社會醫療保險管理處2023年度工作總結（精選3篇）

社會醫療保險管理處2023年度工作總結 篇1

　　今年以來，我縣醫保處在市醫保中心的熱心指導和縣人社局的直接領導下，緊緊圍繞各項目標任務，以完善醫療保險業務經辦管理，提高服務效能為重點，著力打造團結務實、開拓進取的醫保工作團隊。一年來各項工作扎實推進，取得了明顯成效，現將主要工作小結如下：

　　一、各項工作完成情況

　　1、醫療、工傷、生育保險擴面不斷加強。1-12月份城鎮職工基本醫療保險有參保單位:1282戶，參保70917人，占全年目標任務100.02%;城鎮居民醫療保險參保30257人;工傷保險參保單位543戶，參保31973人，占全年目標任務100.23%;生育保險參保28124人，占全年目標任務100.44%。

　　2、醫療、工傷、生育保險基金征繳緊抓不放。1-12月份城鎮職工醫療保險征繳基金16502萬元，工傷保險征繳基金903萬元，生育保險征繳基金513萬元，分別占目標任務的100%、100%和85.5%。(由于年初預算時將機關事業單位納入生育保險參保范圍，實際此項工作我縣還未實施，加之從今年10月份生育保險費率由1%降為0.5%，以至于生育保險基金征收任務未全部完成)居民醫保基金總收入為1339萬元(其中：個人繳納296萬元，縣級財政配套資金648萬元，省級補助資金395萬元)。

　　3、醫療、工傷、生育保險待遇應發盡發。1-12月份城鎮職工醫療保險發放待遇15461萬元，工傷保險發放待遇695萬元，生育保險發放待遇 259萬元，城鎮居民醫療保險發放待遇1292萬元。

　　4、定點醫療機構、定點零售藥店、醫療保險服務管理常抓不懈。與定點醫療機構、定點零售藥店協議簽訂率100%，嚴格對機構和藥店協議履行情況的檢查考核，確保基金規范平穩運行。

　　二、重點亮點工作

　　1、繼續加強醫療工傷生育保險擴面征繳。今年以來，我們始終堅持把企業作為各項保險擴面的重點，全面推進金保工程的實施，實行五險合一。在新增企業參保時，嚴格核定企業職工人數，確保應保盡保，防止企業少報漏報參保職工。嚴格核定用人單位征繳基數，準確編制征繳計劃傳送地稅部門，對發生欠費的單位及時預警。

　　2、穩步推進城鄉居民、職工大病保險工作。大病保險政策實施以來，我們積極與人保財險保險公司、人民健康保險公司通力協作，抽調專人配合兩家保險公司的專職人員做好居民、職工醫保大病保險具體承辦工作，全面實現醫療費用 “一站式”結算服務。今年1-12月份，居民醫保大病保險報銷6236人次，報銷金額達到113萬元;9-12月份，職工醫保大病報銷913人次，報銷金額達到105萬元。大大地減輕了大病人員醫療負擔，有效防止了群眾“因病致貧、因病返貧”現象發生。

　　3、擴大分值結算付費方式實施范圍。為合理控制醫療費用的增長，我們于去年出臺《關于城鎮職工(居民)基本醫療保險實行以收定支、分月總量控制和按病種分值結算的意見(試行)》，20xx年將縣人民醫院、中醫院納入按病種分值結算的試點醫療機構，通過一年的運行有效控制了醫療費用增長。20xx年1月，我們將全縣10所鄉鎮衛生院、寶應湖農場職工醫院全部納入按病種分值結算范圍。通過付費方式改革，有效地規范了醫療服務行為，促進了“醫、患、保”三方和諧共贏。

　　4、完成生育保險網上結算程序運行工作。為積極貫徹落實《江蘇省職工生育保險規定》精神，提高生育保險經辦服務效率，今年下半年我處積極與縣人醫、中醫院溝通協作，調整生育保險經辦流程，全面提升完善生育保險信息系統和管理模式。參保職工在縣人民醫院、縣中醫院進行計劃生育手術、產檢或生育的，所發生的醫療費用可直接在醫院結算，更好地為用人單位、參保職工提供了高效優質的服務，讓群眾切實感受到了便民為民工作的實效。

　　5、加強對定點醫療機構和定點零售藥店管理。為進一步加強對定點醫院的管理，杜絕醫保基金的流失，我處不定期對定點醫院病人的住院情況進行抽查，同時及時將抽查情況通報至醫院。月底根據抽查情況對醫院進行考核、結算費用，以此促進定點醫院加強管理，增強“兩定”自覺規范醫療服務的意識和責任，提高監管實效。建立健全定點零售藥店準入退出機制、藥店違規處罰機制，通過定期開展稽查、暗訪、匿名舉報等多種方式，形成全方位稽查的監督網絡。對違規的26家藥店，視情節給予處違約金罰款和暫停醫保刷卡處理。

　　6、做好20xx年度居民醫保參保繳費工作。為切實做好城鎮居民醫保擴面續保工作，我們繼續加大宣傳發動力度，通過拉橫幅、銀行滾動字幕、報紙等宣傳方式提醒參保人員參保續保，并按時在銀行卡上存足金額確保順利扣繳。同時明確專人，負責與社區勞動保障工作站做好參保服務工作，認真審核參保資料、及時無誤輸入系統，確保居民參保續保工作扎實、有序的辦理。

　　7、提升服務質量，扎實開展群眾路線教育實踐活動。強化學習意識。進一步完善學習制度，每周定期組織干部職工進行政治理論、勞動保障政策法規和醫療保險業務知識學習，認真傳達市、縣委主要領導指示，經常對照學習上級規定和要求，在思想上充分認識遵守規定、制度的重要性和必要性。強化管理意識。結合實際，優化管理模式，理順職能及辦事程序，認真查找問題，切實改進工作作風，嚴格依法辦事，堅持重實際、說實話、辦實事、求實效，為參保人員提供優質、高效服務。強化監督意識。不定期定期檢查工作人員在崗情況、遵守工作紀律、掛牌上崗等情況，進行督查和提醒，對發現的不良現象和問題及時進行通報，主動接受社會各界監督。

　　三、20xx年工作打算

　　1、繼續抓好擴面征繳。狠抓宣傳，開展多層次、多類型的法律知識宣傳普及活動，推進醫療、工傷、生育保險擴面，重視農民工參保工作，同時完善醫保參保臺賬資料，進行精確測算，確保醫保覆蓋率在95%以上。

　　2、全力做好城鎮居民醫保參保工作。繼續推進銀行代扣代繳方式收取居民醫保費，方便參保群眾，通過多種渠道告知參保時間及地點，提示參保人員及時參保，發揮社區勞動保障工作站貼近居民的優勢配合做好參保服務。

　　3、強化“兩定”管理。實施定點醫療機構管理暫行辦法，加強定點醫療機構和定點零售藥店動態管理，建立完善醫保誠信等級評價制度，進一步規范定點醫療機構和定點零售藥店的服務行為，重點加大對門特藥店的監管，強化管理，對不規范行為堅決予以制止，確保參保職工的合法利益，保證基金平穩運行。

社會醫療保險管理處2023年度工作總結 篇2

　　為了進一步加強我市城鎮職工基本醫療保險機構的服務管理，健全和完善管理制度，規范醫療機構的服務性行為，保證參保職工的合法權益，根據《昌吉州城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構、零售藥店管理辦法》(昌州政辦發[20xx]8號)，近年來我市積極采取各種措施，加強定點醫療機構、定點零售藥店管理。

　　一、加強組織領導，確保監督管理到位。

　　我局定點醫療機構、定點零售藥店，日常管理和重點檢查考核相結合，每年定期考核成立由于藥監、社保、審計、財政等部門參與的考核領導小組，由我局主要領導帶隊，對主要定點醫療機構的運行情況進行監管，日常工作由我局勞動保障監察大隊負責，對定點醫療機構執行服務協議情況、社會保險繳納、用工情況進行綜合性的監督檢查。建立了比較完善的管理和監管機構，確保定點醫療機構管理到位。

　　二、多種形式加強監管，保障基金安全。

　　一是不定期的召開定點醫療機構管理工作會議，及時傳達并學習州市關于定點醫療機構、定點零售藥店的相關政策;二是對定點醫療機構嚴格實行準入制。對定點醫療機構的審批嚴格執行準入標準，確定審批程序和規則，嚴格按照審批條件確定定點醫療機構，凡是具備資質的醫療機構必須按照政策規定嚴格界定執業范圍，嚴禁超范圍執業。三是對定點醫療機構實行“考核制”。采取日常考核和定期考核相結合，定期深入定點醫療機構檢查相關規定執行情況，及時糾正違規行為，限期整改問題。

　　三、不斷加強醫療服務管理、提高服務質量。

　　我市各定點醫療機構積極通過各種措施不斷提高服務水平，嚴格執行首診負責制度，在合理用藥、合理檢查、合理治療，能夠嚴格審核醫療保險手冊，杜絕“掛名住院”行為的發生。我市定點醫院能不斷強化醫務人員的質量安全意識，規范醫療行為。制定了《控制社會保險住院費用管理規定》，對于超標的科室進行處罰，嚴格控制各項指標。市中醫院根據醫保政策制定了《關于基本醫療保險定點醫療服務機構醫療服務協議管理措施》及“關于慢性病的有關規定”，嚴格執行，保證各項指標在控制范圍之內。各定點醫院動能嚴格按照《自治區醫療服務價格》的收費標準收費，對住院患者施行一日清單制。各類費用中檢查費用的比例下降，住院費用自費費用呈下降趨勢，醫保患者門診和出院帶藥都能嚴格按照規定執行。目錄內藥品備藥率和使用率均達到標準，各項指標控制在約定范圍內。醫療服務水平逐步提高，轉院率呈下降趨勢。

　　四、加強慢性病審批管理

　　一是嚴格掌握城鎮職工門診慢性病鑒定標準。各定點醫院成立鑒定領導小組，由副主任醫師以上人員參與，確認慢性病病種、審批認定病種時間及各項相關檢查項目，認真做好門診慢性病年審鑒定服務工作;二是對編造病歷、夸大病情，提供假化驗單以及在檢查時作弊等行為一經發現要嚴格進行查處，并取消其慢性病待遇資格;三是慢性病鑒定實行公示制度。對所有慢性病患者鑒定結果實行公示制度，接受群眾監督。

　　五、存在的問題

　　1、定點醫療機構和定點零售藥店成為慢性病定點醫療機構、定點零售藥店后，處方不規范。

　　2、職業藥師數量較少，多數定點藥店只有一名執業藥師，不能保障營業時間在崗，對于患者指導合理購藥、用藥方面做得不夠。

　　今后我們還要進一步加大對定點醫院的監督檢查管理力度，堅決打擊各種違規行為，確保我市基本醫療保險工作健康發展。

社會醫療保險管理處2023年度工作總結 篇3

　　一、醫療保險政策宣傳力度進一步加大

　　為營造全社會關注醫保、參加醫保的良好氛圍，我局充分利用“五一”前夕的勞動保障政策宣傳日、十月份的勞動保障宣傳周，走上街頭，采取咨詢、宣傳單、標語等多種形式，就醫療保險的參保對象、繳費辦法、醫療待遇、困難群體參保的優惠政策等進行了大力宣傳，發放宣傳單20__年7月起全面啟動了我縣行政事業單位的基本醫療保險，全縣行政事業單位人員的醫療待遇有了明顯提高;二是出臺了《_縣城鎮職工住院醫療保險管理辦法》，從根本上解決了困難企業職工、已改制企業職工、失地農民、靈活就業人員等人員的醫療保險問題;三是為徹底解決農村戶籍重點優撫對象的醫療保險問題，在全市創新地出臺了《_縣重點優撫對象醫療保障實施辦法》(試行)，對農村戶籍的重點優撫對象在辦理了新型農村合作醫療保險的基礎上、再辦理住院醫療保險、團體補充醫療保險手續，使他們享受了“三重保險”;城鎮戶籍的重點優撫對象，按基本醫療保險的有關規定辦理，337名重點優撫對象均已辦理了參保手續。

　　二、完善政策、強化管理，不斷提高醫保管理水平

　　我縣基本醫療保險基金總量小，參保人員少，只有在完善制度、強化管理、優化服務上下功夫，才能確保基金的安全運行：一是建立了定點機構信用等級評議制度，出臺了我縣醫療保險定點機構信用等級管理暫行辦法，客觀公正地對定點機構實行信用等級管理，建立了準入退出機制，引導其恪守誠信、規范運作;二是加強了醫療費用的報銷管理，出臺了《關于加強醫保患者門診及出院康復期用藥量管理的若干規定》，同時規范了住院醫療費用報帳的操作流程;三是通過建立“四項制度”，做好“五項服務”等措施，強化了醫療保險服務意識，轉變了機關和定點服務機構工作人員的工作作風，切實提高了醫療保險工作管理水平。

　　“四項制度”是：社會監督員制度，聘請人大、總工會、勞動和社會保障局、離退休干部擔任監督員，進行明察暗訪，主要監督貫徹醫保政策、“兩個定點”機構及經辦機構的服務質量是否違規等;定期通報制度，在醒目地段定期公布各網點主要藥品價格、住院人均費用、藥品費用、自費費用等;定點機構聯系會議制度，召開定點機構座談會，定期通報醫保信息，采取各種方式，加強溝通，保證參保人員的切身利益;審計公開制度，定期請審計、財政部門對前期財務進行審計，發現問題及時糾正，保障醫保基金的正常運行。

　　“五項服務”是：即時服務，公開醫保政策、個人賬戶查詢電話、開通觸摸屏，做到隨時查詢各項數據;上門服務，對有意參保單位、個人和定點醫療機構，將上門做好各項工作;異地服務，通過醫療保險網絡的服務功能，采用靈活的方式，對參保人員實行異地托管等，方便參保人員就近就診;日常查訪服務，不定期進行住院查訪服務，把各種醫保政策向住院患者宣傳，糾正違規行為;監督服務，通過醫保網絡觀察住院患者的用藥情況，實行適時監控，發現問題，及時糾正。

　　三、離休干部、副縣級以上待遇領導干部的醫療待遇得到保障

　　按照建立離休干部醫藥費兩個機制的要求，已把全縣78名離休干部和70多名副縣以上待遇人員的醫藥費實行了單獨統籌、單獨核算、專戶管理、臺帳登記，確保了他們的醫療待遇;同時，積極為離休干部提供優質服務，今年五月上旬，組織全縣的離休干部進行免費身體健康體檢，并建立了《_縣離休干部健康檔案》，及時向他們反饋體檢的結果，受到了離休干部的一致稱贊;

　　四、加強征繳、健全制度，醫保基金收支基本趨于平衡

　　一年來，在基金管理方面，進一步加強了醫保基金的預算、分析、控制和決算工作，建立健全了基金會計統計制度、內部控制制度、報表上報制度和基金預決算制度，同時還建立了審計公開制度，主動邀請財政、審計部門對基金進行審核，確保了基金的合理規范使用;在基金征繳方面，主要是采取電話催繳、下發催繳通知單、上門催繳以及提供靈活多樣的繳費方式，如現金、轉帳、托收、不管是按年繳納、按季繳納還是按月繳納，都能最大程度的滿足要求。通過這一系列的措施，今年1—11月醫療保險基金收入380萬元，當期征繳率達99。5，較上年增加75萬元，增長19;基金支出310萬元，當期統籌基金結余和個人帳戶積累分別為30萬元和40萬元;統籌基金累計結余59萬元，個人帳戶累計結累145萬元。

　　五、強化學習、規范管理，自身建設進一步加強

　　首先是進一步完善了學習制度，每周五定期組織干部職工進行政治理論、勞動保障政策法規和醫療保險業務知識學習，要求做好學習筆記實行不定期檢查，并著重按照勞動保障部門要提高“五種能力”的要求，嚴格管理、規范程序、創新機制，使干部職工的政治思想、業務水平和各項能力得到了加強。

　　二是建立健全了各項工作制度，全面實行目標管理工作責任制，年初結合《20__年全市醫療保險經辦工作目標管理考評辦法》，對各項工作作出了詳細安排，責任到人，任務到人，規范了各項操作流程，并制定了相應的獎懲措施，確保了全年各項目標任務的完成。

　　三是完善了醫保計算機網絡建設，提高了管理科學化、規范化水平。我縣的醫保計算機網絡管理系統已與全縣14家定點機構聯網運行，今年五月一日開始，全縣所有參保人員可憑醫保ic卡在全市范圍內的定點服務機構進行刷卡就診和購藥，簡稱“醫保一卡通”，廣大參保人員都能享受到網絡化管理方便、快捷的服務。

　　四是緊緊圍繞醫療保險工作，加強了信息報道，加大了對外宣傳的力度，1—11月份，在市級以上信息用稿數達15篇，其中：市級9篇、省級3篇、國家級3篇。

　　五是積極參與縣委、縣政府的中心工作，根據安排，今年我局新農村建設的建設點是在金坑鄉元田村上坳口，在人員偏少的情況下，仍然派出一名干部專抓此項工作，除按規定上交了新農村建設的'費用，還從緊張的辦公經費中擠出資金支持建設點的新農村建設，較好的完成了新農村建設的各項工作任務。

　　六、存在問題

　　1、醫療保險政策的宣傳力度不夠大，形式單一不夠新穎，覆蓋面小，基金總量不大，抗風險能力不強。

　　2、離休干部和副縣級以上待遇人員的醫藥費單獨統籌機制雖已建立，但統籌基金的正常超支缺乏有力的保障機制。

　　3、進一步加強對“兩個定點”的監督管理和醫、保、患三者關系的協調，加大定點機構、參保單位的信息交流力度，保證經辦機構、定點機構和參保單位之間的信息及時互通，更好地為參保人員服務，確保他們的醫療待遇。