師護送通過馬路，確保學生的`交通安全

　　四、密切家校聯系通過家長會、致家長信等形式，督促家長重視孩子安全，加強對子女的教育和管理，努力減少學生離校期間因家長管理不到位而出現的學生傷害事故

　　五、加大安全隱患排查與整改力度經常性、有計劃地開展安全隱患排查，建立安全隱患排查與整改工作責任制，對排查出的安全隱患，及時整改

　　六、加強學校治安和周邊環境治理工作加強學校安全保衛制度，建立完善領導帶班制度；積極爭取當地公安部門支持，做好學校治安秩序整治和周邊環境治理工作，創造良好的育人環境，確保教育教學正常開展

　　七、加強安全工作的檢查督導加強對安全教育，安全管理、安全隱患排查與整改情況的督導檢查，并將安全工作作為教職員工工作考核的重要內容，確保全體教師認識上位，工作到位，保證質量。

　　此致

　　敬禮！

　　保證人：___

　　_月_日

小學生500字保證書范文 篇25

　　尊敬的：

　　今天，我懷著十二萬分的愧疚以及十二萬分的懊悔給您寫下這份保證書，以向您表示我對逃課這種惡劣行為的深痛惡絕及打死也不再逃課的決心。早在我剛踏進這個班級的時候，您就已經三令五申，一再強調，全班同學，不得遲到，不得逃課曠課。其時，老師反復教導言猶在耳，嚴肅認真的表情猶在眼前，我深為震撼，也已經深刻認識到此事的重要性，于是我一再告訴自己要把此事當成頭等大事來抓，不能辜負老師對我們的一片苦心。

　　如今大錯已成，我深深懊悔不已，深刻檢討，認為我在思想中已深藏了致命的錯誤，思想覺悟也不高，更沒有很好地掌控自己的情感反而讓情感掌控了我，我的定力還是不夠的堅定。我真的錯了，我保證我再也不犯了！我保證！這次我犯的是一個嚴重的原則性錯誤。錯誤已經發生，我卻不知如何挽回，只好告誡自己要努力把握好今后的每一分鐘，時時刻刻銘記導員的教導，努力學習，爭創輝煌。這次我犯的是一個嚴重的原則性錯誤。錯誤已經發生，我卻不知如何挽回，只好告誡自己要努力把握好今后的每一分鐘，時時刻刻銘記導員的教導，努力學習，爭創輝煌。我會用以后學習生活中的事想您保證，您會看到一個全新的我！我會用事實證明！

　　我會在以后的日子里想您保證，我一定再也不會犯樣的錯誤了！

小學生500字保證書范文 篇26

　　尊敬的班主任老師、全體同學們：

　　新學期，新氣象，作為一在我校人人備受關注的我，今天在此大會上我向大家保證，新學期的我再也不會像去年那樣了，老師上課我搗蛋，學生學習我添亂，隨時隨地丟垃圾，隔三差五就打架，好不容易學校有了微機室，讓我偷得賬號密碼亂下載亂留言玩游戲……

　　由于我年少無知，我還經常在課堂上講話，影響了老師的上課，影響了同學們的聽課，如今在老師的耐心教育和幫助下，我深刻地認識到自己的錯誤。我深知，這樣的行為，不但是對老師的不尊重，對我們這個集體的不負責，更是對自身的要求不嚴。這種行為，不但老師對我產生了極為不良的印象，同時也讓老師對我們整個班集體產生了極壞的印象，現在想來，真是千般懊惱，萬番悔恨。

　　在新的一年，新的學期，我要以此為教訓，從現在起，力爭做到：

　　1、嚴格要求自己，注重自己和集體形象。加強自我約束，強化責任感和集體主義榮譽感，在班級內力爭當一名作風優良，學習踏實的學生。

　　2、提高思想覺悟，充分認識錯誤的嚴重性，一定會痛徹前非，徹底改著這些小毛病。

　　3、好好學習，天天向上，爭取每一次考試我的成績都能讓周圍的同學老師因為而眼睛一亮。

　　4、在校園內，和同學們和睦相處互幫互助團結友愛，建議勇為，勇做學校一名堅強的小衛士。

　　老師們、同學們，我現在說的再多其實也沒用，不過我將會用實際行動來向大家證明，我絕不會辜負你們對我的期望！

　　此致

　　敬禮！

　　20xx年xx月xx日

小學生500字保證書范文 篇27

　　以后到校，我保證：

　　1、早上7：30以后到校，下午1：30以后到校，不遲到，不早到，以后到校，不遲到，不早到，不在校外閑逛。在校外閑逛。

　　2、放學后立即回家，不在校外玩耍、放學后立即回家，不在校外玩耍、逗留。逗留。

　　3、注意交通安全，過馬路看紅綠燈、注意交通安全，過馬路看紅綠燈、走斑馬線；不在馬路上滑旱冰、走斑馬線；不在馬路上滑旱冰、滑滑板；不翻越護欄。滑滑板；不翻越護欄。不亂動電線、電器、開關，

　　4 、不亂動電線、電器、開關，以防觸電。觸電。不玩火；

　　5 、不玩火；不攜帶易燃易爆的物品及其他危險物品。及其他危險物品。不去河邊、水庫等地方玩耍、

　　6 、不去河邊、水庫等地方玩耍、游泳，以防溺水。以防溺水。講究飲食衛生，

　　7 、講究飲食衛生，不吃過期變質食物，不購買無證攤販銷售的食品。不購買無證攤販銷售的食品。無證攤販銷售的食品課間活動不追跑打鬧

　　8 、課間活動不追跑打鬧，不做危險的游戲的游戲。

　　9 、上下樓梯、進出廁所靠右慢行，上下樓梯、進出廁所靠右慢行，不推擠、不爭搶。不推擠、不爭搶。

　　10、在老師視線范圍內進行各種有益活動，不到僻靜的角落玩耍。活動，不到僻靜的角落玩耍。

　　11、注意乘車安全，排隊上下車，上車后抓緊扶手，車后抓緊扶手，不在車廂內喧嘩。

　　12、外出要和父母打招呼，按時回家；不接受陌生人的食物、禮物，不接受陌生人的食物、禮物，不和陌生人走。和陌生人走。

　　13、上學、放學自己走，安全責任由家長負責。上學、（家長負責。上學、放學由家長接）送，安全由家長負責。安全由家長負責。

　　學生：

　　家長簽字：

　　20xx年2月8日

小學生500字保證書范文 篇28

　　尊敬的老師：

　　時間過得好快，轉眼就進入了最為關鍵的初三學習，這意味著離中考越來越近，我也開始認識到了自己應該有所努力，有所目標。我鄭重向自己承諾，從此一定會認真學習。珍惜現在的每一秒，改正以前那無所謂的態度，對于任何引誘絕對堅持自己的目標不動移，目前就是要認真的學習努力做好每一件事，來提升自己。

　　以下是我決定初三學習的.保證和計劃：

　　學習計劃：

　　1、合理安排好學習時間。

　　每天回家先把當天的作業完成，再利用剩下的時間預習、復習。而且，要充分利用零星時間。零星時間積少成多，集合起來，就是寶貴的整段時間。在學校，要安排好自習課時間。不能把完成作業作為自己自習課上的唯一任務。在還沒有真正弄懂所學知識時不急于做作業。

　　2、要注重預習和復習。

　　每次預習不用太多，一節內容即可。通過預習，找到暫時無法理解的問題，待老師講過后看看是否已經被解決。否則，就向老師請教。除了預習，還要做好復習。每節課后，利用一兩分鐘的時間快速回憶課堂上老師所講的主要內容；每天中午，利用半個小時的時間回憶上午所學幾門課程的主要內容；到了晚上，把一天所學知識內容都復習一遍。周末把一周所學知識復習一遍。

　　3、注意課堂聽講效率。

　　在預習的基礎上，課上專心聽講，不開小差，沿著老師的思路，認真地聽講、思考、領會，全面正確地理解和把握所學內容。并且做好筆記。尤其是老師反復強調的、相似知識的對比、課文內容與現實相聯系的知識點、分散知識的歸納綜合等等都好筆記。

　　無論怎樣，不能把自己所指定的目標計劃當作一句空話。我保證要踏踏實實，持之以恒地向著自己的目標前進。

　　保證人：

　　20xx年xx月xx日

小學生500字保證書范文 篇29

　　敬愛的老師，親愛的同學們：

　　你們好！

　　我是來自六（1）中隊的曹月，很高興作為學生代表在這里發言。今天我講話的題目是《課間活動我文明》。我國自古以來就講究"禮貌"二字。作為新世紀兒童，我們更有責任弘揚傳統美德。我們不僅要有出色的成績，還要做文明的人。記得有這樣一則故事：北宋的牛皋正在趕路，因不知小校場在哪兒，就粗俗無禮地問一位老人："呔，老頭兒！爺問你，小校場往哪兒去？"老人不但沒搭理牛皋，反而生氣地瞪著他。過一會兒，岳飛也來到這里，他先離鐙下馬，接著躬身施禮："請問老丈，方才可曾見騎黑馬的？他往哪條路上去了？"老人見岳飛很有禮貌，就一一回答了他的問題。這正如俗話所說"禮到人心暖，無禮討人嫌"。的確，彬彬有禮是高貴的品格中最美麗的花朵，凡事講文明才能使人心生暖意。作為一名合格的小學生，我們應當講文明，樹新風。

　　要想作為一名合格的.小學生，我們不僅要在課堂上認真聽講，遵守紀律，還要在課間活動時注意文明禮貌。可能你們和我一樣發現有些同學在課間活動時做了許多不文明的事，如：打架，罵人，采摘綠色植物，涂抹室外黑板報，記分表格等。當你習慣于這么做時，你就會很難改掉這些壞毛病，成為不講文明的小學生。久而久之，有誰愿意和你做朋友呢？待人和氣，謙遜有禮，講文明，懂禮貌最能夠架起溝通的橋梁。

　　如英國思想家洛克所說："禮貌是兒童與青年所應該特別小心地養成習慣的第一件大事。可見，"一個人的禮貌就是一面照出他肖像的鏡子"，"生活里最重要的是有禮貌，它比最高的智慧，比一切學識都重要"。這些至理名言教育我們怎樣做一名好學生。同學們，在課間我們也要嚴格要求自己，不打鬧，不亂涂亂畫，不采摘綠色植物，不踐踏花壇，努力做一名課間文明的小學生。

　　保證人：

　　日期：x年xx月xx日

小學生500字保證書范文 篇30

　　尊敬的xx老師：

　　我因學習態度不端正，缺乏學習動力，在學校開學后一周才在到校上課，影響了自己的學習進程的同時，嚴重違反學校校規和班級紀律。通過老師的教育幫助，使我深刻認識到缺課曠課無視學校紀律的.行為是不對的，可能會造成嚴重后果，以及今后要用心、刻苦學習不辜負老師的期望的深刻道理。為此我向xx老師，并通過xx老師，向學校領導保證，今后一定做到: 視學校紀律的行為是不對的，可能會造成嚴重后果，以及今后要用心、刻苦學習不辜負老師的期望的深刻道理。為此我向xx老師，并通過xx老師，向學校領導保證，今后一定做到: 一，按時到校，不無故曠課，早退，如有特殊情況一定先請假，先經過老師批準。

　　二，轉變學習態度，上課仔細聽課，按時交作業，踏實認真學習。

　　三，不違反其他校規校紀。

　　四，我保證言行一致。

　　請老師督促檢查。

　　保證人：

　　日期：

小學生500字保證書范文 篇31

　　尊敬的馬老師：

　　您好！

　　男女之間的事真的說不清，由于我把和小菜菜走過的路在地圖上連接起來畫成了一顆心，然后做了禮物送給她，這樣就是你們所說的早戀了。其實我還沒嘗到戀愛的滋味，就給學校抹黑了。

　　但是，我為我犯下的錯感到深深的.后悔，和無線的自責，我向您和大家莊嚴承諾，我以后再也不談戀愛了，我要是現在談戀愛，我就不是王樂樂！

　　我從小就認識了小菜菜，小時候玩過家家，當時我們就是兩口子了，那時候我們還騎小自行車帶她，雖然小自行車被偷了，再也沒有找回來了，不過我們的關系還是一直好下來了，所以到現在，我也喜歡跟她在一起，老師不讓我和她在一起，是為了我好，我曉得老師是在挽救我。

　　我現在也不想談戀愛的，因為聽表格說女人是極不靠譜的，你要是沒有錢，就沒得女的喜歡你。表哥還和我說，叫我現在要好好學習，不然長大了只有去工地上搬磚，我不想去搬磚，所以我保證現在堅決不談戀愛，好好學習，天天向上，努力搞錢，有了錢，這才叫生活啊。

　　聽老師的不談戀愛，聽表哥的就不搬磚。

　　我曉得老師說我，是怕我成績下降，從長期的倒第二，跌倒倒數第一，所以我要努力學習，現在不談戀愛，爭取把成績提高。

　　最后我再次保證現在不談戀愛，希望老師能接受我的保證，給我一次改過自新，重新做人的機會。

　　保證人：

　　時間：

小學生500字保證書范文 篇32

　　為了認真貫徹“安全第一，預防為主”的方針，防止和減少各類事故的發生，制定學生在家期間安全。

　　家長加強對孩子的監護和教育，教育孩子隨時隨地注意安全

　　1、不準私自下溪、河、池塘、溝、水庫等水域游泳洗澡或游玩，不準在水邊戲水、撈魚、摸蝦等，預防溺水事故發生

　　2、自覺遵守交通規則，注意交通安全。努力規范自我的交通行為，預防交通事故的發生。

　　3、不準玩火、不準私自上山野炊，不接觸易燃易爆物品。

　　4、掌握安全用電常識，不隨便觸摸電器設備，使用電器設備由家長指導。

　　5、不打架斗毆，不搞惡作劇，不做有損自我和他人的事。

　　6、高溫天氣，要采取降溫措施，防止中暑。

　　7、不準進入吧、營業性歌舞廳等兒童不宜進入的`場所。

　　8、加強衛生習慣養成教育，進取預防傳染病，注意講究衛生，發現疑似病癥現象要及時到正規醫院就診。

　　9、不準未經家長同意私自外出、外宿和遠游，提高防范意識。

　　10、不爬高，不進施工工地和有危險的禁區。

　　如有違反，一旦出現任何安全問題，一切后果由家長及監護人負責，與學校教師無任何關系。

　　保證人：

　　時間：

小學生500字保證書范文 篇33

　　為度過一個安全、健康、愉快的'寒假，特向老師作如下保證：

　　1、寒假期間，生活有規律，按時作息，認真完成假期作業。

　　2、不到河流、水庫、塘壩邊玩耍。

　　3、加強自我保護意識，外出時關好門窗，不讓陌生人入室。

　　4、不到游戲廳、錄像廳、網吧等不健康場所玩耍。

　　5、走路靠右邊，過馬路時走人行橫道，不攀爬沿街護欄。

　　6、不燃放鞭炮，不玩火、不帶火種上山，易燃易爆危險品等危險玩具。

　　7、注意用電安全，不亂動電源、插座及各種電器，不私自拆裝或操作電器設備。

　　8、遵守法規，注意安全，不在道路上追逐打鬧、玩耍、游戲。

　　9、注意飲食衛生，不隨便在路邊小攤吃不衛生的食物，防食物中毒。

　　10、聽從父母教導，主動承當力所能及的家務勞動，助人為樂，多做好事。

　　家長：

　　學生：

　　年 月 日