人身保險個人投保單（精選5篇）

人身保險個人投保單 篇1

　　全文

　　茲擬向中國平安保險股份有限*司投保人身保險，內(nèi)容如下： 投保單編號：

　�。�－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　�。� 保險種類 ｜ ｜

　　｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜投保人｜ 姓名 ｜ ｜ 身份證號碼 ｜ ｜ 與被保險人關系 ｜ ｜

　　｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜

　�。�情 況｜ 地址 ｜ ｜郵 編｜ ｜電話｜ ｜

　�。�－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜

　�。�被保險｜ 姓名 ｜ ｜ 年齡 ｜ ｜性別｜ ｜ 身份證號碼 ｜ ｜

　　｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜

　　｜人情況｜ 地址 ｜ ｜郵 編｜ ｜ 電話 ｜

　　｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜

　�。� 保險年期 ｜ ｜ 保險份數(shù) ｜ ｜受益人 ｜ ｜領取日期｜ ｜

　　｜－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ 領取年齡 ｜ ｜ 領取方式 ｜ ｜領取金額｜ ｜

　�。�－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　�。� 保險期限 ｜ 自 年 月 日中午12時起至 年 月 日中午12時止 ｜

　�。�－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ 基本保險金額 ｜ 附加保險金額 ｜

　　｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜

　�。� 意外傷殘保額 ｜ ｜ 附加險別 ｜ ｜

　　｜ 意外身故保額 ｜ ｜ 保額 ｜ ｜

　　｜ 疾病傷殘保額 ｜ ｜ 費率 ｜ ｜

　�。� 疾病身故保額 ｜ ｜ ｜ ｜

　�。� 滿期保險金額 ｜ ｜ ｜ ｜

　　｜ 生存給付金 ｜ ｜ 附加險別 ｜ ｜

　　｜ ｜ ｜ 保額 ｜ ｜

　�。� 費 率 ｜ ｜ 費率 ｜ ｜

　�。�－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　�。� 保險費 ｜ ｜

　　｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ 保險本金 ｜ ｜

　　｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　�。� 繳費形式 ｜一次性繳費□ 年繳□ 半年繳□ 季繳□ 月繳□ 其他： ｜

　�。�－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　�。� 付款方式 ｜ ｜ 幣 種 ｜ ｜

　�。�－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－｜

　　｜ 開戶銀行 ｜ ｜ 帳 號 ｜ ｜

　　－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　　－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　�。�特別約定： ｜

　�。� ｜

　�。� ｜

　　｜ ｜

　　｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　�。�被保險人健康狀況： ｜

　�。� 1.目前尚在病假中 □有□無 ｜

　　｜ 2.因病休或因病減輕勞動量 □有□無 ｜

　�。� 3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或經(jīng)常缺勤 □有□無 ｜

　�。� 4.有無嚴重病史 □有□無 ｜

　　｜ 5.癌癥、肝硬化、癲癇病、腦震蕩、精神病、心臟病、高血壓病、血管硬化、性病等 □有□無 ｜

　�。� ｜

　　｜投保人是否健康 □是□否 ｜

　�。� ｜

　�。�－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜投保聲明： ｜

　�。� 1）本投保單所填寫的各項內(nèi)容，均屬真實，可作為你公司簽發(fā)保單的根據(jù)，并成為雙方合約的組 ｜

　�。�成部分，如日后發(fā)現(xiàn)與事實不符，即使保單簽發(fā)，你公司仍可不負任何責任。 ｜

　�。� 2）本投保單方格內(nèi)填列√者，即作為本投保人“同意”或“是”的答復。 ｜

　　｜ 3）保戶在投保時應填具確實年齡，保戶年齡計算以身份證為根據(jù)，計算辦法以保戶在起保日最 ｜

　　｜后一個生日時的足歲年齡計算，如誤將年齡報小，應隨時申請更正，并補繳保費及其利息，否則在發(fā) ｜

　�。�生給付時，其應得利益當按保戶所付保費與實際年齡應付保費之比例計算。 ｜

　�。� ｜

　�。� 投保人（簽章） 年 月 日 ｜

　　｜ ｜

　�。�－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　�。ㄒ韵掠杀ｋU公司填寫）

　�。�－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　�。鼘徍艘庖姡� ｜

　�。� ｜

　�。� ｜

　　｜ 審核人（簽章） 公司章 ｜

　�。� ｜

　�。�－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　�。�保險單號碼： 簽單人代碼： 簽單日期： 年 月 日 ｜

　�。�－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

人身保險個人投保單 篇2

　　茲擬向某某保險公司投保人身保險，內(nèi)容如下：

　　投保單編號：

　　保險種類

　　投保人情況:姓名

　　身份證號碼

　　與被保險人關系

　　地址

　　郵編

　　電話

　　被保險人情況:姓名

　　年齡

　　性別

　　身份證號碼

　　地址

　　郵編

　　電話

　　保險年期保險份數(shù)受益人

　　領取日期

　　領取年齡

　　領取方式

　　領取金額

　　保險期限自____年____月____日中午12時起至____年____月____日中午12時止

　　基本保險金額

　　附加保險金額

　　意外傷殘保額

　　意外身故保額

　　疾病傷殘保額

　　疾病身故保額

　　滿期保險金額

　　生存給付金

　　費率附加險別

　　保額

　　費率

　　附加險別

　　保額

　　費率

　　保險費

　　保險本金

　　繳費形式一次性繳費□年繳□半年繳□季繳□月繳□

　　其他：付款方式幣種開戶銀行帳號

　　特別約定：

　　被保險人健康狀況：1.目前尚在病假中□有□無2.因病休或因病減輕勞動量□有□無3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或經(jīng)常缺勤□有□無4.有無嚴重病史□有□無5.癌癥、肝硬化、癲癇病、腦震蕩、精神病、心臟病、高血壓病、血管硬化、性病等□有□無投保人是否健康□是□否

　　投保聲明：1)本投保單所填寫的各項內(nèi)容，均屬真實，可作為你公司簽發(fā)保單的根據(jù)，并成為雙方合約的組成部分，如日后發(fā)現(xiàn)與事實不符，即使保單簽發(fā)，你公司仍可不負任何責任。

　　2)本投保單方格內(nèi)填

人身保險個人投保單 篇3

　　全文

　　編碼：

　�。�－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　�。� ｜姓 名： 有效證件類型：□身份證 □軍人證 □護照 □其他 ｜

　�。� ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜投｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

　�。� ｜證件號碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日 周歲 ｜

　�。� ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

　　｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　�。� ｜性 別：□男 □女 婚姻狀況：□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 與被保險人關系： ｜

　�。� ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　�。�人｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜

　�。� ｜住 址： 郵編：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 電話： ｜

　　｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜

　�。�資｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　�。� ｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜

　�。� ｜收費地址： 郵編：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 電話： ｜

　�。�料｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜

　　｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　�。� ｜工作單位： 電話： ｜

　�。� ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜

　�。� ｜職業(yè)（工種）： 兼職： 職業(yè)代碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 類別： ｜

　�。� ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜

　�。�－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ ｜姓 名： 有效證件類型：□身份證 □軍人證 □護照 □出生證 □其他 ｜

　�。� ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜被｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

　�。� ｜證件號碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日 周歲 ｜

　�。� ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

　　｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ ｜性 別：□男 □女 婚姻狀況：□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 ｜

　�。� ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　�。�險｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜

　�。� ｜住 址： 郵編：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 電話： ｜

　�。� ｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜

　�。�人｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ ｜工作單位： 電話： ｜

　�。� ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜資｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜

　�。� ｜職業(yè)（工種）： 兼職： 職業(yè)代碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 類別： ｜

　　｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜

　�。�料｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　�。� ｜ 家庭 ｜ 配偶姓名 ｜ ｜性別｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜

　�。� ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜

　�。� ｜ 保單 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性別｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜

　�。� ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜

　�。� ｜ 請 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性別｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜

　�。� ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜

　�。� ｜ 填寫 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性別｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜

　�。�－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　�。�受｜滿期、生存保險金受益人：姓名： 性別：□男 □女 與被保險人關系： ｜

　　｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

　　｜益｜證件類型： 證件號碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日｜

　　｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

　�。� ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　�。�人｜身故保險金受益人：姓名： 性別：□男 □女 與被保險人關系： ｜

　�。� ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　�。� ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

　�。�資｜證件類型： 證件號碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日｜

　�。� ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

　�。� ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜料｜若受益人超過一人，請在特別約定欄內(nèi)注明，除另指定分配方式外，本保單之利益由相對應的所有受益人 ｜

　　｜ ｜平均分配。附加家庭保單時，被保險人之配偶及子女身故受益人為被保險人本人。 ｜

　　｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　�。� ｜交 別： □年交 □半年交 □季交 月交 □躉交 ｜

　�。� ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　�。� ｜保費交付方式：□自動轉帳： □自交 □人工收取 ｜

　　｜投｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　�。� ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ ｜開戶銀行： 帳號：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜｜

　�。� ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　�。�保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　�。� ｜利差返還方式（本項僅適用于“利差返還”型險種）： ｜

　　｜ ｜ □抵交保費 □儲存生息（本欄如未選擇，本公司按“儲存生息”方式處理） ｜

　　｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　�。�事｜保險起期：自 年 月 日起 保險期限：□終身 □定期（ 年） 交費期： 年 約定領取年齡： 周歲 ｜

　�。� ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　�。� ｜ 主 ｜ 投 保 項 目 ｜ 保險金額或份數(shù) ｜ 投 保 檔 次 ｜ 標 準 保 費 ｜

　�。� ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜

　�。�項｜ 險 ｜ ｜ ｜ ｜ 元 ｜

　　｜ ｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜

　�。� ｜ ｜ 投保項目 ｜ 保險金額 ｜ 保險費 ｜ 投保項目 ｜ 保險金額 ｜ 保險費 ｜

　　｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

　�。� ｜ ｜ 意外傷害保險 ｜ 萬元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜

　�。� ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

　　｜ ｜ 附 ｜ 意外傷害醫(yī)療保險 ｜ 萬元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

　�。� ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

　�。� ｜ ｜ 住院醫(yī)療保險 ｜檔次： ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

　�。� ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜－｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

　　｜ ｜ ｜ 住院安心保險 ｜檔次： ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

　�。� ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

　�。� ｜ ｜ 萬-壽兩全保險 年期 ｜ 萬元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

　�。� ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

　�。� ｜ 險 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

　　｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

　　｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

　�。� ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

　�。� ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

　�。� ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ ｜ 保費合計：（大寫） 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 ｜

　�。�－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　　業(yè)務員姓名： 投保單號碼： 業(yè)務員代碼：

　　險 別： 營 業(yè) 部： 暫收收據(jù)號：

　　業(yè)務員BP機：

　�。�－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　�。� ｜上述健康、財務及其各項告知，若答復“有”或“是”時，請注明序號及對象（投保人或被保險人），并在說明欄中 ｜

　�。� ｜詳細說明。如有診治，請告知原因、日期、醫(yī)院名稱及診治結果；如有負債請告知債務情況。對本投保書及告 ｜

　�。� ｜知內(nèi)容，本公司承擔保密義務。 ｜

　　｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ 說 ｜ 序 號 ｜ 說明對象 ｜ 說 明 內(nèi) 容 ｜

　　｜ 明 ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　�。� 欄 ｜ ｜ ｜ ｜

　　｜ ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ ｜ ｜ ｜ ｜

　�。� ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　�。� ｜ ｜ ｜ ｜

　　－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　　－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　�。� 特別約定： ｜

　　｜ ｜

　　－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　　－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　　｜ 投 ｜ 本人對投保須知及所投保險種的條款，尤其是保險人責任免除條款均已了解并同意遵守。如有告知不｜

　　｜ 保 ｜實，保險人有權解除保險合同，對于合同解除前發(fā)生的保險事故，保險人不承擔保險責任。 ｜

　　｜ 聲 ｜ 投保人簽章： 監(jiān)護人簽章： 被保險人簽章： ｜

　�。� 明 ｜ 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 日期：年 月 日 ｜

　�。� 欄 ｜ ｜

　　－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　　......................................................................................................................

　�。ü�司內(nèi)部作業(yè)欄，客戶無須填寫）

　　－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　�。� ｜1.投保人或被保險人有無身體缺陷或其他疾病 □有 □無 ｜

　�。� ｜ （不涉及投保人保費豁免的，只回答被保險人）若“有”請說明： ｜

　�。� ｜ ｜

　�。� 業(yè) ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ 務 ｜2.投保人、被保險人是否有危險嗜好或從事危險活動 □有 □無 ｜

　　｜ 員 ｜ 若“有”請說明： ｜

　�。� 報 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　�。� 告 ｜3.您估計投保人的年收入約為 萬元，來源： ｜

　�。� 書 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　�。� ｜4.投保人的家庭財產(chǎn)約 萬元。 ｜

　�。� ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　�。� ｜業(yè)務員聲明 ｜

　�。� ｜ 所投保險種的條款、投保單各欄及詢問事項確經(jīng)本人如實向投保人說明，由投保人、被保險人親自告 ｜

　�。� ｜知并簽章。如有不實見證或報告，本人愿負法律責任。 ｜

　　｜ ｜營業(yè)部經(jīng)理簽名： 業(yè)務員代碼： 業(yè)務員簽名： 年 月 日 ｜

　　－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　�。�－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　　｜ ｜ □標準體承保 □次標準體承保 □附加特別約定 □延期 □拒保 □其他 ｜

　�。� ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　�。� ｜ 核保要求 ｜ 生調重點 ｜ 核保結論 ｜

　�。� 核 ｜ ｜ ｜ ｜

　�。� 保 ｜ ｜ ｜ ｜

　�。� 意 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ 見 ｜核準保費：（大寫） 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 ｜

　�。� 欄 ｜ ｜

　�。� ｜ 核保人簽章： 日期： ｜

　　｜ ｜ ｜

　　－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　�。�－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　�。� ｜ ｜ 暫收： ｜ ｜

　�。� 初 審 ｜ ｜－－－－－｜－－－－－｜

　　｜ ｜ ｜ 復核： ｜ ｜

　�。�－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜

　�。� ｜ ｜ 問題件 ｜ ｜

　　｜ 預 收 ｜ ｜ ｜ ｜

　�。� ｜ ｜ 處理 ｜ ｜

　�。�－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　　編碼：A001

　　健康告知（如保險條款中涉及投保人保費豁免事項，投保人欄必須填寫）

　�。�－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　�。� 投保人 ｜ 被保險人 ｜ ｜

　　｜－－－－－｜－－－－－－｜ 詢問事項 ｜

　�。� 有 無 ｜ 有 無 ｜ ｜

　�。�－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　�。� □ □ ｜ □ □ ｜1.近期體況： ｜

　　｜ ｜ ｜ 最近6個月內(nèi)是否有新發(fā)的或以往既有的任何身體不適癥狀或體癥如反復持續(xù)頭痛、 ｜

　�。� ｜ ｜ 眩暈、胸痛、咯血、氣喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦（體重短期內(nèi)下降超過5公斤）、視力下降。｜

　　｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　�。� □ □ ｜ □ □ ｜2.近期診治： ｜

　�。� ｜ ｜ 最近6個月內(nèi)是否接受過醫(yī)師的診察、治療、用藥，對其結果醫(yī)師是否提出檢查、治療、住 ｜

　　｜ ｜ ｜ 院或手術建議 ｜

　　｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　�。� □ □ ｜ □ □ ｜3.2年內(nèi)健康檢查： ｜

　�。� ｜ ｜ 過去2年內(nèi)接受的健康檢查（如血壓、尿液、血液、肝功能、腎功能、心電圖、X光、B超、 ｜

　　｜ ｜ ｜ CT、核磁共振、腦部等）檢查結果有無異常情形或被醫(yī)師建議接受其他檢查 ｜

　�。�－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ □ □ ｜ □ □ ｜4.住院史：過去5年內(nèi)曾否住院 ｜

　�。�－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　�。� □ □ ｜ □ □ ｜5.過去曾否患有下列疾病 ｜

　　｜ ｜ ｜ 霍亂、肺結核、脊髓灰質炎、肝炎病毒攜帶；癌癥、腫瘤、何*金氏病、囊腫、結石；甲狀腺疾 ｜

　　｜ ｜ ｜ 病、糖尿病、甲狀旁腺疾病、腎上腺疾病、高脂血癥、痛風；貧血、血友病、紫癜、脾臟疾�。� ｜

　�。� ｜ ｜ 精神疾患、抑郁癥、神經(jīng)官能性疾患、兒童多動癥；腦膜炎、腦炎、脊髓炎、神經(jīng)麻痹、癲癇、 ｜

　　｜ ｜ ｜ 腦部疾病、脊髓疾病、白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜或視神經(jīng)病變；風濕熱、風濕性心臟病、高血 ｜

　�。� ｜ ｜ 壓病、繼發(fā)性高血壓、冠心病、肺心病、心肌炎、傳導阻滯、心律失常、心臟病、腦中風、血管 ｜

　�。� ｜ ｜ 疾病、下肢靜脈曲張；肺炎、支氣管炎、肺氣腫、哮喘、支氣管擴張、肺大泡、胸膜炎、氣胸； ｜

　�。� ｜ ｜ 慢性胃炎、腸炎、消化道潰瘍或出血、疝、腸梗阻、肝炎、脂肪肝、肝腫大、肝硬化、肝功異 ｜

　　｜ ｜ ｜ 常、膽石病、胰腺疾�。荒I炎、腎病、腎衰竭、腎盂積水、多囊腎、性��；紅斑狼瘡、脊椎疾病、｜

　　｜ ｜ ｜ 類風濕性關節(jié)炎、風濕病、肌肉、骨骼、關節(jié)疾�。唤Y締組織疾��；自體免疫性疾�。幌忍煨� ｜

　　｜ ｜ ｜ 疾病、遺傳性疾��；腦外傷后綜合癥、內(nèi)臟損傷、中毒。 ｜

　　｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　�。� □ □ ｜ □ □ ｜6.身體殘障情況： ｜

　�。� ｜ ｜ 有無智能障礙；有無失明、聾啞、跛行或小兒麻痹后遺癥；有無語言、咀嚼、視力、聽力、嗅 ｜

　�。� ｜ ｜ 覺、四肢及中樞神經(jīng)系統(tǒng)機能障礙；有無脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺損或畸形 ｜

　�。�－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　�。� □ □ ｜ □ □ ｜7.您或您的配偶是否曾接受驗血而得知為艾滋病毒陽性反應 ｜

　�。�－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ □ □ ｜ □ □ ｜8.婦女欄（女性請?zhí)顚懀��? ｜

　�。� ｜ ｜ ①目前是否懷孕，若有，懷孕 周 ｜

　　｜ ｜ ｜ ②目前是否有乳房腫塊、疼痛、血性溢乳等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn) ｜

　�。� ｜ ｜ ③目前是否有陰道不規(guī)則流血、白帶異常、下腹痛等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn) ｜

　�。� ｜ ｜ ④過去曾否患乳房、子宮、子宮內(nèi)膜移位、卵巢等的疾病而接受醫(yī)師的診察、治療、用藥和 ｜

　�。� ｜ ｜ 住院手術 ｜

　�。� ｜ ｜ ⑤過去曾否因異常妊娠、分娩而住院治療或手術（包括剖腹生產(chǎn)） ｜

　�。�－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ □ □ ｜ □ □ ｜9.少兒欄（2周歲以下填寫） ｜

　　｜ ｜ ｜ ①出生時體重 千克，有無難產(chǎn)、窒息、先天性疾病或畸形 ｜

　�。� ｜ ｜ ②有無體重不增或增長緩慢有無肺炎 抽搐、腹瀉等疾病 ｜

　�。�－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　�。� □ □ ｜ □ □ ｜10.不良嗜好及過敏史： ｜

　　｜ ｜ ｜ 過去有無使用鎮(zhèn)靜安眠劑、迷幻藥及其他違禁藥物或吸食有機溶劑、毒品、或有酒精中 ｜

　�。� ｜ ｜ 毒、藥物中毒有無對某物過敏的歷史 ｜

　�。�－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ □ □ ｜ □ □ ｜11.有無職業(yè)病，如塵肺、慢性鉛中毒等 ｜

　�。�－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ □ □ ｜ □ □ ｜12.有無參加飛行、潛水、拳擊、賽車等危險運動或嗜好 ｜

　　｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ ｜ □ □ ｜13.被保險人有無吸煙習慣每天 支，約有 年歷史。 ｜

　�。�－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　�。� ｜ □ □ ｜14.被保險人有無飲酒習慣（若有，請在說明欄內(nèi)說明酒的品種、酒精度數(shù)、每周飲酒數(shù)量 ｜

　�。� ｜ ｜ 及歷史） ｜

　�。�－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　�。� ｜ □ □ ｜15.被保險人有無機動車駕駛執(zhí)照 ｜

　�。�－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ ｜ □ □ ｜16.家族史： ｜

　　｜ ｜ ｜ 被保險人的雙親、子女、兄弟姐妹是否患有心臟病、中風、高血壓、腎臟疾病、癌癥、血友 ｜

　�。� ｜ ｜ 病、糖尿病、甲狀腺疾病、高脂血癥、風濕性疾病、精神病患、肺結核、哮喘、病毒性肝炎、 ｜

　�。� ｜ ｜ 性病、艾滋病等遺傳性疾病 ｜

　　｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　�。� ｜ □ □ ｜17.家庭欄：被保險人配偶及子女是否有以上1－12項情況（附加家庭保單時，請告知） ｜

　�。�－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　�。�身高體重欄：被保險人身高 厘米，體重 千克。 ｜

　�。�－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　　財務及其他告知

　�。�－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　　｜ □ □ ｜ □ □ ｜18.有無負債 ｜

　�。�－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　�。� 萬元｜ 萬元｜19.每年固定收入約： ｜

　　｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　�。� ｜ ｜20.主要收入來源：（請?zhí)顚懀汗ば健�個體、私營、房屋出租、證券投資、銀行利息，其他請說明） ｜

　　｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　�。� □ □ ｜ □ □ ｜21.目前是否有人身保險單或已在申請本保險以外的人身保險 ｜

　�。�－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ ｜ ｜22.過去兩年內(nèi)是否曾被保險公司解除合同或申請人身保險而未被承保、延期或附加條件 ｜

　�。� □ □ ｜ □ □ ｜ ｜

　�。� ｜ ｜承保 ｜

　�。�－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ □ □ ｜ □ □ ｜23.過去有無人身保險金的索賠 ｜

　�。�－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

人身保險個人投保單 篇4

　　全文

　　編碼:

　　-------------------------------------------------------------

　　| |姓 名: 有效證件類型:□身份證 □軍人證 □護照 □其他 |

　　| |---------------------------------------------------------|

　　|投| ------------------------------- |

　　| |證件號碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日 周歲 |

　　| | ------------------------------- |

　　|保|---------------------------------------------------------|

　　| |性 別:□男 □女 婚姻狀況:□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 與被保險人關系: |

　　| |---------------------------------------------------------|

　　|人| ------------- |

　　| |住 址: 郵編:| | | | | | | 電話: |

　　| | ------------- |

　　|資|---------------------------------------------------------|

　　| | ------------- |

　　| |收費地址: 郵編:| | | | | | | 電話: |

　　|料| ------------- |

　　| |---------------------------------------------------------|

　　| |工作單位: 電話: |

　　| |---------------------------------------------------------|

　　| | --------------- |

　　| |職業(yè)(工種): 兼職: 職業(yè)代碼:| | | | | | | | 類別: |

　　| | --------------- |

　　|-|---------------------------------------------------------|

　　| |姓 名: 有效證件類型:□身份證 □軍人證 □護照 □出生證 □其他 |

　　| |---------------------------------------------------------|

　　|被| ------------------------------- |

　　| |證件號碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日 周歲 |

　　| | ------------------------------- |

　　|保|---------------------------------------------------------|

　　| |性 別:□男 □女 婚姻狀況:□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 |

　　| |---------------------------------------------------------|

　　|險| ------------- |

　　| |住 址: 郵編:| | | | | | | 電話: |

　　| | ------------- |

　　|人|---------------------------------------------------------|

　　| |工作單位: 電話: |

　　| |---------------------------------------------------------|

　　|資| --------------- |

　　| |職業(yè)(工種): 兼職: 職業(yè)代碼:| | | | | | | | 類別: |

　　| | --------------- |

　　|料|---------------------------------------------------------|

　　| | 家庭 | 配偶姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |

　　| | |------|--------------------|--|---|----|------------|

　　| | 保單 | 子女姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |

　　| | |------|--------------------|--|---|----|------------|

　　| | 請 | 子女姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |

　　| | |------|--------------------|--|---|----|------------|

　　| | 填寫 | 子女姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |

　　|-|---------------------------------------------------------|

　　|受|滿期、生存保險金受益人:姓名: 性別:□男 □女 與被保險人關系: |

　　| |---------------------------------------------------------|

　　| | ------------------------------- |

　　|益|證件類型: 證件號碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日|

　　| | ------------------------------- |

　　| |---------------------------------------------------------|

　　|人|身故保險金受益人:姓名: 性別:□男 □女 與被保險人關系: |

　　| |---------------------------------------------------------|

　　| | ------------------------------- |

　　|資|證件類型: 證件號碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日|

　　| | ------------------------------- |

　　| |---------------------------------------------------------|

　　|料|若受益人超過一人,請在特別約定欄內(nèi)注明,除另指定分配方式外,本保單之利益由相對應的所有受益人 |

　　| |平均分配。附加家庭保單時,被保險人之配偶及子女身故受益人為被保險人本人。 |

　　|-|---------------------------------------------------------|

　　| |交 別: □年交 □半年交 □季交 月交 □躉交 |

　　| |---------------------------------------------------------|

　　| |保費交付方式:□自動轉帳: □自交 □人工收取 |

　　|投|---------------------------------------------------------|

　　| | -----------------------------------------|

　　| |開戶銀行: 帳號:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||

　　| | -----------------------------------------|

　　|保|---------------------------------------------------------|

　　| |利差返還方式(本項僅適用于“利差返還”型險種): |

　　| | □抵交保費 □儲存生息(本欄如未選擇,本公司按“儲存生息”方式處理) |

　　| |---------------------------------------------------------|

　　|事|保險起期:自 年 月 日起 保險期限:□終身 □定期( 年) 交費期: 年 約定領取年齡: 周歲 |

　　| |---------------------------------------------------------|

　　| | 主 | 投 保 項 目 | 保險金額或份數(shù) | 投 保 檔 次 | 標 準 保 費 |

　　| | |-------------|-----------|-----------|---------------|

　　|項| 險 | | | | 元 |

　　| |---|-------------------------------------|---------------|

　　| | | 投保項目 | 保險金額 | 保險費 | 投保項目 | 保險金額 | 保險費 |

　　| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|

　　| | | 意外傷害保險 | 萬元 | 元 | | | |

　　| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|

　　| | 附 | 意外傷害醫(yī)療保險 | 萬元 | 元 | | | | | |

　　| | |------------|-------|-------| | |---|--------|------|

　　| | | 住院醫(yī)療保險 |檔次: | 元 | | | | | |

　　| | |------------|-------|-------| |-|---|--------|------|

　　| | | 住院安心保險 |檔次: | 元 | | | | | |

　　| | |------------|-------|-------| | |---|--------|------|

　　| | | 萬-壽兩全保險 年期 | 萬元 | 元 | | | | | |

　　| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|

　　| | 險 | | | | | | | |

　　| | |------------|-------|-------| |----|--------|------|

　　| | | | | | | | | |

　　| | |------------|-------|-------| |----|--------|------|

　　| | | | | | | | | |

　　| |---------------------------------------------------------|

　　| | 保費合計:(大寫) 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 |

　　-------------------------------------------------------------

　　業(yè)務員姓名: 投保單號碼: 業(yè)務員代碼:

　　險 別: 營 業(yè) 部: 暫收收據(jù)號:

　　業(yè)務員BP機:

　　-----------------------------------------------------------

　　| |上述健康、財務及其各項告知,若答復“有”或“是”時,請注明序號及對象(投保人或被保險人),并在說明欄中 |

　　| |詳細說明。如有診治,請告知原因、日期、醫(yī)院名稱及診治結果;如有負債請告知債務情況。對本投保書及告 |

　　| |知內(nèi)容,本公司承擔保密義務。 |

　　| |-----------------------------------------------------|

　　| 說 | 序 號 | 說明對象 | 說 明 內(nèi) 容 |

　　| 明 |-----|------|----------------------------------------|

　　| 欄 | | | |

　　| |-----|------|----------------------------------------|

　　| | | | |

　　| |-----|------|----------------------------------------|

　　| | | | |

　　-----------------------------------------------------------

　　-----------------------------------------------------------

　　| 特別約定: |

　　| |

　　-----------------------------------------------------------

　　----------------------------------------------------

　　| 投 | 本人對投保須知及所投保險種的條款,尤其是保險人責任免除條款均已了解并同意遵守。如有告知不|

　　| 保 |實,保險人有權解除保險合同,對于合同解除前發(fā)生的保險事故,保險人不承擔保險責任。 |

　　| 聲 | 投保人簽章: 監(jiān)護人簽章: 被保險人簽章: |

　　| 明 | 日期: 年 月 日 日期: 年 月 日 日期:年 月 日 |

　　| 欄 | |

　　----------------------------------------------------

　　......................................................................................................................

　　(公司內(nèi)部作業(yè)欄,客戶無須填寫)

　　-------------------------------------------------------

　　| |1.投保人或被保險人有無身體缺陷或其他疾病  □有 □無 |

　　| | (不涉及投保人保費豁免的,只回答被保險人)若“有”請說明: |

　　| | |

　　| 業(yè) |-------------------------------------------------|

　　| 務 |2.投保人、被保險人是否有危險嗜好或從事危險活動  □有 □無 |

　　| 員 | 若“有”請說明: |

　　| 報 |-------------------------------------------------|

　　| 告 |3.您估計投保人的年收入約為 萬元,來源: |

　　| 書 |-------------------------------------------------|

　　| |4.投保人的家庭財產(chǎn)約 萬元。 |

　　| |-------------------------------------------------|

　　| |業(yè)務員聲明 |

　　| | 所投保險種的條款、投保單各欄及詢問事項確經(jīng)本人如實向投保人說明,由投保人、被保險人親自告 |

　　| |知并簽章。如有不實見證或報告,本人愿負法律責任。 |

　　| |營業(yè)部經(jīng)理簽名: 業(yè)務員代碼: 業(yè)務員簽名: 年 月 日 |

　　-------------------------------------------------------

　　------------------------------------------------

　　| | □標準體承保 □次標準體承保 □附加特別約定 □延期 □拒保 □其他 |

　　| |------------------------------------------|

　　| | 核保要求 | 生調重點 | 核保結論 |

　　| 核 | | | |

　　| 保 | | | |

　　| 意 |------------------------------------------|

　　| 見 |核準保費:(大寫) 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 |

　　| 欄 | |

　　| | 核保人簽章: 日期: |

　　| | |

　　------------------------------------------------

　　----------------------------

　　| | | 暫收: | |

　　| 初 審 | |-----|-----|

　　| | | 復核: | |

　　|-----|--------|-----|-----|

　　| | | 問題件 | |

　　| 預 收 | | | |

　　| | | 處理 | |

　　----------------------------

　　編碼:A001

　　健康告知(如保險條款中涉及投保人保費豁免事項,投保人欄必須填寫)

　　------------------------------------------------------------

　　| 投保人 | 被保險人 | |

　　|-----|------| 詢問事項 |

　　| 有 無 | 有 無 | |

　　|-----|------|---------------------------------------------|

　　| □ □ | □ □ |1.近期體況: |

　　| | | 最近6個月內(nèi)是否有新發(fā)的或以往既有的任何身體不適癥狀或體癥 如反復持續(xù)頭痛、 |

　　| | | 眩暈、胸痛、咯血、氣喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦(體重短期內(nèi)下降超過5公斤)、視力下降。|

　　|-----|------|---------------------------------------------|

　　| □ □ | □ □ |2.近期診治: |

　　| | | 最近6個月內(nèi)是否接受過醫(yī)師的診察、治療、用藥,對其結果醫(yī)師是否提出檢查、治療、住 |

　　| | | 院或手術建議  |

　　|-----|------|---------------------------------------------|

　　| □ □ | □ □ |3.2年內(nèi)健康檢查: |

　　| | | 過去2年內(nèi)接受的健康檢查(如血壓、尿液、血液、肝功能、腎功能、心電圖、X光、B超、 |

　　| | | CT、核磁共振、腦部等)檢查結果有無異常情形或被醫(yī)師建議接受其他檢查  |

　　|-----|------|---------------------------------------------|

　　| □ □ | □ □ |4.住院史:過去5年內(nèi)曾否住院  |

　　|-----|------|---------------------------------------------|

　　| □ □ | □ □ |5.過去曾否患有下列疾病  |

　　| | | 霍亂、肺結核、脊髓灰質炎、肝炎病毒攜帶;癌癥、腫瘤、何*金氏病、囊腫、結石;甲狀腺疾 |

　　| | | 病、糖尿病、甲狀旁腺疾病、腎上腺疾病、高脂血癥、痛風;貧血、血友病、紫癜、脾臟疾病; |

　　| | | 精神疾患、抑郁癥、神經(jīng)官能性疾患、兒童多動癥;腦膜炎、腦炎、脊髓炎、神經(jīng)麻痹、癲癇、 |

　　| | | 腦部疾病、脊髓疾病、白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜或視神經(jīng)病變;風濕熱、風濕性心臟病、高血 |

　　| | | 壓病、繼發(fā)性高血壓、冠心病、肺心病、心肌炎、傳導阻滯、心律失常、心臟病、腦中風、血管 |

　　| | | 疾病、下肢靜脈曲張;肺炎、支氣管炎、肺氣腫、哮喘、支氣管擴張、肺大泡、胸膜炎、氣胸; |

　　| | | 慢性胃炎、腸炎、消化道潰瘍或出血、疝、腸梗阻、肝炎、脂肪肝、肝腫大、肝硬化、肝功異 |

　　| | | 常、膽石病、胰腺疾病;腎炎、腎病、腎衰竭、腎盂積水、多囊腎、性病;紅斑狼瘡、脊椎疾病、|

　　| | | 類風濕性關節(jié)炎、風濕病、肌肉、骨骼、關節(jié)疾病;結締組織疾病;自體免疫性疾病;先天性 |

　　| | | 疾病、遺傳性疾病;腦外傷后綜合癥、內(nèi)臟損傷、中毒。 |

　　|-----|------|---------------------------------------------|

　　| □ □ | □ □ |6.身體殘障情況: |

　　| | | 有無智能障礙;有無失明、聾啞、跛行或小兒麻痹后遺癥;有無語言、咀嚼、視力、聽力、嗅 |

　　| | | 覺、四肢及中樞神經(jīng)系統(tǒng)機能障礙;有無脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺損或畸形  |

　　|-----|------|---------------------------------------------|

　　| □ □ | □ □ |7.您或您的配偶是否曾接受驗血而得知為艾滋病毒陽性反應  |

　　|-----|------|---------------------------------------------|

　　| □ □ | □ □ |8.婦女欄(女性請?zhí)顚?: |

　　| | | ①目前是否懷孕,若有,懷孕 周  |

　　| | | ②目前是否有乳房腫塊、疼痛、血性溢乳等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn)  |

　　| | | ③目前是否有陰道不規(guī)則流血、白帶異常、下腹痛等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn)  |

　　| | | ④過去曾否患乳房、子宮、子宮內(nèi)膜移位、卵巢等的疾病而接受醫(yī)師的診察、治療、用藥和 |

　　| | | 住院手術  |

　　| | | ⑤過去曾否因異常妊娠、分娩而住院治療或手術(包括剖腹生產(chǎn))  |

　　|-----|------|---------------------------------------------|

　　| □ □ | □ □ |9.少兒欄(2周歲以下填寫) |

　　| | | ①出生時體重 千克,有無難產(chǎn)、窒息、先天性疾病或畸形  |

　　| | | ②有無體重不增或增長緩慢 有無肺炎 抽搐、腹瀉等疾病  |

　　|-----|------|---------------------------------------------|

　　| □ □ | □ □ |10.不良嗜好及過敏史: |

　　| | | 過去有無使用鎮(zhèn)靜安眠劑、迷幻藥及其他違禁藥物或吸食有機溶劑、毒品、或有酒精中 |

　　| | | 毒、藥物中毒 有無對某物過敏的歷史  |

　　|-----|------|---------------------------------------------|

　　| □ □ | □ □ |11.有無職業(yè)病,如塵肺、慢性鉛中毒等  |

　　|-----|------|---------------------------------------------|

　　| □ □ | □ □ |12.有無參加飛行、潛水、拳擊、賽車等危險運動或嗜好  |

　　|-----|------|---------------------------------------------|

　　| | □ □ |13.被保險人有無吸煙習慣 每天 支,約有 年歷史。 |

　　|-----|------|---------------------------------------------|

　　| | □ □ |14.被保險人有無飲酒習慣 (若有,請在說明欄內(nèi)說明酒的品種、酒精度數(shù)、每周飲酒數(shù)量 |

　　| | | 及歷史 ) |

　　|-----|------|---------------------------------------------|

　　| | □ □ |15.被保險人有無機動車駕駛執(zhí)照  |

　　|-----|------|---------------------------------------------|

　　| | □ □ |16.家族史: |

　　| | | 被保險人的雙親、子女、兄弟姐妹是否患有心臟病、中風、高血壓、腎臟疾病、癌癥、血友 |

　　| | | 病、糖尿病、甲狀腺疾病、高脂血癥、風濕性疾病、精神病患、肺結核、哮喘、病毒性肝炎、 |

　　| | | 性病、艾滋病等遺傳性疾病  |

　　|-----|------|---------------------------------------------| |----------------------------------------------------------|

　　|身高體重欄:被保險人身高 厘米,體重 千克。 |

　　------------------------------------------------------------

　　財務及其他告知

　　------------------------------------------------------------

　　| □ □ | □ □ |18.有無負債  |

　　|-----|-----|----------------------------------------------|

　　| 萬元| 萬元|19.每年固定收入約: |

　　|-----|-----|----------------------------------------------|

　　| | |20.主要收入來源:(請?zhí)顚?工薪、個體、私營、房屋出租、證券投資、銀行利息,其他請說明) |

　　|-----|-----|----------------------------------------------|

　　| □ □ | □ □ |21.目前是否有人身保險單或已在申請本保險以外的人身保險  |

　　|-----|-----|----------------------------------------------|

　　| | |22.過去兩年內(nèi)是否曾被保險公司解除合同或申請人身保險而未被承保、延期或附加條件 |

　　| □ □ | □ □ | |

　　| | |承保  |

　　|-----|-----|----------------------------------------------|

　　| □ □ | □ □ |23.過去有無人身保險金的索賠  |

　　----------------------------------

人身保險個人投保單 篇5

　　全文

　　茲擬向中國平安保險股份有限*司投保人身保險，內(nèi)容如下：  投保單編號：

　�。�－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　�。�    保險種類    ｜                                                                                  ｜

　�。�－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　�。�投保人｜  姓名  ｜          ｜  身份證號碼  ｜                ｜  與被保險人關系  ｜                ｜

　�。�      ｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜

　�。�情  況｜  地址  ｜                                  ｜郵  編｜              ｜電話｜                ｜

　　｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜

　�。�被保險｜  姓名  ｜          ｜  年齡  ｜      ｜性別｜      ｜  身份證號碼  ｜                      ｜

　�。�      ｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜

　�。�人情況｜  地址  ｜                                  ｜郵  編｜              ｜        電話          ｜

　　｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜

　�。�    保險年期    ｜          ｜  保險份數(shù)  ｜        ｜受益人  ｜            ｜領取日期｜            ｜

　　｜－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　�。�    領取年齡    ｜          ｜  領取方式  ｜        ｜領取金額｜                                    ｜

　�。�－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　�。�    保險期限      ｜  自        年    月    日中午12時起至        年    月    日中午12時止      ｜

　　｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　�。�                                基本保險金額                        ｜            附加保險金額      ｜