失業(yè)保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表格式（精選23篇）

失業(yè)保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表格式 篇1

　　1、單位名稱：_________________

　　2、組織機(jī)構(gòu) 統(tǒng)一代碼：_________________

　　3、失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：_________________

　　4、繳費(fèi)單位專管員姓名：_________________

　　5、登記證編碼：_________________

　　6、繳費(fèi)單位公章：_________________

　　7、申請(qǐng)日期：_________________

失業(yè)保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表格式 篇2

　　姓名：_____身份證號(hào)碼：______

　　外文譯名(漢語(yǔ)拼音)：____性別：____

　　出生日期__年__月__日 出生地_____

　　籍貫_____民族____婚姻狀況______

　　文化程度_____政治面貌_________

　　單位和職務(wù)_________________________

　　住址(戶口所在地)_____________________

　　本人簡(jiǎn)歷__________________________

　　出境后前往__________出境事由___________

　　自費(fèi)留學(xué)就讀學(xué)校 留學(xué)類別(大學(xué)或研究生)

　　______________________________

　　所讀專業(yè)_____所讀學(xué)位______學(xué)生______開學(xué)日期______

　　在境外期間的經(jīng)濟(jì)擔(dān)保和經(jīng)濟(jì)擔(dān)保人的情況

　　_____________________________

　　_______________________________

　　偕行不滿16歲的兒童：

　　稱謂 姓名 外文譯名 (漢語(yǔ)拼音)出生年月 出生地

　　_______________________________

　　_______________________________

　　國(guó)內(nèi)外主要親友(包括父母、祖父母、岳父母、外祖父母)：

　　稱謂 姓名 年齡 國(guó)籍 單位和職務(wù)(無(wú)單位填寫住址)

　　_______________________________

　　_______________________________

　　備注(注明持有何種外國(guó)人境證件或者經(jīng)濟(jì)擔(dān)保證明)

　　_______________________________

　　_______________________________

　　申請(qǐng)人簽名

　　填表日期 年 月 日

　　聯(lián)系電話

　　_______________________________

　　(以下發(fā)證機(jī)關(guān)填寫)

　　發(fā)證機(jī)關(guān) 發(fā)證日期 年 月 日

　　證件名稱 證件號(hào)碼

　　說(shuō)明：1.申請(qǐng)出國(guó)或者前往香港、澳門的，填寫本表;

　　2.必須如實(shí)填寫本表，否則責(zé)任自負(fù);

　　3.出境后不得有危害祖國(guó)安全、榮譽(yù)和利益的行為;

　　4.出境后應(yīng)當(dāng)遵守所在國(guó)家和地區(qū)的法律和規(guī)定。

失業(yè)保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表格式 篇3

　　申報(bào)單位(蓋章)

　　申報(bào)日期：________年________月________日

　　單位名稱：________________

　　單位編號(hào)：________________

　　姓名：________________

　　身份證號(hào)：________________

　　生育(流產(chǎn))日期：________________

　　準(zhǔn)生證碼：________________

　　出生證號(hào)：________________

　　單位開戶名稱：________________

　　結(jié)婚證號(hào)：________________

　　單位開戶銀行：________________

　　經(jīng)辦人聯(lián)系電話：________________

　　單位銀行賬號(hào)：________________

　　以上信息由單位經(jīng)辦人填寫

　　一胎胞數(shù)：________________

　　胎次：________________

　　生育津貼月數(shù)：________________

　　生產(chǎn)及計(jì)劃生育(在相應(yīng)項(xiàng)目方格處打“√”)

　　正常產(chǎn)□難產(chǎn)(刨腹產(chǎn)、產(chǎn)鉗、胎吸)□多胞胎□流產(chǎn)□

　　早產(chǎn)□引產(chǎn)□

　　孕3個(gè)月以下□孕3個(gè)月或3個(gè)月以上□輸卵管結(jié)扎□輸精管結(jié)扎□

　　備注：________________

　　申報(bào)單位負(fù)責(zé)人簽名：_________________

　　________年________月________日

失業(yè)保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表格式 篇4

　　財(cái)務(wù)部

　　現(xiàn)有________________部門員工_____________,工號(hào)________________,已辦理好離職手續(xù)，于請(qǐng)按有關(guān)規(guī)定結(jié)算工資，20______年______月_____日正式離職，謝謝。

　　行政部經(jīng)理簽名：_________________

　　日期：_________________

失業(yè)保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表格式 篇5

　　________市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局__________分局：

　　本人________系________市________區(qū)居民________(女，身份證號(hào)碼________________)，系本地生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人(社保卡號(hào)：_____________;電腦號(hào)：_____________)，________年________月________日登記結(jié)婚。因本人家庭及工作單位地點(diǎn)目前均在__________省__________市，所以產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為________市________院。本人于________年________月________日在________省________市________院異地就醫(yī)剖腹生下一女，屬于初婚初育，符合國(guó)家生育政策。

　　根據(jù)________市生育醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)管理規(guī)定，現(xiàn)申請(qǐng)報(bào)銷本人異地產(chǎn)檢及異地分娩等相關(guān)費(fèi)用，請(qǐng)予以辦理為感!

　　申請(qǐng)人：_________________(簽字)

　　申請(qǐng)時(shí)間：________年________月________日

失業(yè)保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表格式 篇6

　　申請(qǐng)人：______________，性別：_________________男，年齡：_________________43歲，民族：_________________漢，籍貫：_________________河北，住址：_________________。

　　被申請(qǐng)人：______________，性別：_________________女，年齡：_________________40歲，民族：_________________漢，籍貫：_________________河南，住址：_________________。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　請(qǐng)求查封、凍結(jié)被申請(qǐng)人的存款和其名下的房屋一套。

　　申請(qǐng)理由：

　　貴院受理的申請(qǐng)人_______________與被申請(qǐng)人_______________離婚一案，為了保障離婚財(cái)產(chǎn)的合理分割，也為了保護(hù)婦女兒童的合法權(quán)益，申請(qǐng)人依據(jù)《民事訴訟法》第92條的規(guī)定，向人民法院提出財(cái)產(chǎn)保全申請(qǐng)，并提供足額的資金擔(dān)保，由此產(chǎn)生的后果由申請(qǐng)人承擔(dān)。

　　保全的財(cái)產(chǎn)范圍如下：

　　1.凍結(jié)被申請(qǐng)人_______________在________銀行帳號(hào)：_________________全部存款;

　　2.房屋：_________________位于________________;產(chǎn)權(quán)證在被申請(qǐng)人_______________名下;

　　申請(qǐng)人提供同產(chǎn)擔(dān)保為自己名下的婚前財(cái)產(chǎn)，商品房屋一套價(jià)值________萬(wàn)元(見房產(chǎn)證)。

　　此致

　　_______________人民法院

　　申請(qǐng)人：______________(簽字或蓋章)

　　__________年_____月_____日

失業(yè)保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表格式 篇7

　　_____________區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局：

　　本人姓名：______________，性別：________，身份證號(hào)碼：_________________，由于當(dāng)時(shí)對(duì)購(gòu)買社保意識(shí)不足，從________年________月至________年________月從事________公司工作期間沒有參加社保，現(xiàn)申請(qǐng)補(bǔ)繳這段時(shí)間的社保費(fèi)，本人愿意從現(xiàn)在起按有關(guān)規(guī)定繳交社保，望批準(zhǔn)補(bǔ)繳。

　　申請(qǐng)人：_________________

　　聯(lián)系電話：________________

失業(yè)保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表格式 篇8

　　_______________派出所：

　　申請(qǐng)人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________。

　　申請(qǐng)事由：本人于__________年_____月_____日在__________地醫(yī)院生育一男孩，現(xiàn)取名為_______，根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，現(xiàn)申請(qǐng)入戶，望準(zhǔn)予申請(qǐng)為盼。

　　申請(qǐng)人：_________________(手寫)

　　_______年_______月_______日

　　此外，應(yīng)當(dāng)帶上以下證件：

　　1、結(jié)婚證;

　　2、出生醫(yī)學(xué)證明;

　　3、計(jì)生部門意見(或準(zhǔn)生證)等。

失業(yè)保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表格式 篇9

　　單位名稱(章)：_________________填報(bào)日期：_________________

　　姓名：_________________

　　保險(xiǎn)號(hào)碼：_________________

　　生殖服務(wù)證(準(zhǔn)生證)：_________________

　　發(fā)放日期：_________________

　　就診醫(yī)院：_________________

　　號(hào)碼：_________________

　　生育日期：_________________

　　申請(qǐng)內(nèi)容：_________________

　　單位填報(bào)人：_________________

　　聯(lián)系電話：_________________

　　申請(qǐng)理由：_________________

　　申請(qǐng)人：_________________

　　社保中心意見：_________________

　　經(jīng)辦人：_________________

失業(yè)保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表格式 篇10

　　申報(bào)人：______________公司

　　地址：__________________

　　法定代表人：______________

　　被申報(bào)人：______________公司(破產(chǎn)企業(yè))

　　申報(bào)債權(quán)數(shù)額：_________________人民幣_(tái)_________萬(wàn)元

　　申報(bào)的事實(shí)和理由：

　　__________年_____月_____日，申報(bào)人與被申報(bào)人簽訂_____________合同。申報(bào)人依約完全履行了合同，但被申報(bào)人嚴(yán)重違約，至今只履行一部分，絕大部分沒有履行。至__________年_____月_____日，共欠申報(bào)人人民幣本金__________萬(wàn)元，利息__________萬(wàn)元，共計(jì)__________萬(wàn)元。其中，被申報(bào)人于__________年_____月_____日的還款已經(jīng)扣除。

　　申報(bào)人計(jì)息依據(jù)為雙方簽訂的合同(或人民法院判決書、調(diào)解書)

　　申報(bào)人計(jì)息公式是：________________.如果被申報(bào)人破產(chǎn)，申報(bào)人將追加申報(bào)日至破產(chǎn)宣告日期間的利息。

　　特此申報(bào)。

　　此致

失業(yè)保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表格式 篇11

　　深圳市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局__________分局：_________________

　　本人_______________系深圳市南山高新區(qū)居民(女，身份證號(hào)碼_____)，系本地生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人(社保卡號(hào)：______________;電腦號(hào)：______________)，20__年_____月_____日登記結(jié)婚。因本人家庭及工作單位地點(diǎn)目前均在__________省__________市，所以產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為_____市_____院。本人于_____年_____月_____日在_____省_____市_____院異地就醫(yī)剖腹生下一女，屬于初婚初育，符合國(guó)家生育政策。

　　根據(jù)深圳市生育醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)管理規(guī)定，現(xiàn)申請(qǐng)報(bào)銷本人異地產(chǎn)檢及異地分娩等相關(guān)費(fèi)用，請(qǐng)予以辦理為感!

　　申請(qǐng)人：_________________(簽字)

　　申請(qǐng)時(shí)間：______________年_____月_____日

　　以上是對(duì)生育險(xiǎn)申請(qǐng)表怎么寫的格式的回答，希望能幫助到您。

失業(yè)保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表格式 篇12

　　_________________

　　工傷職工姓名：______________;性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業(yè)：_________________;身份證件號(hào)碼：_________________;家庭住址：_____________

　　申請(qǐng)方名稱：_________________(單位申請(qǐng)寫明單位名稱,個(gè)人申請(qǐng)寫明個(gè)人姓名)

　　申請(qǐng)方聯(lián)系人：______________;申請(qǐng)方聯(lián)系電話：_____________

　　工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：______________

　　用人單位名稱及地址：______________工傷認(rèn)定時(shí)間：_________________年__________月__________日

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：_________________

　　申請(qǐng)人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

失業(yè)保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表格式 篇13

　　以下就是工傷鑒定申請(qǐng)表格式

　　工傷等級(jí)鑒定申請(qǐng)書

　　申請(qǐng)人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號(hào)碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

　　被申請(qǐng)人：_________________公司，地址：_____________。

　　法定代表人：______________職務(wù)：_________________

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　附：_________________相關(guān)證據(jù)材料

　　申請(qǐng)人(簽字)：_________________

　　_____________年__________月__________日

失業(yè)保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表格式 篇14

　　強(qiáng)制執(zhí)行申請(qǐng)書

　　申請(qǐng)人：______________，男(女)，_____年_____月_____日出生，_____族，_____省_____縣人，住________________(如申請(qǐng)人是單位，應(yīng)寫單位名稱、法定代表人及職務(wù)、單位所在地址)。

　　被申請(qǐng)人：______________，男(女)，_____年_____月_____日出生，_____族，_____省_____縣人，住________________(如申請(qǐng)人是單位，應(yīng)寫單位名稱、法定代表人及職務(wù)、單位所在地址)。

　　申請(qǐng)執(zhí)行依據(jù)：_________________(200_____)_______________初字第_____號(hào)判決書。

　　請(qǐng)求執(zhí)行事項(xiàng)：

　　要求強(qiáng)制被申請(qǐng)人履行(200_____)_______________初字第_____號(hào)判決書的判項(xiàng)，向申請(qǐng)人支付_____款人民幣_(tái)______________元及訴訟費(fèi)_______________元、保全費(fèi)、鑒定費(fèi)_______________元。

　　申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人_______________糾紛一案，業(yè)經(jīng)_______________人民法院作出(200_____)_______________初字第_____號(hào)_____事判決書，現(xiàn)該判決己發(fā)生法律效力，被申請(qǐng)人至今拒不履行判決向申請(qǐng)人支付_______________款。因此，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向貴院提出申請(qǐng)，要求強(qiáng)制執(zhí)行被申請(qǐng)人支付上述款項(xiàng)。

　　此致

　　_______________人民法院

　　申請(qǐng)人：_________________

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

　　以上就是贍養(yǎng)費(fèi)強(qiáng)制申請(qǐng)表范本，請(qǐng)采納

失業(yè)保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表格式 篇15

　　公司人力部：

　　本人已于__________年8月25日結(jié)束產(chǎn)假休息并重新返回工作崗位，在此感謝公司領(lǐng)導(dǎo)及人力部在我懷孕、生產(chǎn)及休假期間給予的關(guān)心和幫助。由于孩子尚小，還在哺乳期間，符合國(guó)家對(duì)哺乳期女職工哺乳假的要求，所以特向公司申請(qǐng)?jiān)诓挥绊懻�常工作的前提下，申�?qǐng)每天壹小時(shí)的授乳假直至孩子滿周歲，同時(shí)我保證我會(huì)根據(jù)實(shí)際情況，以全部的熱情投入到接下來(lái)的工作當(dāng)中。懇請(qǐng)人力部領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)為盼!

　　此致敬禮

　　申請(qǐng)人：______________

　　20__________年_____月_____日

失業(yè)保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表格式 篇16

　　__________，男，_____________年__________月__________日出生，未婚。出國(guó)前__________年__________月在__________大學(xué)畢業(yè)，獲學(xué)士學(xué)位。__________年__________月自費(fèi)出國(guó)留學(xué)，在__________大學(xué)學(xué)習(xí)__________專業(yè)，于__________年__________月獲碩士學(xué)位，于__________年_____月回國(guó)。回國(guó)后簡(jiǎn)歷，于__________年_____月來(lái)我公司工作，因留學(xué)人員來(lái)滬工作原因同意為其申辦上海常住戶口。

　　家屬情況：_________________配偶無(wú)

　　子女：_________________無(wú)

　　留學(xué)回國(guó)人員本人現(xiàn)國(guó)內(nèi)戶籍地址：_________________省__________市__________路__________號(hào)，身份證號(hào)_______________，屬于__________派出所管轄。

　　戶口落上海市社區(qū)公共戶，居住地派出所;留學(xué)回國(guó)人員__________的檔案由上海市人才服務(wù)中心管理。

　　單位名稱__________(蓋章)

　　_____年_____月_____日

失業(yè)保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表格式 篇17

　　勞動(dòng)合同續(xù)簽申請(qǐng)書

　　尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo)：

　　您好!我叫，女，**歲，#大學(xué)碩士畢業(yè)，20__年6月與公司簽訂為期一年的勞動(dòng)合同，現(xiàn)在**部門工作。過(guò)去的一年里，我在公司領(lǐng)導(dǎo)和同事們的關(guān)心、支持下，按照崗位職責(zé)要求和行為規(guī)范，認(rèn)認(rèn)真真地做好了本職工作，積極完成了領(lǐng)導(dǎo)所交給的各項(xiàng)工作任務(wù)。現(xiàn)合同到期在即，經(jīng)本人考慮，決定申請(qǐng)續(xù)訂勞動(dòng)合同。

　　在**部門工作期間，我經(jīng)常與客戶接觸、交流，為樹立公司優(yōu)質(zhì)服務(wù)的形象，我始終遵循：“客戶是老師，客戶是上帝”，耐心細(xì)致地完成每項(xiàng)工作，同時(shí)積極幫助學(xué)員們解決問(wèn)題。解決不了的及時(shí)向公司領(lǐng)導(dǎo)反饋，爭(zhēng)取給客戶一個(gè)滿意的服務(wù)。

　　在日常工作中，以積極認(rèn)真的態(tài)度做好上級(jí)交付的每一項(xiàng)任務(wù)，做好本職工作的同時(shí)，能很好的和其他部門溝通配合。

　　我雖然在平凡的崗位上做了一些平淡無(wú)奇的小事，取得了一些成績(jī)，但與公司的要求比，還有很大的差距。在新的一年里，每一個(gè)成員都懷著飽滿的激情，大家的這份熱情與激情更激勵(lì)鼓舞著我，時(shí)刻提醒著我在新的一年里要加強(qiáng)對(duì)自我的管理，提高自己在工作中的不足。雷鋒日記里有這樣一句話：“如果你是一滴水，你是否滋潤(rùn)了一寸土地?如果你是一縷陽(yáng)光，你是否照亮了一片黑暗?如果你是一顆最小的螺絲釘，你是否堅(jiān)守在你的崗位上?”如果公司同意我續(xù)訂勞動(dòng)合同，我會(huì)努力發(fā)光發(fā)亮，以優(yōu)良的作風(fēng)、一流的服務(wù)展示公司的美好形象，為公司的發(fā)展壯大貢獻(xiàn)自己的一份力量。本人意向與公司續(xù)訂三年勞動(dòng)合同。

　　此致

　　敬禮

　　申請(qǐng)人：_________________

　　這就是我對(duì)魯泰簽合同申請(qǐng)表該怎么寫的詳細(xì)介紹了，一定能夠解決你的疑問(wèn)。

失業(yè)保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表格式 篇18

　　長(zhǎng)沙市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表

　　（個(gè)人申請(qǐng)）

　　NO.(     )      號(hào)

　　申請(qǐng)人

　　與受傷職工關(guān)系

　　受傷職工姓名

　　性別

　　年齡

　　身份證號(hào)碼

　　聯(lián)系方式

　　送達(dá)地址

　　郵箱

　　單位名稱

　　聯(lián)系人

　　聯(lián)系電話

　　送達(dá)地址

　　郵編

　　工作崗位

　　入職時(shí)間

　　受傷時(shí)間

　　診斷時(shí)間

　　受傷部位

　　（以下由職業(yè)病人填寫）

　　職業(yè)病名稱

　　崗位

　　接觸時(shí)間

　　受傷

　　經(jīng)過(guò)

　　簡(jiǎn)述

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　申請(qǐng)人簽字（捺印）：

　　年  月  日

　　用人單位意見：

　　經(jīng)辦人簽字（公章）

　　年   月   日

　　說(shuō)明：此表一式二份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、申請(qǐng)人（職工）各留存一份。

失業(yè)保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表格式 篇19

　　受傷害職工或親屬意見：

　　簽字：

　　年   月    日

　　用人單位意見：

　　經(jīng)辦人簽字：        法定代表人簽字：

　　（公章）

　　年   月    日

　　社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料情況和受理意見：  

　　（公章） 

　　年   月    日

　　備注：

　　編號(hào)：            

　　工 傷認(rèn) 定 申 請(qǐng)表

　　申  請(qǐng)  人：

　　受傷害職工：

　　申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：

　　申請(qǐng)人地址：

　　郵 政編碼：

　　聯(lián) 系電話：

　　填 表日期：

　　填 表  說(shuō)  明

　　1. 用鋼筆、簽字筆填寫或打印，字體工整清楚。

　　2. 申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。

　　3. 事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。

　　4. 傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

　　5. 診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。

　　6. 職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。

　　7. 受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

　　職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。

　　屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：

　　（1） 因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。

　　（2） 由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。

　　（3） 因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

　　（4） 在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。

　　（5） 屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

　　（6） 屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。

　　對(duì)因特殊情況，無(wú)法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說(shuō)明情況。                               

　　8. 受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。

　　9. 用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

　　10. 勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料情況，是否受理的意見。

　　職工姓名

　　性別

　　出生年月日

　　身份證號(hào)碼

　　職工或親屬聯(lián)系電話

　　工作單位

　　法定代表人及聯(lián)系電話

　　單位地址

　　參加工傷保險(xiǎn)情況

　　□省級(jí)□市級(jí)

　　□區(qū)級(jí)□未參保

　　職業(yè)、工種

　　或工作崗位

　　參加工作

　　時(shí)   間

　　申請(qǐng)工傷或視同工傷

　　事故時(shí)間

　　診斷時(shí)間

　　傷害部位

　　或疾病名稱

　　接觸職業(yè)病

　　危害時(shí)間

　　接觸職業(yè)病

　　危害崗位

　　職業(yè)病名稱

　　家庭詳細(xì)

　　地   址

　　受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述：

失業(yè)保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表格式 篇20

　　_____________區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局：

　　本人姓名：______________，性別：______________，身份證號(hào)碼：_________________，由于當(dāng)時(shí)對(duì)購(gòu)買社保意識(shí)不足，從_____________年__________月至_____________年__________月從事___________________公司工作期間沒有參加社保，現(xiàn)申請(qǐng)補(bǔ)繳這段時(shí)間的社保費(fèi)，本人愿意從現(xiàn)在起按有關(guān)規(guī)定繳交社保，望批準(zhǔn)補(bǔ)繳。

　　申請(qǐng)人：_________________

　　聯(lián)系電話：_________________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

失業(yè)保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表格式 篇21

　　尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

　　根據(jù)國(guó)家和單位關(guān)于帶薪年休假的有關(guān)規(guī)定，我擬于______年_____月_____日休假天。休假期間，我的工作已經(jīng)安排好了，請(qǐng)給于批準(zhǔn)為感!

　　特此申請(qǐng)

　　申請(qǐng)人：_________________

　　_______年____月__日

失業(yè)保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表格式 篇22

　　申請(qǐng)人：___________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路，系__________建筑工程有限公司職工。

　　委托代理人：_________________，__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話_____________

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________

　　請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

　　事實(shí)與理由：_________________

　　__________________________________________________________-為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。

　　此致

　　__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：______________________

　　__________年_____月____日

失業(yè)保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表格式 篇23

　　編號(hào)：__________________

　　工傷認(rèn)定申請(qǐng)表(范本)

　　申請(qǐng)人：____________________

　　受傷害職工：_______________

　　申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：_____

　　申請(qǐng)人地址：_______________

　　郵政編號(hào)：____________________

　　聯(lián)系電話：____________________

　　填表日期：____________________

　　勞動(dòng)和社會(huì)保障部制

　　填表說(shuō)明

　　1.鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

　　2.申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。

　　3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。

　　4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

　　5.診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。

　　6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。

　　7.受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

　　職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。

　　屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：

　　(1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。

　　(2)由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。

　　(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

　　(4)在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。

　　(5)屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

　　(6)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。

　　對(duì)因特殊情況，無(wú)法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說(shuō)明情況。

　　8.受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)，否則追求相關(guān)人員的法律責(zé)任。

　　9.用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

　　10.勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見。

　　職工姓名

　　性別

　　出生日期

　　年月日

　　身份證號(hào)碼

　　工作單位

　　聯(lián)系電話

　　職業(yè)、工種或工作崗位

　　參加工作時(shí)間

　　申請(qǐng)工傷或視 同工 傷

　　事故時(shí)間

　　診斷時(shí)間

　　傷 害部 位

　　或疾病名稱

　　接觸職業(yè)病危害時(shí)間

　　接觸職業(yè)病

　　危害崗位

　　職業(yè)病名稱

　　家庭詳細(xì)  地    址

　　受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述（可附頁(yè)）

　　受傷害職工或親屬意見：

　　簽字

　　年  月  日

　　用人單位意見：

　　法定代表人簽字

　　印章

　　年  月  日

　　勞動(dòng)保障行政部門審查資料情況和受理意見：

　　年    月    日

　　備注：