承擔工傷保險責任仲裁申請書（精選3篇）

承擔工傷保險責任仲裁申請書 篇1

　　申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業_________________，聯系方式：______________.

　　被申請人：_________________，地址：_________________

　　法定代表人：______________，性別：_________________職務：_________________電話：_________________

　　請求事項：

　　1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時間的工資報酬_______元;

　　2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補償金_______元;

　　3、依法裁決被申請人向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金_______元;

　　4、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標準的差額部分70元及所欠差額工資25%的補償金_______元。

　　事實和理由：

　　_____年_____月_____日申請人與被申請人建立勞動關系，_____年_____月_____日雙方續簽勞動合同，合同約定勞動期限至_____年_____月_____日終止，其中_____年_____月_____日至_____年_____月_____日申請人擔任實驗員崗位，實行標準工時制度，_____年_____月_____日至今申請人擔任現場調度崗位，實行綜合計算工時制度，每天工作12小時。

　　_____年_____月_____日至_____年_____月_____日申請人擔任實驗員期間，被申請人要求申請人每天加班，一天工作12小時，被申請人未向申請人支付加班工資，在申請人的強烈要求下，被申請人于_____年_____月_____日調換申請人工作崗位，轉為現場調度，實行綜合計算工時制度，但被申請人要求申請人一周工作六天，每天工作12小時的綜合計算工時制度，嚴重違反勞動法的規定，總工作時間遠遠超過法定工作時間，且不支付加班工資，侵犯了申請人的合法權益。

　　_____年_____月_____日被申請人違反法律規定與申請人解除勞動，嚴重侵犯了申請人的合法權益，應向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金。

　　基于以上事實，被申請人的行為嚴重違反了法律規定，并給申請人工作、生活造成嚴重影響，為維護申請人的合法權益，特提出申訴，請依法裁決。

　　此致

　　北京市朝陽區勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：______________

　　_________年_____月_____日

承擔工傷保險責任仲裁申請書 篇2

　　申請人：______________，男，19__________年月日出生，漢族，系_____________員工，住__________市__________區__________棟__________號，聯系電話：_________________138_________________

　　被申請人：______________市________________公司，住所地_______________路__________號

　　法定代表人：______________，公司經理

　　仲裁請求：_________________

　　1，________________

　　2________________

　　事實與理由：_________________

　　申請人自__________年月日入職于被申請人擔任__________一職，________________(說明入職時間，工作崗位，工作情況，及用人單位的違法行為及申請人要求用人單位承擔責任的理由及法律依據)

　　此致

　　___________人民法院

　　具狀人： ___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

承擔工傷保險責任仲裁申請書 篇3

　　勞動仲裁申請書

　　申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯系方式：______________。

　　被申請人：______________，地址：______________。

　　法定代表人：______________，職務：______________。電話：______________。

　　仲裁請求：

　　1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關系;

　　2.請求裁決被申請人向申請人支付_______個月經濟補償金________元;

　　3.請求裁決被申請人為申訴人補繳________年________月至________年________月社會保險費.

　　事實與理由：

　　_______年_______月，申請人經錄用進入________服裝有限公司(以下簡稱________公司)上班，工作內容主要為操作平車、特種車等。_______年_______月，________公司提出勞動合同由其關聯公司________用品有限公司(即被申請人)繼續履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益，其中_______年_______月，因被申請人扣克申請人底薪工資數千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發申請人人民幣_______元草草解決此事。_______年_______月_______日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障，逃避法律法規不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權益。_______年_______月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應經濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。

　　此致

　　_______________市勞動仲裁委員

　　申請人：______________

　　_______年_______月_______日